中醫治療中的共享決策機制探討

仲鳳行,張新慶,張啟明*

(1 中國中醫科學院醫學實驗中心,北京 100005;2 北京協和醫學院人文和社會科學學院,北京 100730)

中醫以調整健康狀態為中心,以祛邪扶正為主要方法,根據望、聞、問、切四診采集的綜合信息,運用辨證論治為主要手段對患者進行治療。中醫治療模式可分為中藥治療、中西醫結合治療[1]、外治治療(針刺、拔罐、按摩)、“中醫心理相結合”[2]等。不同中醫治療模式各有特色,在療效相近的情況下可以彼此替代,在療效、潛在毒性風險、給藥模式和患者支出方面各有不同[3]。

但是,在傳統醫生主導下的醫療模式中,患者較難參與到方案的選擇之中,其個人偏好、價值觀、經濟承受能力等方面的訴求未能很好地反映在醫生的臨床決策之中。那么,在中醫治療實踐中該不該引入“醫患共享決策(shared decision-making)”的理念與實踐呢?對此,中醫界在中西醫結合(抗腫瘤[4]、防治冠心病穩定型心絞痛、康復等)、慢病管理(高血壓[5])等領域有過研究和探討,本文將基于中醫“整體觀念”和各類治療模式的特征探討共享決策的內涵、影響因素和提升途徑。

1 中醫決策模式辨析

1.1 臨床決策的類型

臨床決策方式有九種,中醫治療實踐中均有應用。臨床決策可分為三大類:醫生主導型、醫患平等型、患者主導型,每一類又可以細分為三種亞型。醫生主導型分為:①醫生獨立作出決定,而患者不參與;②醫生主導,患者認可;③醫生主導,患者同意。醫患平等型分為:①醫生主導,參考患者意見和觀點;②共享信息,平等參與;③患者主導,參考醫生意見和觀點。患者主導型分為:①患者主導,醫生同意;②患者主導,醫生認可;③患者獨立作出決定,而醫生未參與[6]。這九種類型的臨床決策方式在中醫實踐中是否也有體現呢?在古今案例中有許多記載,按照九種類型匹配分析見表1。

表1 九種臨床決策模式的要義及適用范圍比較

上述九種臨床決策類型在中醫實踐中均存在。差別在于:有些決策類型較為常見,而有些不常見;有些合理,有些則不盡合理。不同的患病狀態下采取的決策方式也會不同。

1.2 不同決策類型的中醫應用情境

在傳統中醫治療情境中,臨床決策通常是醫生主導型。依照“大醫精誠”的價值引領,醫生要有“醫者父母心”。與之對應的是,要求患者對醫生要有充分的信任,即醫生如父母一般全權決定患者所有的治療方案。這種“家長式”臨床決策廣泛存在的原因表現在以下四個方面:第一,醫患之間存在的信息差異,短期內無法彌補;第二,中醫陰陽五行理論和五運六氣理論,以及中醫對各類治療手段的獨特理解,均在很大程度上難以用通俗的語言來描述清楚;第三,有時,醫生會保守治療秘密,不與患者分享家族傳承的秘方、獨特流派的特殊手法、特種中藥的炮制方法等方面的信息;第四,由于臨床操作時間的緊迫性,醫生無法逐一解釋臨床操作的具體原理,例如危急情況采取的急救措施。當然,在中醫古代醫案中,醫患平等型比較典型的情境也有,但多發生在有一定醫療知識經驗的患者群體之中。

在中醫的傳統實踐中,“醫者仁心”是對傳統醫者的基本要求,中醫的“整體觀”要求醫生不只關注患者的生理健康,同時還關注心理等其他層面。因而不少醫生能夠在臨床決策中站在患者角度為患者設身處地地著想[7],不僅考慮患者的身體疾病治愈,還考慮患者的感受和經濟承受能力等多重需求,醫生在這樣的文化背景下產生了積極傾聽患者訴求的愿望。與此同時,有的患者本身具備充足的醫學常識或“久病成醫”,促進了醫患的信息共享,使患者在醫患溝通中更有話語權,最終作出包括檢查(如診脈時回避見面)、治療(如隔衣下針)、護理(選擇家人護理)等方面的決策。

在現代,慢病患者有了充足的時間和精力了解不同中醫治療模式之間的優劣和邏輯[8],在傳統認知和現代研究中也發現,中藥和多種外治療法的排列組合均可起效[9],中醫適合運用共享決策模式的情境變多。

