針刺對喉癌術后放療后吞咽障礙患者生活質量的影響

尤濤,張向遠,邵艷春,呂曉鵬,趙微

(1.吉林市化工醫院,吉林 132021;2.吉化集團公司總醫院,吉林 132021)

吞咽功能障礙是頭頸部惡性腫瘤最常見的并發癥之一。由于腫瘤局部侵犯和治療相關損傷的影響,喉癌術后患者在吞咽過程中喉口關閉不全,無法建立呼吸道與消化道之間的壓力差,容易出現吞咽功能障礙[1]。術后放療可以引起急性放射性口腔黏膜炎、喉咽黏膜炎、食管黏膜炎,損傷吞咽相關結構,導致患者出現結構性、神經性吞咽功能障礙[2]。有30%～50%喉癌術后放療后患者存在不同程度的吞咽功能障礙。

吞咽障礙會引發一系列嚴重的不良反應,是喉癌預后不良的危險因素之一[3]。吞咽障礙導致水和營養物質攝入減少,造成營養元素缺乏和脫水,削弱免疫功能,增加感染和疲乏風險,引起器官功能下降,降低患者的生活質量和治療效果[4]。

目前眾多學者已經認識到喉癌術后放療后吞咽障礙的嚴重危害,積極開展吞咽功能評估和康復治療工作,但針對性的治療手段仍是薄弱環節[5]。針刺治療作為中醫學的瑰寶有千年的歷史,已廣泛應用到卒中后吞咽障礙的康復治療中,是一種操作簡便、安全有效的治療手段[6-7]。本研究在康復治療的基礎上,評估針刺治療對喉癌術后放療后出現吞咽障礙患者的吞咽功能、營養狀態和生活質量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2020 年6 月—2021 年6 月在吉化集團公司總醫院放療科治療的喉癌術后放療后出現吞咽障礙的患者58 例,按照就診先后順序采用隨機數字表法隨機分為試驗組和對照組,每組29 例。兩組性別、年齡、分期、放療劑量比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。分期采用《美國癌癥聯合委員會(American Joint Committee on Cancer, AJCC)癌癥分期手冊》[8]。本研究項目得到吉化集團公司總醫院倫理委員會批準(批準號202006007)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

術后病理證實為鱗癌;經電視熒光透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing examination,VFSE)診斷為吞咽功能障礙;Karnofsky 評分≥70 分;可以清楚理解和回答調查問卷;患者和直系親屬均對本研究知情,并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

合并其他咽喉疾病,不能經口進食者;嚴重心腦血管并發癥者;有心理或精神疾病者;不能耐受針刺及康復治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用針對喉癌的綜合性康復治療,包括吞咽訓練、心理疏導和營養教育。吞咽訓練由言語康復治療師完成,內容包括吞咽結構訓練、舌部運動訓練、空吞咽動作訓練等。心理疏導由具有心理咨詢資質的護士進行,內容包括轉移注意力,適當發泄,增強信心及克服負性情緒等;營養教育由注冊營養師進行,包括根據患者吞咽障礙的類型和程度,幫助患者制定個體化飲食方案,保證攝入的能量-蛋白質充足。每日1次,每次30 min,每周治療7 d,連續治療3個月。

2.2 試驗組

在對照組基礎上采用針刺治療。穴位取舌三針(廉泉及兩側各旁開0.8寸)和合谷,針尖稍斜向上方刺0.8～1.0寸,合谷直刺1寸,治療時以局部酸脹針感為宜,行平補平瀉,得氣后即出針。每日1次,每次30 min,連續治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 患者參與的主觀全面評定(patientgenerated subjective global assessment, PGSGA)[9]

PG-SGA是專門為腫瘤患者設計的、特異性的營養狀況評估方法,包含2個部分。第1部分包括活動及功能、癥狀及體征、飲食攝入、體質量變化,得分之和計為A;第2部分包括體格檢查評分、代謝應激狀態評分、疾病年齡評分,得分分別計為B、C、D。A、B、C、D相加得到總分,0～1分為營養狀態良好,2～8分為中度營養不良,≥9分為重度營養不良。評分越高,營養狀態越差。

3.1.2 生活質量調查表(quality of life questionnaire-core 30, QLQ-C30)[10]

QLQ-C30 是歐洲癌癥研究組織研發的惡性腫瘤患者生活質量評定量表中的核心量表。本量表共包含30 個條目(15 個領域),其中第29、30 分7 個等級,計1～7 分;其他條目分為4 個等級,計1～4 分。30 個條目計分之和得到總分,分值越高,表明身體功能和生活質量越好。

3.1.3 吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing examination, VFSE)

VFSE是目前吞咽功能障礙診斷的“金標準”,并可以應用于治療方法有效性的評估。檢查通過觀察12個指標分別進行計分,每個指標陽性就計1分,分值相加得到總分,0分為功能正常,1～4分為輕度異常,5～8分為中度異常,9～12分為重度異常。計分越高說明吞咽障礙越嚴重,分數降低提示治療有效,降至0分表明完全緩解[11]。

