清熱活血排石湯治療濕熱瘀滯型輸尿管結(jié)石的臨床觀察

周雅燕， 楊小紅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

輸尿管結(jié)石可歸屬于中醫(yī)“石淋”范疇。《諸病源候論·石淋候》曰：“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結(jié)則化為石，故腎客砂石”[4]。首次提出“石淋”以小便中含有砂石為主癥。《金匱要略·心典》曰：“淋病有數(shù)證：小便如粟壯者，即后世所謂石淋是也”[5]。華佗《中藏經(jīng)》中所言“沙淋者，臍腹中隱痛，小便難，其痛不可忍，須萸從小便下如砂石之類”[6]以及《諸病源候論·石淋候》中所言“石淋者……其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚者塞痛合悶絕”[4]均詳細描述了泌尿系結(jié)石發(fā)作時的癥狀。《金匱翼》曰：“初則熱淋、血淋，久則煎水液，稠濁如沙如石也。”[7]指出熱淋、血淋長期不愈，可轉(zhuǎn)化為石淋。《中藏經(jīng)》云：“虛傷真氣，邪熱漸深，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石之類。”[6]據(jù)此，后世醫(yī)家認為結(jié)石的形成，其病位在腎與膀胱，與肝、脾、肺有關(guān)，其臨床表現(xiàn)為腎虛、濕熱、氣滯、血瘀等多個方面，故治療上應(yīng)益腎清熱以治其本，利水通淋以治其標。本課題組楊小紅教授結(jié)合嶺南人的體質(zhì)特點和石淋的病因病機，多年來運用自擬的清熱活血排石湯治療石淋患者，取得良好的臨床療效。基于此，本研究采用隨機對照方法，進一步觀察清熱活血排石湯治療濕熱瘀滯型石淋患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組選取2021年10月至2022年10 月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎病科及泌尿外科門診就診并明確診斷為濕熱瘀滯型輸尿管結(jié)石患者，共66 例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和治療組，每組各33例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[2]、《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》[8]相關(guān)內(nèi)容制定輸尿管結(jié)石的診斷標準：①腰腹部絞痛或向下腹部、會陰部放射性疼痛，伴肉眼或鏡下血尿，或僅有腰腹部鈍痛等；②體征：腎區(qū)叩擊痛，輸尿管移行區(qū)壓痛；③超聲檢查、腹部平片、尿路CT 掃描、靜脈尿路造影等發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石影像；④鏡下尿紅細胞數(shù)增多。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]及《尿石癥中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范（試行）》[8]中“石淋”的證候，擬定濕熱瘀滯證的辨證標準：（1）主癥：①腰腹部痙攣性痛，或下腹部、會陰部放射性疼痛；②小便澀痛；③尿中帶血；④尿頻、尿急。（2）次癥：①惡心嘔吐；②小腹墜脹；③小便渾濁；④大便不暢。（3）舌脈象：舌質(zhì)暗、暗紫或有瘀斑，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或澀。具備任意一項主癥，任意一項次癥，并有舌脈改變，即可辨證為濕熱瘀滯證。

1.3 納入標準①符合輸尿管結(jié)石診斷標準，且為單側(cè)單發(fā)的初發(fā)結(jié)石，結(jié)石直徑≤0.8 cm；②結(jié)石形態(tài)規(guī)整，表面光滑；③符合濕熱瘀滯證的中醫(yī)辨證標準；④結(jié)石遠端無輸尿管畸形、狹窄、梗阻及粘連等；⑤腎功能無明顯異常，尤其患側(cè)，腎積水程度在中度及以下；⑥結(jié)石停留不超過2周；⑦年齡18 ～70 歲，性別不限；⑧在了解知情的基礎(chǔ)上自愿受試，且在近1周內(nèi)未服用過與治療相關(guān)的藥物。

1.4 排除標準①年齡在18 歲以下或70 歲以上的患者；②妊娠期或哺乳期婦女；③嚴重尿路感染、嚴重腎功能不全和重度腎積水的患者；④病理診斷懷疑惡變或重度異型増生的患者；⑤影像學(xué)檢查提示多發(fā)結(jié)石或結(jié)石以下輸尿管有畸形、粘連、狹窄、梗阻的患者；⑥經(jīng)其他排石法治療后，結(jié)石仍停留且時間超過2周的患者；⑦合并有其他系統(tǒng)嚴重疾病，可能影響其生存的患者；⑧過敏體質(zhì)及對本研究所用藥物過敏的患者；⑨患有精神性疾病或智力低下，不能配合治療的患者。

1.5 脫落和剔除標準①治療期間未按醫(yī)囑規(guī)定服藥的患者；②治療過程中出現(xiàn)各種嚴重不良反應(yīng)，或有特殊病變，不適合繼續(xù)接受治療或自動停藥的患者；③未按規(guī)定時間進行隨訪，或資料不全，影響療效判定的患者。