患者主導型在中醫領域中也常出現。通過閱讀醫案可知[10],在古代,在患者身份地位較高、有多種治療方案或多名醫生意見相左時,患者常處于臨床決策的主導地位。此時服務與被服務的角色則更加明顯,開展何種、如何開展醫療服務則更多遵從患者意愿。在患者無法承受檢查治療的疼痛、無法承受經濟負擔或療效不佳危及生命時,患者傾向于放棄,此時也不需要醫生參與,臨床決策屬于患者主導型。

除上述情況外,患者主導型還發生在治療方案相對簡單,患者具有足夠醫學知識、經驗以及意愿時,患者對就醫有強烈的抵觸情緒、患者藏有適合病情的貴細中藥材或家屬具備一定的針灸、外治處理能力時也會發生,但要注意謹慎決策以防延誤病情。在現代,中醫的中西醫結合模式在此情況要慎用,要防止中西藥聯用出現的不良反應,如果疾病情況復雜要盡可能增加醫生在決策時的話語權。

上述三類中,患者主導型需要患者承擔更多的心理負擔和臨床風險,對患者心理素質和理解能力有較高的要求,而醫生主導型則常有忽略患者需求,將醫生偏好強加于患者決策的風險;醫患平等型的共享決策則代表了醫患結成了共同抗擊疾病的平等同盟關系,充分尊重了患者權益,兼顧了醫生專業建議的價值,受到現代研究者推崇。

2 中醫治療中共享決策的要義、步驟

2.1 “共享決策”的要義

加拿大學者Charles等較早提出了“shared decision-making”的概念、決策方法和步驟[11]。在中醫治療實踐中的“共享決策”包含了三個方面的含義:第一,針對備選的治療方案,來自醫患雙方的信息要順暢流動、分享。醫生要充分告知備選方案的利弊,而患者要及時向醫生傳遞看法和疑慮,包括價值觀、選擇偏好等,醫患平等分享信息,開誠布公地交換信息。中醫醫生要告知臨床操作的內容,如針刀操作的風險和流程細節,還要分享操作選擇的原因和理論基礎。而患者則要破除診查時隱瞞癥狀考驗醫生的習慣(在中醫情境中,患者常隱瞞癥狀,經醫生檢查推測驗證后,則認為“醫術高明”),將醫生不了解的癥狀、家族史、價值觀、選擇偏好等詳細告知醫生。第二,醫生要在評估患者參與決策意愿和能力基礎上,恰如其分地鼓勵、支持患者平等參與到治療方案的討論和選擇之中[12]。第三,在中醫整體觀念的指導下,決策的內容不應只包括臨床階段,還有飲食、運動、情志、起居和生理、心理、社會、自然諸方面[13]。上述方面背后的邏輯、理念如治療思路、生活方式、健康管理和心理等方面的細節也是需要討論決策的細節。

因此,中醫共享決策的內容應包括“醫患溝通方式、誰作決策、信息分享的程度(如病史、治療史、生活習慣,及時分享病情進展等)、醫生可自主決策的范圍、醫療費用和藥物選擇偏好(如是否使用精品中藥)、治療方式和時間、對待其他醫生/醫學的態度、生活調整、隱私和安全保護、療效評估和意見反饋方法、用藥和醫療器械標準、糾紛解決方案以及心理和關系調整方案”等內容。

2.2 中醫共享決策的步驟

將“共享決策”融入中醫治療過程,按照“診斷治療”的過程可分為四個步驟:第一步,在診斷前,由導醫人員通過溝通或問卷的形式明確患者對共享決策內容的基本要求,并將醫生的傾向和要求向患者說明,在治療活動發生前就進行彼此匹配;在進入對應的科室前引導患者觀看科普材料,彌補知識上的缺陷和誤解。第二步,醫患見面后,在“診查”的步驟當中,傳統的檢查包括面診、手診、詢問或問卷、脈診等方式,運用“望聞問切”的手段進行信息的采集,在此階段醫生可將癥狀的性質和嚴重程度及時地給患者以回應,也可提前印制疾病信息的宣傳資料,供患者參閱。第三步,醫生基于前面收集的信息,運用中醫理論的分析,對病位、病因、病性、病勢的判斷,得出屬于何種“證”的診斷結論,由于中醫證的分類方法繁多,可以根據方劑命名、病因命名,也可以根據病性、病位命名,若想完成醫患信息“順暢流動、充分分享”,則需要醫生詳細描述診斷的依據和理論,與此同時,患者也應在治療前做好基本知識儲備,對自身的體質、病史等信息進行提前整理,以便提高醫患溝通效率。第四步,在選擇具體治療手段時,有相當比例的中醫師會采用數種技術聯用的方式以提升療效,而患者也根據不同療法的費用、療效、疼痛程度對運用何種技術(藥物內服、外敷、推拿、針刺、艾灸、拔罐等) 發表意見或看法。在制定治療方案時,有時會根據病情采用“汗吐下”的方法,即通過發汗、嘔吐、腹瀉方式調理身體,醫生會對患者詳細解釋服藥后的可能反應,以便獲得患者更好地配合。

