扶正化瘀通絡方對高血壓腦出血恢復期（氣虛血瘀證）患者MMP-9、S100-β、AKT及Th1/Th2平衡的影響

銀羅熙， 張春玲， 王瑜， 韋輝燕， 陳剛， 王寶愛

（海口市中醫醫院，海南海口 570216）

高血壓腦出血是臨床常見的腦卒中類型，占全部卒中患者10%～30%，表現為血壓急劇升高，以突發認知障礙、言語障礙、偏癱、口眼歪斜為主要表現，部分患者可出現惡心嘔吐等顱內高壓表現，發病快，具有較高的致死率及致殘率[1]。腦出血好發于50～60 歲的中老年人，通常在過度興奮、情緒激動、過度勞累、用力屏氣時發病，近年來發病率逐漸升高[2]。腦出血患者血腫周圍存在明顯的腦水腫帶，局部腦組織供血供氧障礙；同時，還存在血腦屏障功能降低，以及機體存在炎癥反應，表現為Th1/Th2 失衡，故減輕炎癥反應具有重要意義[3]。對于部分出血量較少，且受經濟條件影響的患者，內科保守干預仍是臨床主要治療手段，如何促進神經修復，提高臨床療效仍是研究重點。中醫認為，離經之血聚集腦部即為瘀血，是腦出血患者的重要病理表現，患者多為中老年人，正氣日漸虧虛，且急性期病邪駿猛，形成氣虛血瘀證[4]。補陽還五湯是中醫治療氣虛血瘀證的代表方，本課題組在此基礎上加強熄風止痙功效，組成扶正化瘀通絡方，治療本病取得較好療效。基于此，本研究采用隨機對照方法，客觀評價扶正化瘀通絡方治療高血壓腦出血恢復期氣虛血瘀證患者的臨床療效及對血清基質金屬蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、S100-β 蛋白（S100-β protein，S100-β）、蘇氨酸蛋白激酶（threonine protein kinase，AKT）和Th1/Th2 平衡的影響。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2017年9月至2021年6 月期間在海口市中醫醫院住院治療，明確診斷為高血壓腦出血恢復期且均由本院工作10 年以上的中醫師辨證為氣虛血瘀證的患者，共130例。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各65例。本研究符合醫學倫理學要求并通過海口市中醫醫院醫學倫理委員會的審核批準，批準號：HKSZYYYLL-20170901。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《高血壓性腦出血中國多學科診治指南》[5]。（1）腦出血急性期：患者有高血壓病史，突發昏厥，言語障礙，偏癱，部分患者可存在惡心嘔吐等顱內高壓表現；恢復期：患者需要滿足腦出血病程大于14 d，且病情較急性期好轉。（2）頭顱CT檢查顯示高回聲腦出血灶。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]，中醫證型為氣虛血瘀證，臨床主要癥狀為：乏力，口眼歪斜，偏癱；次要癥狀為：頭部刺痛，氣短；舌脈象：舌淡紫，舌體胖，苔薄白，脈沉細。

1.3 納入標準①確診為高血壓腦出血恢復期，且為初次治療者；②中醫證型為氣虛血瘀證；③年齡為40～75 歲，性別不限；④4 周內未接受其他臨床研究；⑤自愿參加本研究并簽署受試知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②合并有腦腫瘤、腦梗死、腦結核、腦膜炎等其他腦部疾病的患者；③對受試藥物過敏的患者；④存在嚴重的肝腎功能異常的患者；⑤生命體征不平穩，或預計生存時間不足4周的患者；⑥妊娠期婦女以及其他研究者認為不適合納入研究的患者；⑦依從性差，未按研究方案進行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予常規西醫治療。①馬來酸依那普利片（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H32 022378；批號：20170301、20171205、 20180905、 20200602、 20201107、20210403），口服，每次10 mg，必要時可增加至20 mg，每天1 次。②胞二磷膽堿（大理藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H53 020287；批號：20170302、20180106、20181206、20190904、20200601、20210204）1 g+5%葡萄糖注射液（四川科倫藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20 054280；批號：20170301、20180305、20181106、20190503、 20191204、 20200502、 20210401）250 mL靜脈滴注，每天1次。連續治療4周后評價療效。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上聯合扶正化瘀通絡方加減治療。方藥組成：炙黃芪30 g，當歸15 g，赤芍15 g，雞血藤15 g，紅花10 g，天麻10 g，石菖蒲10 g，丹參10 g，炒白術10 g，桃仁10 g，地龍10 g，人參6 g，生甘草3 g。乏力明顯者，加人參劑量至10 g；刺痛明顯者，加玉米須15 g；食欲降低者，加砂仁6 g。上述中藥均由海口市中醫醫院中藥房統一提供。每日1 劑，常規煎取300 mL，分早晚2 次服用，每次150 mL。連續治療4周后評價療效。

