血瘀型冠心病患者冠脈病變情況與Apo-B和Apo-A1比值的相關(guān)性

趙丹丹， 趙華云， 何明豐， 袁康， 陳景利， 羅智敏

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

冠心病（coronary heart disease，CHD）屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”范疇，心脈痹阻是其基本病機[1]。瘀血是冠心病發(fā)病的基本病理機制，貫穿其發(fā)生發(fā)展的整個過程[2]。現(xiàn)代研究認為，血瘀證是血液及其循環(huán)系統(tǒng)形態(tài)與功能異常的綜合體現(xiàn)，主要與微循環(huán)異常、炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷等有關(guān)[3]。隨著冠脈介入技術(shù)的發(fā)展，我們發(fā)現(xiàn)瘀血阻滯對冠脈病變的影響更加直觀。血脂異常是冠心病的重要危險因素。既往研究[4]表明，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的升高與冠心病發(fā)病風(fēng)險高度相關(guān)。載脂蛋白與冠心病的關(guān)系是目前臨床研究的熱點，既往研究[5]表明，載脂蛋白不同種類與冠脈病變程度存在一定的相關(guān)性。血瘀型是冠心病臨床最常見的辨證分型，目前國內(nèi)缺乏對于血瘀型冠心病患者中冠脈嚴(yán)重程度與載脂蛋白的關(guān)系尤其是載脂蛋白B（apolipoprotein B，Apo-B）和載脂蛋白A1（apolipoprotein A1，Apo-A1）比值的研究。本研究旨在探討血瘀型冠心病患者冠脈病變情況與Apo-B 和Apo-A1 比值的相關(guān)性，以提升對血瘀型冠心病的認識，進而加強對該證型冠心病患者的預(yù)后判斷。現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2018年1月1日至2019年6月27 日入住佛山市中醫(yī)院心內(nèi)科，經(jīng)冠脈造影檢查確診為冠心病患者共206 例，根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]篩選入組的血瘀型患者共136 例，其中，男性98 例，女性38例；平均年齡（58.57±11.94）歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①于2018年1月1日至2019年6月27 日入住佛山市中醫(yī)院心內(nèi)科，經(jīng)冠脈造影檢查明確診斷為冠心病，并且符合冠心病血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②研究數(shù)據(jù)完整；③自愿參加本研究，能配合臨床資料收集的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有慢性肝、腎功能不全的患者；②正在使用降脂藥如他汀類藥物的患者；③既往行冠脈支架植入術(shù)后或冠脈搭橋術(shù)后的患者；④研究數(shù)據(jù)收集不完整的患者；⑤拒絕參加本研究，不能配合臨床資料收集的患者。

1.4 研究方法本研究為回顧性研究，查看入組患者既往病歷和冠脈造影報告，收集患者姓名、性別、年齡、嗜煙嗜酒史和既往病史，同時收集患者入院時的血脂指標(biāo)，包括高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、LDL-C、Apo-B、Apo-A1和脂蛋白a（Lp-a）等。冠脈造影報告收集患者的冠脈嚴(yán)重程度和冠脈病變支數(shù)，運用Gensini 評分進行冠脈嚴(yán)重程度評估。將上述所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計在Excel 2010中，同時計算Apo-B 和Apo-A1 的比值（Apo-B/Apo-A1）。其中Gensini 評分由兩位心血管內(nèi)科專科醫(yī)師根據(jù)介入報告結(jié)果及手術(shù)情況進行即時評分，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：定量評定每一支冠狀動脈狹窄程度，基本評分首先基于冠狀動脈狹窄程度。狹窄直徑＜25%計1分，25%～50%計2分，50%～75%計4 分，75%～90%計8 分，90%～99%計16 分，99%～100%計32 分。再根據(jù)不同冠脈分支確定系數(shù)，分別為：左主干（LM）病變×5；左前降支（LAD）病變：遠段×1、中段×1.5、近段×2.5；對角支病變：第一對角支（D1）×1、第二對角支（D2）×0.5；左回旋支（LCX）病變：遠段×1、鈍緣支×1、近段×2.5、后降支×1、后側(cè)支×0.5；右冠狀動脈（RCA）病變：近、中、遠段及后降支均×1。將每一支冠狀動脈的狹窄評分乘以病變部位的系數(shù)作為病變血管評分，各支病變血管評分總和即為Gensini 評分。Gensini 評分由上述兩位醫(yī)師分別計算，如有分歧由第3 位醫(yī)師（上級醫(yī)師）進行核準(zhǔn)。根據(jù)Gensini評分高低將＜20分為低Gensini評分組，20～49 分為中Gensini 評分組，≥50 分為高Gensini 評分組。根據(jù)病變支數(shù)差異分為冠脈無明顯狹窄組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組。

1.5 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示；連續(xù)正態(tài)分布且方差齊的變量多組比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA），非連續(xù)正態(tài)分布或方差不齊的變量多組比較采用Kruskal-Wallis 檢驗，組間兩兩比較采用Bonferroni 檢驗；計數(shù)資料采用Pearsonχ2檢驗或Fisher 精確檢驗，非正態(tài)分布變量和等級資料采用秩和檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）分析Apo-B/Apo-A1 對冠心病高Gensini評分和多支病變的篩選價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度及病變支數(shù)患者的基礎(chǔ)情況比較表1結(jié)果顯示：運用卡方檢驗分析后發(fā)現(xiàn)，不同冠脈嚴(yán)重程度的低、中、高Gensini 評分組患者及不同病變支數(shù)分級的無明顯狹窄組、單支病變組、雙支病變組和多支病變組患者在嗜煙嗜酒情況和既往高血壓、糖尿病、腦梗死、高脂血癥病史上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度及病變支數(shù)患者的基礎(chǔ)情況比較Table 1 Comparison of the underlying conditions of coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries and affected coronary branches