2016年河北省城鎮(zhèn)居民的可支配收入為28 249元，2017年為30 548元；農(nóng)村居民人均可支配收入2016年為11 919元，2017年為12 881元。2016年城鎮(zhèn)居民人均消費支出19 106元，2017年為20 600元；2016年農(nóng)村居民人均消費支出9 798元,2017年為10 536元。由統(tǒng)計數(shù)字可以看到，城鄉(xiāng)居民年收入雖然增長較快，但是農(nóng)村居民收入增長幅度小于城鎮(zhèn)居民，且不同地域農(nóng)村居民收入差距較大[2]。截至2017年底，河北省依然有39個國家級貧困縣，195.67萬人享受居民最低生活保障，其中，農(nóng)村居民160.2萬人，占81.87%，反映出城鄉(xiāng)收入差距較大的現(xiàn)實問題。

1.6 治療方法

1.6.1 常規(guī)治療 2 組患者均給予泌尿結(jié)石的常規(guī)治療，包括：①囑患者飲食上忌辛辣，限制高鈣、高草酸食物，忌高蛋白、高脂肪和高糖食物；對于高尿酸患者，還應(yīng)忌高嘌呤食物。②多飲水。③適當做跳躍運動。④血常規(guī)或尿常規(guī)有感染征象時以左氧氟沙星片控制感染。⑤治療期間，若出現(xiàn)劇烈疼痛，給予服用消旋山莨菪堿片對癥處理。

1.6.2 對照組 給予通淋排石合劑治療。用法：通淋排石合劑（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)中藥復(fù)方制劑，批準文號：粵藥制字Z20 071229；主要成分為廣金錢草、車前草、姜厚樸、玉米須、牛膝等），口服，每次50 mL，兌開水200 mL 稀釋后服用，早晚各1次，療程為2周。

1.6.3 治療組 給予清熱活血排石湯加減治療。方藥組成：雞內(nèi)金15 g，海金沙15 g，金錢草30 g，牡丹皮15 g，瞿麥15 g，滑石30 g，車前草20 g，醋延胡索30 g，五靈脂10 g，蒲黃15 g，黃芪30 g，當歸15 g，白芍10 g。濕熱明顯者，加黃柏10 g，石韋20 g；瘀血明顯者，加醋三棱10 g，醋莪術(shù)10 g；氣滯明顯者，加木香10 g，厚樸15 g；尿血明顯者，加小薊20 g。上述中藥均由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供。每日1 劑，煎煮2 次，每次煎取250 mL，分2 次于飯后溫服，療程為2周。

1.7 觀察指標及療效評價

1.7.1 臨床療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]擬定療效評價標準。治愈：結(jié)石排出，臨床癥狀和體征消失，復(fù)查泌尿系CT、B 超顯示結(jié)石或積水消失。有效：復(fù)查泌尿系CT、B 超，結(jié)石位置明顯下移；或位置沒有改變，但腎積水已經(jīng)明顯減少或消失；或結(jié)石縮小，出現(xiàn)溶碎現(xiàn)象。無效：復(fù)查泌尿系CT、B 超，結(jié)石未排出且位置無移動，腎積水未見明顯變化、甚至加重，或腎功能較治療前損傷更嚴重，自覺癥狀無明顯緩解。總有效率＝（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7.2 中醫(yī)證候評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]制定中醫(yī)證候評分量表，將尿頻、尿急、尿痛、腰腹痛、血尿、排尿異常、大便不暢、惡心嘔吐等證候分無、輕度、中度、重度4 級，分別計為0、1、2、3 分，舌脈象不計分。具體評分標準見表1。觀察2 組患者治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況。

表1 石淋的中醫(yī)證候評分量表Table 1 TCM syndrome scoring scale for urolithiasis

1.7.3 安全性評價 觀察2 組患者治療過程中胃脘不適、腹瀉、下肢水腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況，以評價2組治療方案的安全性。

1.8 統(tǒng)計方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，共有3例患者因各種原因未能按照課題設(shè)計進行治療和隨訪而脫落，最終共有63 例患者符合要求納入統(tǒng)計分析，其中，治療組31 例，對照組32 例。治療組31 例患者中，男16 例，女15 例；平均年齡（44.84±10.68）歲；平均結(jié)石直徑（4.29 ±1.40）mm；結(jié)石位置：輸尿管上段6 例，輸尿管中段10 例，輸尿管下段15 例；腎積水程度：無積水14 例，輕度積水10 例，中度積水7 例。對照組32例患者中，男18例，女14例；平均年齡（43.91±12.35）歲；平均結(jié)石直徑（4.34±1.36）mm；結(jié)石位置：輸尿管上段7 例，輸尿管中段12 例，輸尿管下段13 例；腎積水程度：無積水13 例，輕度積水11例，中度積水8例。2組患者的性別、年齡、結(jié)石直徑、結(jié)石位置、腎積水程度等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表2結(jié)果顯示：治療2 周后，治療組的總有效率為93.55%（29/31），對照組為78.13%（25/32），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組濕熱瘀滯型輸尿管結(jié)石患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with ureteral calculi of damp-heat and blood stasis with qi stagnation type[例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，組間治療后及差值比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2.4 安全性評價治療組在服藥第1 周出現(xiàn)2 例腹瀉患者，對照組在服藥第2周出現(xiàn)1例腹瀉和1例下肢水腫患者，其余均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