上述步驟中,中醫醫生要自發地進行“共享決策”的實踐,加強醫患交流,提高患者參與決策的認知、愿望和能力。然而,在現代的中醫治療中,針對“充分告知備選治療方案、各自利弊”這一點存在諸多困難:若想運用現代知識充分告知治療方案的利弊,一方面需要醫生具備多學科交叉融合的背景知識,另一方面需要將多種治療方案作橫向對比,這些都需要大量的工作,因此,就需要充分探討中醫“共享決策”的依據。

3 中醫實施“共享決策”的依據及影響因素

3.1 實施“共享決策”的依據

贊同“共享決策”的理由主要有:第一,患者作為臨床決策的當事人應具備知情選擇權,而醫生作為治療方案的制定者和執行者有義務向患者告知實際情況,提供備選治療方案;患者可以表達自己的意愿、價值觀,并實質性參與到治療方案的制定中,以便自身意志被透徹地理解和執行。第二,患者可在參與治療決策中充分了解病情,自覺遵從醫囑,增進醫患互信;患者與醫生共同分擔責任,能夠減少醫療糾紛,也能減輕醫生的心理和決策壓力。第三,推行共享決策,更能發揮中醫的慢病管理和養生康復優勢,也能發揮中醫在降低副作用和減少嘔吐癥狀等方面的優勢[14]。中醫在處理慢病管理中長時間、低風險的臨床癥狀時,不但強調生活習慣和飲食作息習慣(“寢興不適,飲食無度”)的調整,還強調不良的心理狀態(“怨天尤人,廣生懊惱,憂思想慕,處事乖戾”)的調整,共享決策使患者充分地參與,還使得患者從被動選擇轉變為主動選擇,促進了醫患配合,提高了患者的執行調整意愿。第四,對中醫而言,推行共享決策更能促進醫患的“同心合力”[15],醫患互相協作、互相信任,能為患者帶來更好的醫療效果、更佳的就醫體驗,和諧的醫患關系能為醫生帶來更高的職業滿足感。

3.2 影響中醫“共享決策”的現實因素

3.2.1 “共享決策”的執行難度高

“共享決策”的順利實施,需要醫患雙方都滿足一定的客觀條件。第一,對中醫而言,目前的診療模式限制了“共享決策”的執行空間。現代中醫醫藥分開的分工以及針藥的分科削弱了中醫醫生臨方炮制、選擇同類藥材或替代療法的權限,由于中醫內科、中藥和針灸被分成三科,中醫醫生失去了指導藥房據治療需要將中藥進行特殊炮制的權力,僅能按照藥房提供的選項選擇藥品的炮制方式,也失去了直接要求針灸科配合治療目的進行輔助治療的權限,這種情況下,醫生能夠調配決策的資源減少,“共享決策”的選項被壓縮。同時,醫生接診壓力的增大和治療時間的短暫,使得信息分享和共同決策的時空受限。第二,就患者而言,患者的理解和決策能力受諸多因素干擾。不同類型患者的決策能力有明顯區別,患者本人在疾病的不同時期也存在不同的心理狀態差異,而家屬參與醫療決策也使得其醫療決策能力出現了不穩定,44%～54%的患者和家屬的決策不一致[16]。患者的醫療知識來源主要是網絡和就診經驗,可靠性差,也難以甄別網絡醫療信息的真偽。第三,不合時宜地推進“共享決策”會起反作用。在患者能力較弱時,引導患者參與“共享決策”會增加其心理負擔。把那些關乎生死的治療方案選擇權交給患者是不負責任的行為;病情危急情形下的“共享決策”會貽誤時機,不符合患者的最佳利益。 因此,并非所有的臨床決策都適合醫患共享決策[17]。

