醒腦開竅針法聯合經皮耳迷走神經刺激治療腦出血術后昏迷的臨床觀察

奚陳平,周惠婷,黃墩兵,鄧冰瑩,劉陽

(浙江醫院,杭州 310013)

腦出血多由腦血管病變導致大腦血管破裂、顱內出血,重癥腦出血患者往往神經功能損傷嚴重,預后較差,尤其對重度昏迷患者而言,高病發率和高致殘率往往給家庭乃至社會帶來沉重的經濟負擔[1]。臨床研究證實,早期針刺介入對腦出血急性期患者的神經功能改善療效確切[2],而且近期臨床研究報道顯示醒腦開竅針法聯合電刺激對于昏迷患者的促醒作用療效確切[3]。鑒于此,本研究在常規臨床治療及康復護理的基礎上,旨在探討醒腦開竅針法聯合經皮耳迷走神經刺激對腦出血術后昏迷患者的促醒作用,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2022 年3 月在浙江醫院收治的高血壓腦出血術后昏迷患者60 例,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組30 例。兩組患者性別、年齡和昏迷持續時間比較,差異無統計學意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

符合《各類腦血管疾病診斷要點》[4]中關于高血壓性腦出血的診斷依據,患者表現出相應的臨床癥狀,且MRI 或CT 等影像學檢查明確出血部位和出血量。

1.3 納入標準

符合診斷標準;年齡40～70 歲;患者已完成手術治療,術后情況穩定,術后3～7 d 仍處于昏迷狀態;格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)≤8 分;家屬對本研究內容知情,并同意簽署知情同意書。

1.4 排除標準

其他原因或疾病引起的昏迷者;肝、腎、心等器官存在嚴重功能障礙者;既往存在出血傾向等凝血功能障礙;針刺或者電刺激局部存在皮膚感染或皮膚破損者;既往存在精神異常或智力障礙者。

2 治療方法

兩組患者均給予常規臨床治療及康復護理,對照組在此基礎上予以醒腦開竅針法治療,觀察組在此基礎上予以醒腦開竅針法聯合經皮耳迷走神經刺激治療。

2.1 對照組

2.1.1 常規臨床治療及康復護理

給予常規臨床治療及康復護理,參照《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[5]中的常規臨床治療,包括控制血壓、控制腦水腫、降低顱內壓、抗癲癇治療、營養腦神經、抗炎、抗自由基、營養支持等;康復護理包括褥瘡護理、神經源性膀胱管理和良肢位擺放等。

2.1.2 醒腦開竅針法

穴位取內關、三陰交、水溝、尺澤、合谷、委中和太沖,以上穴位除水溝以外,其余穴位均雙側取穴。患者取仰臥位,穴位皮膚常規消毒后,選用一次性無菌針灸針,水溝向鼻中隔方向斜刺入0.3～0.5 寸,尺澤、委中、內關和三陰交直接刺入0.8～1.0 寸,太沖和合谷直接刺入0.5～1.0 寸,實施提插捻轉瀉法,采用重雀啄瀉法,以患者眼球濕潤、痛苦面容、肢體躁動等為最佳刺激效果。施行手法 1 min,手法結束后留針30 min。每周治療5 d,休息2 d,2 周為1 個療程,持續治療2 個療程。

2.2 觀察組

在對照組基礎上予以經皮耳迷走神經刺激治療[6]。使用蘇州醫療用品廠有限公司生產的華佗牌耳迷走神經刺激儀刺激耳迷走神經支,刺激部位為耳甲艇區(從外耳道后外下方進入耳廓之處),刺激強度均為1 mA,頻率為20～30 Hz,脈沖持續時間≤1 ms,每次30 min。每日1 次,每周治療5 d,2 周為1 個療程,持續治療2 個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 蘇醒情況

記錄患者蘇醒時間及蘇醒率。

3.1.2 修訂版昏迷恢復量表(coma recovery scalerevised, CRS-R)[7]

該量表包括聽覺、視覺、運動、言語、交流和喚醒程度6個項目,總分為23分,分值越高表示患者意識障礙程度越輕,意識狀態越好。

3.1.3 格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[8]

該量表評價項分別為睜眼反應、語言反應、肢體運動,分數高則代表患者清醒程度越高。

3.1.4 美國國立衛生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)[9]

該量表包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動等11 個條目,總分45 分,分值越高表明患者神經功能缺損程度越嚴重。

3.2 統計學方法

所得數據采用IBM SPSS 22.0 統計軟件分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;非正態分布的計量資料用中位數(下四分位數,上四分位數)表示,比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療后蘇醒情況比較

治療后,觀察組蘇醒時間低于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05);兩組蘇醒率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療后蘇醒情況比較