1.6 觀察指標

1.6.1 神經功能評估 采用美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分[5]評估患者的神經功能。分值越高，表示神經功能越差。觀察2組患者治療前后NIHSS評分的變化情況。

1.6.2 生活質量評估 采用健康狀況調查簡表（the 36-item Short Form Health Survey，SF-36）評分[5]評估患者的生活質量，該量表包括總體健康狀態、軀體功能、社會功能、軀體功能角色、情緒角色、心理衛生、活力、肌肉痛等8 個維度評分，總分為35～140 分。分值越高，表示生活質量越高。觀察2 組患者治療前后SF-36 評分的變化情況。

1.6.3 中醫證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定中醫證候評分量表。①乏力：2 分：患者乏力存在，但偶有發作；4 分：乏力反復，程度明顯；6 分：乏力持續。②偏癱、口眼歪斜：2 分：患者偏癱、口眼歪斜，可正常生活；4 分：尚可勉強維持日常生活；6 分：不能維持日常生活。③頭部刺痛：1 分：患者頭痛，程度不劇，偶有發作；2 分：頭痛明顯，且反復發作；3 分：頭痛持續。④氣短：1 分：患者稍感氣短；2 分：患者氣短不適，胸悶，活動后加重，但尚可勉強維持生活；3 分：氣短明顯且不緩解。觀察2 組患者治療前后中醫證候積分的變化情況。

1.6.4 血清MMP-9、S100-β、AKT 測定 抽取患者空腹靜脈血，離心后采用酶聯免疫吸附法（ELISA）測定血清MMP-9、S100-β、AKT 水平，測定試劑盒均由南京建成生物科技有限公司提供（批號：20170403、20171106、20180506、20181206、20190504、20191102、20201106、20210401），嚴格按照試劑盒說明書操作。觀察2組患者治療前后血清MMP-9、S100-β、AKT水平的變化情況。

1.6.5 炎癥相關因子檢測 抽取患者空腹靜脈血，離心后采用ELISA 法測定血清白細胞介素10（interleukin-10， IL-10）、 超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reaction protein，Hs-CRP）、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、白細胞介素6（interleukin-6，IL-6）水平，IL-10、IL-6測定所需試劑盒由上海研卉生物科技有限公司提供（批號：20170302、 20190603、 20200204、 20201205、20210304），Hcy、Hs-CRP 測定所需試劑盒由武漢博士達生物科技有限公司提供（批號：20170302、20180602、20191004、20201004），嚴格按照試劑盒說明書操作。觀察2組患者治療前后血清IL-10、Hs-CRP、Hcy、IL-6水平的變化情況。

1.7 臨床療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[6]制定療效判定標準。顯效：治療后偏癱、口眼歪斜等癥狀明顯改善，病情顯著好轉，中醫證候積分改善≥75%；有效：治療后偏癱、口眼歪斜等癥狀改善，病情有所好轉，30%≤中醫證候積分改善＜75%；無效：治療后病情未改善，中醫證候積分改善＜30%。中醫證候積分改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%；總有效率=（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組65例患者中，男39 例，女26 例；年齡44～73 歲，平均（55.29±4.61）歲；體質量56～86 kg，平均（66.84±5.53）kg；腦出血量8～21 mL，平均（14.85 ± 3.57）mL；病程19～51 d，平均（32.27 ± 5.81）d；出血部位：基底節28 例，腦室13 例，丘腦15 例，腦葉9 例。觀察組65 例患者中，男41 例，女24 例；年齡42～75 歲，平均（56.06 ± 4.87）歲；體質量53～87 kg，平均（67.14 ± 5.73）kg；腦出血量9～23 mL，平均（15.61 ± 3.38）mL；病程17～49 d，平均（32.61± 5.93）d。出血部位：基底節29 例，腦室12 例，丘腦16 例，腦葉10 例。2 組患者的性別、年齡、病程、體質量、腦出血量、出血部位等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療后臨床療效比較表1結果顯示：治療4 周后，觀察組的總有效率95.38%（62/65），對照組為78.46%（51/65），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（χ2=8.914，P＜0.05）。

表1 2組高血壓腦出血恢復期患者治療后臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage after treatment[例（%）]

