溫針灸治療缺血性卒中后偏身感覺(jué)障礙的療效觀察

劉倩,郭曉媛,周煒,宋玨嫻,曹麗娟

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 100035;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院通州院區(qū),北京 101100;3.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京 100053)

卒中為腦血管疾病的常見(jiàn)類型,包括缺血性卒中和出血性卒中,多數(shù)由于腦血管狹窄、閉塞或破裂導(dǎo)致腦組織缺血缺氧,造成腦組織損傷,進(jìn)而出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺損的癥狀和體征[1]。肢體感覺(jué)障礙是卒中后常見(jiàn)的癥狀之一,目前沒(méi)有理想的治療方法,是治療的難點(diǎn)。報(bào)道[2]顯示,卒中約有65%的患者伴隨不同類型及程度的感覺(jué)障礙,其中偏身感覺(jué)障礙患者達(dá)到50%,主要表現(xiàn)為感覺(jué)功能減退及缺失、感覺(jué)異常、感覺(jué)過(guò)敏及疼痛等。目前,針對(duì)卒中后偏身感覺(jué)障礙研究比較少,而基于王居易經(jīng)絡(luò)診察法溫針灸治療卒中后偏身感覺(jué)障礙的研究尚未見(jiàn)。本研究在常規(guī)取穴針刺治療的基礎(chǔ)上,應(yīng)用王居易經(jīng)絡(luò)診察法,進(jìn)行辨經(jīng)、選經(jīng)以指導(dǎo)溫針灸取穴,選取治療經(jīng)脈的手足同名經(jīng)之原穴及合穴進(jìn)行溫針灸治療,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

篩選2019 年3 月—2021 年3 月在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院住院的80 例缺血性卒中偏身感覺(jué)障礙的患者,采用查隨機(jī)數(shù)字表法分組,分為對(duì)照組和治療組,每組40 例。對(duì)照組中男20 例,女20 例;發(fā)病年齡42～75 歲,平均(64±8)歲;平均病程(15.38±7.80)d。治療組中男22 例,女18 例;發(fā)病年齡41～75 歲,平均(65±8)歲;平均病程(15.10±8.10)d。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南·中醫(yī)病證部分》[3]中中風(fēng)病的標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)為神志昏蒙,半身不遂,言語(yǔ)謇澀,偏身麻木;西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[4]中卒中的標(biāo)準(zhǔn),為急性起病,伴有神經(jīng)功能缺損癥狀,癥狀持續(xù)24 h 以上,有影像學(xué)支持。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)影像學(xué)確診;年齡30～75 歲;伴有偏身肢體感覺(jué)障礙(既往病史無(wú)相關(guān)癥狀),感覺(jué)功能評(píng)分≤35 分,患側(cè)肢體肌力≥3 級(jí);病程為半年以內(nèi);神志清醒,配合檢查,可正常表達(dá),且知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

周圍神經(jīng)病、嚴(yán)重糖尿病等可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能障礙者;有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病,重要臟器功能衰竭者;有腫瘤病史及精神異常者;因認(rèn)知功能下降、言語(yǔ)表達(dá)障礙不能配合者。

1.5 中止和脫落標(biāo)準(zhǔn)

研究期間出現(xiàn)不良事件,不能繼續(xù)該項(xiàng)研究者;研究期間出現(xiàn)重要臟器功能衰竭、腦血管病加重等危及生命,需要緊急治療者;研究期間因傳染病、死亡等必須終止研究者;拒絕進(jìn)一步觀察治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