3.2.2 中醫治療中有不能運用共享決策的特殊情況

在中醫治療中,情況緊急、患者決策理解能力不足或患者放棄決策權等情況不適合進行共享決策,“中醫心理相結合”的治療模式在治療前和治療中也不適合運用“共享決策”。由于中醫基于“整體觀念”認識人體的各種現象,將生物、心理、社會的多種現象都融入其理論框架,因而可以在中醫的治療過程中看到心理疏導、關系調整、軀體治療熔于一爐的現象,藥物的作用范圍也涉及人體的生理和心理,而在理想情況下,診斷的過程往往就蘊含著心理治療的開始,而提前告知有時會引起患者的過分敏感和警覺,心理治療的技術提前透露,也會提高心理治療中患者的阻抗,反而不能達到預期的治療效果。醫生的權威身份能夠給患者帶來信心,給醫療方案的順利溝通實施帶來便利,這種信心也同樣能起到安穩心神、降低交感神經興奮性的作用。

4 提升中醫醫患共享決策能力的途徑

綜上所述,若想推進“共享決策”,需要將醫患能力進行匹配,也需要將決策問題的難度和醫患決策能力進行匹配。以高血壓的中醫治療為例,分析提升醫患共享決策能力的途徑。對于高血壓,中醫導引、針灸、穴位貼敷、推拿、藥膳、心理調整等手段均可起效。

第一,醫生要科學評估中醫臨床決策的難度,可制作治療方法宣傳手冊,提前調查患者對各種療法的了解和選擇傾向,患者可以對問卷沒有提及的要求進行文字補充。由此來提高醫患見面時的溝通效率,減輕治療過程中的信息共享壓力。

第二,增加平時醫患學習的機會,提升醫患“共享決策”的能力。對于中醫醫生來說,發揮中醫覆蓋全生命周期、“生物-心理-社會”全因素的健康管理的獨特優勢,增加橫向對比中醫多種治療模式和西醫治療模式的經驗,為患者提供更多的治療選項是促進共享決策進行的關鍵;未病先防降低了決策內容涉及的風險,更多選擇提升了更優方案出現的概率,對于高血壓病患者來說,不同治療方法的排列組合能夠帶來不同的效果,醫生掌握越多的治療方法,越能找到適宜各類需求患者的量身定制方案。

第三,患者要積極學習總結就醫經驗。一方面,院方可組織各類科普活動,組建患者交流群,豐富信息交流的渠道;另一方面,患者努力提升自身理解能力、文化水平和溝通能力,必要時請教其他病友,以保證在診療過程中能夠及時清晰地向醫生傳遞看法和疑慮,包括價值觀(例如不想服用動物類藥材)、選擇偏好(例如懼怕疼痛)等。

第四,針對特定患者開發適宜的輔助決策工具(patient decision aid,PDA)。選擇合適的PDA是成功實施共享決策的重要前提[18]。人工智能產品具備提升醫患信息共享效率的潛力。如果未來能夠開發出具備甄選正確可靠臨床參考文獻功能的人工智能產品,這將成為促進“共享決策”的有力工具。醫院可針對高血壓的各類信息為醫生和患者提供人機對話的標準模板,通過AI線上互動的方式將醫生習慣表達的書面語轉換為患者的口語,將患者所需的信息進行匹配,也可將患者的口語整理為書面語,便于醫生理解。

第五,增加醫患信息傳遞的渠道和形式。運用問卷調查、科普手冊等形式提前對就醫過程中的環節進行普及,拓寬患者對醫療知識和醫療過程的了解,將信息傳遞的時間空間拓展到線上和醫院外,提升醫患溝通、協商的能力,也給患者學習、理解、思考決策提供了更多的時間,降低了決策的難度。

5 總結

在世界范圍內,醫患共享決策的理念得到了廣泛的傳播,相應的醫療實踐也在較大范圍內展開,并取得了一定的成效[19]。不過,在中醫治療實踐中,醫患共享決策對多數的臨床醫生而言仍是一個陌生的概念,如何在中醫慢病管理等情境下切實探討共享決策的適用范圍仍是一個不小的挑戰。為此,醫生工作流程的細化和改進,更是醫患雙方能力匹配和提升、醫患和第三方人員互動機制加強的過程,在構建共享決策“流程-人-關系”系統工程的基礎上,謀求醫患雙方的最大福祉,實現醫患長期穩定的互惠關系才是推進中醫共享決策的最終答案。