2.3 2組患者治療前后各項量表評分比較表2結果顯示：治療前，2 組患者的NIHSS 評分、SF-36評分和中醫證候積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的NIHSS 評分和中醫證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），SF-36 評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組對NIHSS 評分和中醫證候積分的降低幅度及對SF-36評分的升高幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組高血壓腦出血恢復期患者治療前后各項量表評分比較Table 2 Comparison of scoring of each scale between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s，分）

表2 2組高血壓腦出血恢復期患者治療前后各項量表評分比較Table 2 Comparison of scoring of each scale between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.4 2 組患者治療前后血清MMP-9、S100-β、AKT 水平比較表3 結果顯示：治療前，2 組患者血清MMP-9、S100-β、AKT 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血清MMP-9、S100-β、AKT 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清MMP-9、S100-β、AKT 水平的降低幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組高血壓腦出血恢復期患者治療前后血清AKT、MMP-9、S100-β水平比較Table 3 Comparison of serum AKT，MMP-9，and S100-β levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

表3 2組高血壓腦出血恢復期患者治療前后血清AKT、MMP-9、S100-β水平比較Table 3 Comparison of serum AKT，MMP-9，and S100-β levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.5 2 組患者治療前后血清炎癥相關因子水平比較表4 和表5 結果顯示：治療前，2 組患者血清IL-10、Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血清Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），血清IL-10 水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組對血清Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平的降低幅度及對血清IL-10水平的升高幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組高血壓腦出血恢復期患者治療前后血清IL-10、IL-6水平比較Table 4 Comparison of serum IL-10 and IL-6 levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

表4 2組高血壓腦出血恢復期患者治療前后血清IL-10、IL-6水平比較Table 4 Comparison of serum IL-10 and IL-6 levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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表5 2組高血壓腦出血恢復期患者治療前后血清Hcy、Hs-CRP水平比較Table 5 Comparison of serum Hcy and Hs-CRP levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

表5 2組高血壓腦出血恢復期患者治療前后血清Hcy、Hs-CRP水平比較Table 5 Comparison of serum Hcy and Hs-CRP levels between the two groups of convalescent patients with hypertensive cerebral hemorrhage before and after treatment（±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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3 討論

依據腦出血病因可分為原發性及繼發性腦出血，前者是腦出血的主要類型，病因多有高血壓病史，后者多由外傷引起，均有較高的死亡率。高血壓長期存在可引起腦小動脈發生纖維樣或是玻璃樣變性及出血病理性變化，小動脈血管壁強度降低，受到情緒刺激等因素影響導致血壓升高而發病[7]。腦出血神經功能受損的機制復雜，自由基損傷、炎性因子失衡、氧化應激失衡等均是其重要機制，即使在腦出血恢復期，上述病理改變仍起著重要作用，在影響疾病轉歸方面依然發揮著重要作用[8]。

腦出血歸屬于中醫“中風病”范疇，發病與臟腑失調、飲食不節、情志失調、外傷等因素相關，受到上述因素影響導致腦部氣血逆亂而發病。古代醫家對本病的認識較早，多從“風”“痰”“瘀”入手論治。如早在《黃帝內經》中就指出了中風與肝的關系緊密；而《景岳全書》更指出了中風的基礎是內風妄動，并區分了風寒與內風證之風邪不同。明代醫家王倫《明醫雜著》[9]曰：“血行于脈絡，……，氣逆則血逆。”指出氣血逆亂為中風病的關鍵病機。清代醫家沈金鰲《雜病源流犀燭》[10]曰：“木少滋榮，水不涵木，故肝陽偏亢所致痰淤，……，上蒙清竅而發病”。腦出血時血溢脈外，血不利則為水，腦出血恢復期患者血腫尚未完全清除。王清任在《醫林改錯》中明確指出瘀血在中風發生中的重要性，其關于瘀血致病的描述為中風患者化瘀治療提供了理論依據。同時，該病患者多為中老年人，基礎病較多，正氣素虛，加之腦出血急性期病情發展迅速，正氣進一步受損，最終形成氣虛血瘀證候。因此，腦出血恢復期患者常表現為氣虛血瘀證，治療當以益氣活血、化瘀通絡為法，標本兼顧，使補而不滯。