按照《針灸學(xué)》[5]中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)取穴,“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”,取穴以患側(cè)手足陽(yáng)明經(jīng)為主,上肢穴位取肩髃、肩貞、肩井、臂臑、曲池、手三里、外關(guān)和合谷,下肢穴位取髀關(guān)、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、懸鐘和太沖,采用75%乙醇常規(guī)消毒,用0.25 mm×40 mm 一次性針灸針針刺后行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針,每次留針30 min,每周治療5 次,共治療3 周。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用王居易經(jīng)絡(luò)診察法[6],將異常經(jīng)脈與主癥及其證候結(jié)構(gòu)相對(duì)接,以確定治療經(jīng)脈,選取患側(cè)肢體治療經(jīng)脈的手足同名經(jīng)之原穴和合穴進(jìn)行溫針灸治療。如治療經(jīng)脈是太陽(yáng)經(jīng),取腕骨、京骨、小海和委中;如治療經(jīng)脈是陽(yáng)明經(jīng),取合谷、沖陽(yáng)、曲池和足三里;如治療經(jīng)脈是少陽(yáng)經(jīng),取陽(yáng)池、丘墟、天井和陽(yáng)陵泉;如治療經(jīng)脈是太陰經(jīng),取太淵、太白、尺澤和陰陵泉;如治療經(jīng)脈是厥陰經(jīng),取大陵、太沖、曲澤和曲泉;如治療經(jīng)脈是少陰經(jīng),取神門(mén)、太溪、少海和陰谷。所選穴位用75%乙醇消毒,用0.25 mm×40 mm 一次性針灸針刺后行平補(bǔ)平瀉手法,得氣后留針,將直徑12 mm、長(zhǎng)15 mm 艾炷套于針柄上,點(diǎn)燃艾炷下端使其燃燒,燃盡后換另一炷,留針期間共灸3 壯,每次留針30 min,每周治療5 次,共治療3 周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 感覺(jué)功能評(píng)分[7]

采用改進(jìn)Fugl-Meyer及Lindmark法評(píng)價(jià)感覺(jué)功能。此評(píng)定法包含7個(gè)感覺(jué)項(xiàng)目,可以分為淺感覺(jué)、本體覺(jué)及皮層覺(jué),最低0分,最高42分,總分值高低與感覺(jué)功能恢復(fù)成正比。

3.1.2 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[8]

用MBI評(píng)價(jià)日常生活能力,評(píng)價(jià)內(nèi)容包括吃飯、穿衣、用廁、二便、活動(dòng)等10項(xiàng)內(nèi)容,總分0～100分,分值越高,生活自理能力越強(qiáng)。

3.1.3 美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale, NIHSS)評(píng)分[9]

評(píng)價(jià)神經(jīng)功能損傷程度,通過(guò)對(duì)患者意識(shí)水平、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言等11個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià),總分最低0分,總分最高42分,總分越高,提示神經(jīng)功能損傷程度越嚴(yán)重。

3.1.4 中醫(yī)證候積分

評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、感覺(jué)減退等方面,按照癥狀嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度,評(píng)分分別為0分、2分、4分、6分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[10]

按照卒中患者臨床感覺(jué)障礙評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)感覺(jué)功能改善情況。

痊愈:患者治療后的總積分比治療前升高≥25分,并且治療后總積分≥40分;若是單項(xiàng)感覺(jué)障礙,其積分需達(dá)到最高積分的90%及以上。自訴無(wú)明顯感覺(jué)障礙,癥狀基本消失,和發(fā)病前基本一樣。

顯效:與治療前比較,治療后的總積分提高≥15分,但總積分＜40分;若是單項(xiàng)感覺(jué)障礙,其積分需達(dá)到最高積分70%及以上。感覺(jué)障礙的癥狀和治療前比較有明顯改善。

有效:與治療前比較,治療后的總積分提高≥5分;若是單項(xiàng)感覺(jué)障礙,其積分需達(dá)到最高積分50%及以上。感覺(jué)障礙的癥狀和治療前比較有所緩解。

無(wú)效:與治療前比較,治療后的總積分提高＜5分;若是單項(xiàng)感覺(jué)障礙,其積分不夠最高積分的50%。自述感覺(jué)障礙癥狀對(duì)比治療前沒(méi)有明顯變化。

痊愈、顯效及有效例數(shù)占總例數(shù)的百分比即為總有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,符合方差齊性,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);如方差不齊,比較采用t'檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后感覺(jué)功能評(píng)分、MBI評(píng)分和NIHSS評(píng)分比較

兩組治療前感覺(jué)功能評(píng)分、MBI及NIHSS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后感覺(jué)功能評(píng)分和MBI評(píng)分均提高,治療組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后NIHSS評(píng)分均下降,治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后感覺(jué)功能評(píng)分、MBI評(píng)分和NIHSS評(píng)分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 感覺(jué)功能評(píng)分 MBI評(píng)分 NIHSS評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 27.42±5.58 29.72±6.111) 47.13±18.10 64.63±15.501) 8.98±1.80 6.80±1.601)治療組 40 24.85±6.42 33.47±7.601)2) 47.53±18.00 76.13±16.001)2) 9.50±2.50 4.75±1.901)2)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后中醫(yī)證候積分均下降,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 單位:分