2.2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度及病變支數(shù)與血脂指標(biāo)的關(guān)系表2 和表3 結(jié)果顯示：不同冠脈嚴(yán)重程度與LDL-C、Apo-B、Apo-B/Apo-A1、Lp-a 存在一定的關(guān)系，不同病變支數(shù)與Apo-B 和Apo-B/Apo-A1 存在一定的關(guān)系，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度患者血脂情況比較Table 2 Comparison of blood lipid levels in coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries（±s）

表2 血瘀型冠心病不同冠脈嚴(yán)重程度患者血脂情況比較Table 2 Comparison of blood lipid levels in coronary heart disease patients of blood stasis type with various stenosis severities of coronary arteries（±s）

注：①P＜0.01，不同Gensini評分組間比較

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表3 血瘀型冠心病不同冠脈病變支數(shù)患者血脂情況比較Table 3 Comparison of lipid profiles in coronary heart disease patients of blood stasis type with various affected coronary branches（±s）

表3 血瘀型冠心病不同冠脈病變支數(shù)患者血脂情況比較Table 3 Comparison of lipid profiles in coronary heart disease patients of blood stasis type with various affected coronary branches（±s）

注：①P＜0.01，不同冠脈病變支數(shù)組間比較

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2.3 Apo-B/Apo-A1 對冠心病高Gensini 評分和多支病變的篩選價值運用ROC 曲線分析后發(fā)現(xiàn)，使用Apo-B/Apo-A1 篩選多支病變的曲線面積是0.651（0.558，0.744），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），最佳cutoff值為1.38，此時的特異度為0.918，靈敏度為0.305。使用Apo-B/Apo-A1篩選高Gensini評分的曲線面積是0.668（0.572，0.763），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），最佳cutoff值為1.40，此時的特異度為0.975，靈敏度為0.327。結(jié)果見圖1和圖2。

圖2 Apo-B/Apo-A1對高Gensini評分的ROC曲線Figure 2 ROC curve of Apo-B/Apo-A1 ratio for high Gensini scores

3 討論

根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2021 概要》[7]，我國現(xiàn)有心血管疾病人數(shù)為3.3 億，其中冠心病患者人數(shù)為1 139 萬，嚴(yán)重損害我國人民的生命健康。血脂異常是冠心病發(fā)病的重要危險因素。既往冠心病和血脂關(guān)系研究主要集中于脂質(zhì)成分，近些年來載脂蛋白的研究逐漸增多。載脂蛋白B（Apo-B）以單獨分子形式存在于低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白和極低密度脂蛋白中，而載脂蛋白A1（Apo-A1）是高密度脂蛋白中的主要載脂蛋白，二者的比值反映了血漿中抗動脈粥樣硬化和促動脈粥樣硬化因素的平衡，相較于單一指標(biāo)如低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、Apo-B 和Apo-A1 來說，更能反映患者冠狀動脈粥樣硬化的個體化傾向，從而更能反映患者冠狀動脈粥樣硬化的情況，對于冠心病發(fā)病風(fēng)險及冠心病患者心血管不良事件的發(fā)生均有良好的預(yù)測作用[8-9]。

韓秀等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，Apo-B/Apo-A1 與冠脈嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，Apo-B/Apo-A1 是冠脈病變狹窄程度的獨立危險因素，是判斷冠心病發(fā)病的可靠風(fēng)險指標(biāo)。蘇廣勝等[11]的研究表明，在篩選嚴(yán)重冠脈病變（高Gensini 評分）方面，與其他單項血脂指標(biāo)相比，Apo-B/Apo-A1 有著對于青年冠心病患者更優(yōu)的診斷價值。董瑩等[12]通過分析我國中年冠心病患者的血脂及血壓情況，探討中年人冠心病發(fā)病風(fēng)險及影響心血管不良事件發(fā)生的危險因素，結(jié)果表明Apo-B/Apo-A1 和高血壓同時存在時對于中年人發(fā)生冠心病患者的風(fēng)險明顯增加，說明在中年人中篩選冠心病事件中應(yīng)該關(guān)注Apo-B/Apo-A1和血壓情況。

血瘀證是冠狀動脈狹窄的病理基礎(chǔ)[13]。陳可冀院士認為，血瘀是冠心病的基本病機[14]。戴金等[15]的研究表明，血瘀實證是冠心病患者最嚴(yán)重的辨證分型，此類分型患者的冠脈病變更加廣泛，病變程度更嚴(yán)重。本研究結(jié)果表明，在血瘀型冠心病患者中，LDL-C、Apo-B 和Apo-B/Apo-A1 的水平與冠脈嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性，且冠脈病變越嚴(yán)重，上述指標(biāo)水平越高（P＜0.05），這與既往研究結(jié)論相一致[10]。但對于Apo-B/Apo-A1 篩選病變嚴(yán)重的冠脈病變患者來說，其特異性較未分型時高。這說明Apo-B/Apo-A1 對于冠心病血瘀證型有著更好的篩選價值。

綜上所述，Apo-B/Apo-A1 與冠心病患者冠脈嚴(yán)重程度存在一定的相關(guān)性，且在血瘀型患者中的應(yīng)用價值更大，值得在臨床上廣泛使用。但本研究仍存在一定的不足，由于本研究為回顧性研究，且均為佛山地區(qū)樣本，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，故確切的結(jié)論還有待今后進一步開展多中心、大樣本的研究加以證實。