扶正化瘀通絡方中，炙黃芪補益肺脾、固表止汗、利水，氣足則血自行，應用時劑量大，為君藥。當歸養血補血、化瘀通絡，既可補血以扶正，又可化瘀以促血行；紅花性溫，具有活血化瘀、消腫止痛功效，加強全方化瘀功效；丹參性偏寒，活血化瘀，與紅花合用則化瘀之力增，且可避免瘀血郁久化熱；桃仁活血化瘀、潤腸通便，化瘀的同時還可促進大便通暢，與紅花合用則化瘀之力增；天麻平肝潛陽、熄風止痙；人參大補元氣，補肺脾腎，促進元氣修復，上述藥物合為臣藥。赤芍涼血散瘀、消腫，與丹參合用起協同作用；炒白術燥濕健脾、固表，與黃芪合用則健脾之力增；石菖蒲化濕開竅，促進腦部氣血恢復，合為佐藥。生甘草調和藥性，為使藥。諸藥合用，共奏益氣活血、化瘀通絡之功效。

本研究結果顯示：治療4周后，觀察組的總有效率為95.38%（62/65），對照組為78.46%（51/65），組間比較，觀察組的療效明顯優于對照組，且觀察組對神經功能美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、生活質量健康狀況調查簡表（SF-36）評分及中醫證候總積分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明觀察組聯合扶正化瘀通絡方，可有效改善患者臨床癥狀，促進患者神經功能修復，提高患者生活質量。

對于腦出血患者而言，減輕炎癥反應是治療的重要思路，炎癥反應是加速病情發展的重要因素，而Th1/Th2 失衡是炎癥反應發生的基礎[11]。超敏C 反應蛋白（Hs-CRP）、白細胞介素6（IL-6）是體內重要的促炎性因子。IL-6由Th1細胞分泌，白細胞介素10（IL-10）則由Th2 細胞分泌[12]。IL-6 在體內有較高的穩定性，受到炎癥反應影響IL-6 表達活化[13]。Hs-CRP、IL-6 升高后可損傷血管內皮功能，導致自由基堆積，加重Th1/Th2 失衡[14]。而IL-10 則具有抗炎作用，其水平升高有助于促進機體Th1/Th2 平衡的恢復。同型半胱氨酸（Hcy）與多種心腦血管病的發生存在相關性，高表達時可加重Th1/Th2 失衡，腦出血恢復期患者血液中Hcy 水平高于健康同齡人群[15]。本研究結果顯示，治療后，2 組患者血清Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），血清IL-10 水平均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組對血清Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平的降低幅度及對血清IL-10水平的升高幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明扶正化瘀通絡方可有效降低Hs-CRP、Hcy、IL-6 水平，提高IL-10 水平，促進Th1/Th2平衡的恢復。

腦出血患者血腦屏障受損，但常規手段并不能對損傷程度進行評估，基質金屬蛋白酶9（MMP-9）可促使細胞外基質成分降解，引起血腦屏障受損[16]。腦出血患者血液中MMP-9 顯著升高，急性期時MMP-9 水平高于腦出血恢復期患者，隨著病情好轉后其數值可接近甚至達到正常水平[17]。S100-β 蛋白（S100-β）是反映神經功能的常見神經因子，被視為評估神經損傷程度的較敏感指標，腦出血患者血腦屏障損傷，血液中S100-β 顯著升高[18]。磷脂酰肌醇激酶/蘇氨酸蛋白激酶（PI3K/AKT）信號通路是細胞生存信號的重要通路，對細胞分化、增殖、神經細胞凋亡起著重要作用，腦梗死患者在腦動脈閉塞5 h 內在病灶神經元細胞中可測到磷酸化AKT，其數值與病情呈正相關[19]。腦出血恢復期會釋放出神經細胞生長因子等具有絡氨酸酶活性的物質，特異性激活PI3K，PI3K 結合下游效應分子AKT，活化后的AKT 可使下游凋亡靶點蛋白磷酸化，起到抑制凋亡的作用，腦出血恢復期患者血液中AKT 水平可明顯升高[20]。本研究結果顯示，治療后，2 組患者血清MMP-9、S100-β、AKT 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組對血清MMP-9、S100-β、AKT 水平的降低幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明扶正化瘀通絡方可有效降低AKT水平，保護血腦屏障，促進神經功能修復。

綜上所述，對于高血壓腦出血恢復期氣虛血瘀證患者而言，在西醫常規治療基礎上聯合扶正化瘀通絡方治療，臨床療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀，促進患者神經功能修復，提高患者生活質量。其作用機制主要包括以下方面[21-28]：（1）扶正化瘀通絡方可有效降低IL-6 水平，提高IL-10 水平，促進Th1/Th2 平衡恢復；（2）扶正化瘀通絡方可降低AKT 水平，并且可保護血腦屏障，促進神經功能修復。