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 半身不遂 感覺(jué)減退治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 3.15±1.01 2.30±1.151) 3.25±1.17 2.45±1.311)治療組 40 3.45±0.90 1.75±1.031)2) 3.45±1.35 1.85±1.051)2)組別 例數(shù) 言語(yǔ)謇澀 口舌歪斜治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 1.30±0.96 1.05±1.011) 3.90±1.42 2.95±1.431)治療組 40 1.25±0.98 0.60±0.921)2) 3.85±1.45 2.30±1.241)2)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療組總有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 單位:例

4 討論

近些年,卒中的發(fā)病率日益升高,且發(fā)病年齡逐漸年輕化,其致殘率及死亡率較高,給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。其發(fā)病機(jī)制主要包括腦血管狹窄或閉塞、腦動(dòng)脈炎、腦血管畸形、腦血管破裂、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)異常等,導(dǎo)致腦組織局部功能受損,出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征[11-13]。感覺(jué)是運(yùn)動(dòng)的前提,感覺(jué)功能的恢復(fù),能夠改善軀體的協(xié)調(diào)性及平衡性,并且促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),提高整體療效,改善患者預(yù)后[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,卒中后偏身感覺(jué)障礙,歸屬于“麻木”“不仁”等范疇,氣血逆亂,臟腑失調(diào),加之風(fēng)寒痰瘀虛為其主要病機(jī)[15],因此治療以平衡臟腑、行氣活血、散寒祛瘀為主。針刺療法在改善卒中患者臨床癥狀方面療效顯著,通過(guò)其行氣活血、散寒通絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑的功效,達(dá)到改善人體機(jī)能的作用[16-18]。但單獨(dú)使用傳統(tǒng)針刺治療,方法單一、起效慢、療程長(zhǎng),常常給患者帶來(lái)焦慮、緊張等不良情緒。溫針灸是針刺與艾灸聯(lián)合的一種治療方法,具有針刺與艾灸的雙重作用,有調(diào)和陰陽(yáng)、溫陽(yáng)散寒、舒筋通絡(luò)、扶正祛邪的作用,可促進(jìn)新陳代謝,改善血液循環(huán),促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[19-22]。既往溫針灸的穴位選取以手足陽(yáng)明經(jīng)為主,本文通過(guò)王居易經(jīng)絡(luò)診察法指導(dǎo)溫針灸取穴。王居易經(jīng)絡(luò)診察法源于首都國(guó)醫(yī)名師、著名經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)專家王居易,王老建立了“經(jīng)絡(luò)醫(yī)學(xué)體系”,在經(jīng)絡(luò)診察過(guò)程中會(huì)發(fā)現(xiàn)很多經(jīng)脈存在異常反應(yīng),但并不是所有異常經(jīng)絡(luò)都與主癥有關(guān),需要通過(guò)辨經(jīng)、選經(jīng),即將異常經(jīng)脈與主癥及其證候結(jié)構(gòu)相對(duì)接,以確定病變經(jīng)脈,選擇病變經(jīng)脈作為治療經(jīng)脈[23],取治療經(jīng)脈的手足同名經(jīng)之原穴和合穴進(jìn)行溫針灸治療。