表3 2組濕熱瘀滯型輸尿管結(jié)石患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with ureteral calculi of dampheat and blood stasis with qi stagnation type before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組比較

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3 討論

近年來，隨著中醫(yī)對輸尿管結(jié)石研究的不斷深入，中醫(yī)藥在排石、止痛方面的治療優(yōu)勢日益突顯。中西醫(yī)結(jié)合治療輸尿管結(jié)石可以有效減輕患者經(jīng)濟負擔、減少并發(fā)癥發(fā)生，并且能提高排石、溶石成功率，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量等。《證治準繩》云：“膀胱為水臟，熱甚則生濕，濕生則水液渾，凝結(jié)而為淋。心主血，氣通小腸，熱甚則搏于血脈，血得熱則流行入胞中，過食膏粱厚味，脾受積食之氣，積濕生熱，傳入膀胱亦致為淋。濕熱蘊結(jié)下焦，尿液受其煎熬，日積月累結(jié)為砂石，成為石淋。”[11]后世醫(yī)家將其病機歸納為以下三點：①濕熱蘊蒸，煎液成石：由于脾、腎不足，膀胱氣化失司，導(dǎo)致水液代謝異常，聚而生濕，郁久化熱，濕熱蘊蒸，尿液煎熬濃縮而成砂石。②砂石內(nèi)結(jié)，阻礙氣血：由于砂石乃有形之邪，必將阻礙氣血運行，導(dǎo)致氣機郁滯，瘀血內(nèi)停，“不通則痛”，從而表現(xiàn)為排便不爽，腰腹部劇烈疼痛。③脈絡(luò)受損，耗血傷陰：隨著砂石增大，輸尿管的痙攣與狹窄，可導(dǎo)致脈絡(luò)損傷，血不循經(jīng)，溢出脈外而出現(xiàn)血尿。由于結(jié)石形成時間較長，癥狀反復(fù)發(fā)作，久則暗耗陰血，“血為氣之母”，最終導(dǎo)致氣血不足[12]。

通淋排石合劑是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)中藥復(fù)方制劑，主要成分為廣金錢草、車前草、姜厚樸、玉米須、牛膝等，具有清利濕熱、利水通淋的作用，用于治療泌尿系結(jié)石，臨床療效確切，故本研究選用其作為對照藥。

清熱活血排石湯為本課題組楊小紅教授經(jīng)驗方，由雞內(nèi)金、海金沙、金錢草、牡丹皮、瞿麥、滑石、車前草、醋延胡索、五靈脂、蒲黃、黃芪、當歸、白芍等中藥組成。方中的金錢草清利濕熱，通淋消腫，善消結(jié)石，尤其對石淋效果顯著；海金沙清熱解毒，利水通淋，善清小腸、膀胱濕熱，為治諸淋澀痛之要藥，因其清熱解毒之效強，可兼治尿路感染；雞內(nèi)金入膀胱經(jīng)，軟堅化石作用較強，同時又入脾胃，健脾消積，改善患者飲食不佳狀況。車前草合滑石，能通利水道，清除膀胱內(nèi)積熱，治療因濕熱引起的小便疼痛，以利于排石；牡丹皮清熱涼血、活血化瘀，善除水中之火。《名醫(yī)別錄》中記載瞿麥有“養(yǎng)腎氣，逐膀胱邪逆”[13]之功，石淋患者多有小便不暢之癥，瞿麥可起祛邪安正利尿之效；延胡索辛散溫通，既能行血中之氣，又可行氣中之血，起活血散瘀、理氣止痛之效。五靈脂與蒲黃合用取自失笑散，二者相須為用，為化瘀散結(jié)止痛的常用組合；其中，五靈脂苦咸甘溫，入肝經(jīng)血分，功擅通利血脈，散瘀止痛；蒲黃甘平，行血消瘀，炒用并能止血。黃芪扶正固本，行氣利水消腫；白芍柔肝止痛，養(yǎng)血滋陰，可防止利尿傷陰，久病傷正；當歸溫通，為行氣活血要藥，功擅活血調(diào)經(jīng)，行氣止痛，當歸配伍白芍補肝血助肝用[14]。諸藥合用，共奏清熱解毒、利水通淋、排石止痛、行氣化瘀、養(yǎng)血止血功效，全方清中兼補，利濕而不傷陰，化瘀而不傷正，既能有效促進溶石排石，而且對結(jié)石引起的疼痛、血尿、尿路感染有很好的改善作用。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，治療組的總有效率為93.55%（29/31），對照組為78.13%（25/32），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，且治療組在降低中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；同時，在治療過程中，2 組患者均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。上述結(jié)果表明清熱活血排石湯治療濕熱瘀滯型石淋患者療效確切，可有效促進溶石、排石，減少腎積水，改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，且無明顯不良反應(yīng)，具有較高的安全性，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。