3.1.4 安全性評價

觀察兩組發熱、咳嗽、咳痰、嗆咳等癥狀,及時行胸部CT 檢查,了解肺部感染率;觀察試驗組皮下瘀血、血腫、疼痛、暈厥、心律失常等不良反應的出現情況。

3.2 統計學方法

數據采用SPSS20.0 統計軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評分比較

治療前,兩組VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,試驗組VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評分較治療前改善(P＜0.05);對照組VFSE和QLQ-C30評分均較治療前改善(P＜0.05);試驗組VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評分優于對照組(P＜0.05)。試驗組治療前后VFSE、PG-SGA和QLQ-C30評分差值優于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VFSE、PG-SGA 和QLQ-C30 評分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后VFSE、PG-SGA 和QLQ-C30 評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數 時間 VFSE PG-SGA QLQ-C30試驗組 29治療前 6.01±2.91 4.65±1.54 48.51±6.78治療后 2.07±1.811)2) 2.91±1.631)2) 55.93±7.071)2)治療前后差值 4.02±2.052) 1.92±1.452) 7.47±6.322)對照組 29治療前 6.05±3.22 4.56±1.32 48.32±6.56治療后 3.95±2.311) 3.79±1.52 51.27±6.871)治療前后差值 2.12±2.12 0.69±1.25 3.32±6.73

3.4 安全性評價

兩組患者均未出現肺部感染情況;試驗組未出現皮下瘀血、血腫、暈厥、心律失常等不良反應。

4 討論

由于腫瘤侵犯、手術和輻射損傷的影響,喉癌術后放療后患者出現吞咽功能障礙的情況十分普遍。因飲水和進食困難,吞咽功能障礙患者經常出現脫水和營養不良,甚至因為誤吸,造成吸入性肺炎,危及生命,吞咽障礙嚴重影響患者的治療效果,降低患者的生活質量[12-13]。準確評估,早期診斷,并根據患者具體的吞咽障礙的程度和類型制定個體化的康復治療方案,具有重要的臨床意義[14]。本研究在放療完成時對喉癌術后患者進行VFSE 評估,早期診斷出存在吞咽功能障礙的患者,并及時開始給予針對性的康復治療。

吞咽是一個復雜而連續的反射過程,位于舌、咽部和軟腭等部位的感受器接受水和食物的刺激,這個信號將被傳至脊髓中樞,在多對后組顱神經(面、舌咽、迷走、舌下等)支配下,參與吞咽的相關肌群(咽縮肌、二腹肌等)收縮而完成吞咽過程,因此局部物理刺激對吞咽功能障礙康復治療有重大意義。針對穴位的針刺治療既可以對吞咽相關肌群產生直接的刺激,又能有效激活末梢神經,提高脊髓吞咽中樞的興奮性,促進吞咽反射弧和功能的恢復[15]。針刺治療是一種方便、經濟、安全的治療吞咽障礙的方法,在治療神經源性吞咽困難的有效率為80%～100%[16]。針刺治療和康復訓練具有很強的互補性[17-19]。本研究發現兩種療法均能改善吞咽功能,但針刺聯合吞咽康復訓練比單純吞咽康復訓練更為有效。

飲食攝入不足,特別是能量和蛋白質攝入減少是吞咽障礙患者出現營養不良的主要原因。嗆咳和咽下困難等癥狀使患者對進食產生畏懼心理,導致水和食物的攝入減少,引起能量不足、低蛋白血癥及體質量下降,造成患者營養狀況惡化。營養不良會使患者并發癥增加,住院時間延長,住院費用提高,感染率和死亡率增加,生活質量降低[20]。吞咽訓練聯合營養干預可以更有效改善喉癌術后放療患者的吞咽功能和營養狀態,提高患者的生活質量[21]。腸內營養補充是改善患者營養狀況的重要方法,口服營養補充可以改善食管癌放療患者的營養狀況,降低放療相關毒副反應發生率,進而改善臨床結局[22]。本研究通過評估早期發現吞咽障礙的患者,針刺治療聯合包括營養教育的康復治療較單純的康復治療,更加有效地改善了吞咽功能,提高了經口營養補充治療的療效,明顯改善了患者的營養狀況。

惡性腫瘤患者的生存期不斷延長,生活質量已成為評價腫瘤患者治療效果的重要標準。吞咽障礙會影響頭頸部腫瘤患者的飲食,減少了飲食的種類和數量,造成患者營養不良、體力下降和社會交流的減少,降低患者的生活質量[23-25]。研究發現患者的飲食狀況與生活質量關系密切,飲食攝入充足、營養評分好的患者擁有更佳的生活質量[26]。本研究發現在康復治療的基礎上,針刺治療更好地改善了患者的吞咽功能,提高了患者食物和水的攝入量,改善了營養狀態和生活質量。

綜上,在康復治療的基礎上,針刺治療可更好地改善喉癌術后放療后吞咽障礙患者的吞咽功能和營養狀態,提高患者的生活質量,是安全可靠的方案。