從現(xiàn)代藥理學(xué)分析原因?yàn)榘娜紵梢援a(chǎn)生近紅外線效應(yīng)的物理因子,能刺激穴位,調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液系統(tǒng)為細(xì)胞組織提供能量,有效改善血液循環(huán),提高神經(jīng)元的代謝能力,減少腦細(xì)胞損傷面積,保護(hù)大腦皮層神經(jīng)形態(tài)結(jié)構(gòu),起到保護(hù)腦組織的作用,降低神經(jīng)功能缺損[24-27]。腦血管病發(fā)生后激發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)能夠加重腦損傷,進(jìn)而加重半身不遂、感覺(jué)障礙等臨床癥狀。溫針灸能夠抑制炎性細(xì)胞因子合成,改善局部血液、淋巴循環(huán),促進(jìn)炎性因子吸收;同時(shí)通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì),降低周圍神經(jīng)的興奮性,改善及保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能,促進(jìn)神經(jīng)損傷的修復(fù),從而改善卒中患者半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、感覺(jué)減退癥狀。廖慶紅等[28]研究發(fā)現(xiàn),溫針灸可以降低血清細(xì)胞間黏附分子-1水平,提高胰島素樣生長(zhǎng)因子-1水平,從而有效改善腦血流灌注,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。孫志堂等[29]研究證實(shí),溫針灸有助于修復(fù)損傷的腦細(xì)胞及其通路,同時(shí)能夠激活休眠腦細(xì)胞及其受損通路代償?shù)哪X組織,促進(jìn)大腦功能恢復(fù),有效緩解半身不遂、感覺(jué)減退、言語(yǔ)謇澀等癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組NIHSS評(píng)分及中醫(yī)證候積分低于治療前,且治療組低于對(duì)照組,提示在常規(guī)取穴針刺治療的基礎(chǔ)上,基于王居易經(jīng)絡(luò)診察法溫針灸可以降低神經(jīng)功能缺損,并改善半身不遂、感覺(jué)減退、口舌歪斜等癥狀。

《靈樞·九針十二原》:“五臟有疾,當(dāng)取之十二原。”原穴是臟腑原氣留止的部位,“十二原各有所出,明知其原,睹其應(yīng)而知五臟之害矣”[30]。十二原穴中,有8個(gè)原穴在腕踝關(guān)節(jié)動(dòng)脈分支處,分布在人體動(dòng)脈體表淺在而有動(dòng)脈分支處,靠近動(dòng)脈,該部位的暢通與否對(duì)相關(guān)經(jīng)脈的氣血運(yùn)行起決定作用。研究[31]表明,刺激原穴可緩解動(dòng)脈的壓力,調(diào)節(jié)血流速度,改善四肢遠(yuǎn)端血液循環(huán),且刺激原穴相關(guān)部位可以影響感覺(jué)障礙的中樞傳導(dǎo)通路。合穴始見(jiàn)于《靈樞·四時(shí)氣》,有“邪在腑取之合”之說(shuō)。合穴是各條經(jīng)脈氣血流匯的地方,針刺合穴,調(diào)節(jié)氣血。原合配穴,原穴可以從三焦經(jīng)調(diào)動(dòng)原氣,以增強(qiáng)本經(jīng)的行陽(yáng)能力;而合穴可以調(diào)暢經(jīng)氣運(yùn)行,使原穴中的原氣充分運(yùn)行起來(lái)。《素問(wèn)·五藏生成》:“諸筋者,皆屬于節(jié)。”節(jié)為關(guān)節(jié)活動(dòng)之處,人體的正常運(yùn)動(dòng)有賴經(jīng)筋、關(guān)節(jié)的完整性及正常的功能作用。原穴與合穴所分布位置,大多位于肘膝及腕踝關(guān)節(jié)附近,這與經(jīng)筋的分布節(jié)點(diǎn)相一致,該部位運(yùn)動(dòng)多、靈活度大、感覺(jué)靈敏,在大腦皮層投射范圍廣,相應(yīng)大腦皮層感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元數(shù)量多。因此,刺激原穴和合穴可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腦皮質(zhì)功能及感覺(jué)傳導(dǎo)通路,促進(jìn)感覺(jué)障礙的恢復(fù),而感覺(jué)障礙的恢復(fù)可以進(jìn)一步改善其運(yùn)動(dòng)功能,最終提高患者日常生活能力。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后感覺(jué)功能評(píng)分、MBI評(píng)分均提高,且治療組優(yōu)于對(duì)照組;治療組的總有效率優(yōu)于對(duì)照組,提示在常規(guī)取穴針刺治療的基礎(chǔ)上,基于王居易經(jīng)絡(luò)診察法溫針灸治療可以改善患者感覺(jué)障礙的癥狀,提高感覺(jué)功能評(píng)分,從而提高患者生活自理能力,總體療效顯著。

綜上所述,在常規(guī)取穴針刺治療的基礎(chǔ)上,基于王居易經(jīng)絡(luò)診察法溫針灸治療卒中后偏身感覺(jué)障礙,體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)辨證的特色、疾病的個(gè)體化、穴位的特異性及中醫(yī)的整體觀,能夠更好地提高臨床療效。