3.3.2 兩組治療前后CRS-R、GCS 和NIHSS 評分比較

治療前,兩組CRS-R、GCS 和NIHSS 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組CRS-R 和GCS評分均較治療前明顯升高,NIHSS 評分均較治療前明顯降低;且觀察組CRS-R 和GCS 評分均高于對照組,NIHSS 評分低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后CRS-R、GCS 和NIHSS 評分比較(±s) 單位:分

表3 兩組治療前后CRS-R、GCS 和NIHSS 評分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

項目 組別 例數 治療前 治療后CRS-R 評分 對照組 30 3.30±1.09 5.87±1.331)觀察組 30 3.20±1.13 7.17±1.321)2)GCS 評分 對照組 30 5.17±1.23 8.23±1.141)觀察組 30 5.27±1.76 9.67±1.901)2)NIHSS 評分 對照組 30 20.63±3.02 15.73±2.301)觀察組 30 20.13±3.58 10.83±2.131)2)

4 討論

昏迷作為高血壓性腦出血的常見并發癥,嚴重阻礙患者恢復,并對患者家屬造成巨大的心理壓力和經濟負擔,且昏迷時間越久,患者神經功能缺損程度越嚴重,預后越不理想[10]。因此,及時采取積極有效的干預措施,促使患者早期蘇醒,對促進患者神經功能的恢復及提高其預后水平均具有重要意義[11]。

既往研究[12-13]表明,針刺能提高腦組織血流量,改善腦組織氧代謝功能,從而降低自由基和炎性因子對腦組織的影響,增強大腦皮層神經細胞的興奮性,促使可逆性神經細胞的再生和恢復,從而促進已受抑制神經細胞的覺醒,目前已成為昏迷患者促醒的主要干預手段之一。中醫學認為昏迷主要是竅閉神匿造成,屬中醫學“昏憒”“神昏”等范疇,其病機主要為腦絡損害,瘀血阻塞腦竅,致腦髓失去滋養,竅閉神匿,神不導氣,元神無所附,“神明”失其作用而不省人事。醒腦開竅針法由石學敏院士基于腦為元神之府等理論,對肝風、瘀血和神不導氣為主要病機的中風病所提出的針刺方法[14]。本研究結果顯示,對照組治療后CRS-R、GCS 和NIHSS 評分均較治療前改善,說明在常規臨床治療及康復護理基礎上增加醒腦開竅針法治療,可以改善高血壓性腦出血急性期患者的意識水平,同時也可以改善患者的神經功能,提示醒腦開竅針法對于腦損傷后昏迷患者促醒的臨床療效確切,是昏迷患者康復干預手段中的重要一環,與既往研究結果一致[15]。

經皮耳穴迷走神經刺激是一種以中醫學耳穴理論和中樞神經系統“自下而上”調節機制為指導的外耳耳穴刺激方法[16]。《靈樞·口問》述有“耳者,宗脈之所聚也”,認為耳匯集全身各大脈絡,與全身臟腑存在緊密聯系。神經解剖學研究顯示,耳甲是體表唯一有迷走神經分布的區域,神經示蹤技術也觀察到迷走神經耳支與迷走神經感覺核-孤束核存在纖維投射,電刺激耳甲區可在腦干等中樞結構中觀察到迷走神經通路相關的活動性變化[16]。前期中醫科學院團隊的研究也發現,腦損傷后意識障礙患者經過taVNS 干預后患者昏迷狀態明顯改善,進一步的fMRI 研究顯示taVNS 可以激活扣帶回、丘腦等意識和覺醒相關腦區以及大腦默認網絡系統[17]。本次研究在常規臨床治療及康復護理的基礎上,將醒腦開竅針法與經皮耳迷走神經刺激聯合使用,探討其對腦出血術后昏迷患者的促醒效應,旨在充分發揮醒腦開竅針法對中樞神經系統的強刺激而產生促醒作用,同時發揮經皮耳穴迷走神經刺激簡單易行、療效明確等特點。研究結果顯示,治療后觀察組CRS-R、GCS 和NIHSS 評分均優于對照組,提示在常規臨床治療及康復護理的基礎上,醒腦開竅針法聯合經皮耳迷走神經刺激療法治療腦出血術后昏迷患者的臨床療效均優于醒腦開竅針法治療。

綜上所述,在常規臨床治療及康復護理的基礎上,對腦出血術后昏迷患者實施醒腦開竅針法聯合經皮耳迷走神經刺激療法,有助于提高蘇醒率,縮短患者昏迷時間,同時對改善患者神經功能具有重要意義,該方案有望成為昏迷患者臨床促醒方案中重要組成部分。