丹芎活血片聯合肩關節鏡手術治療氣滯血瘀型肩袖損傷的臨床療效觀察

朱錦源， 付合玉， 張斌山， 龔澤倫

（1.廣州中醫藥大學東莞醫院，廣東東莞 523000；2.上海市浦東新區光明中醫醫院，上海 201300）

肩袖也稱為旋轉袖，是包繞肱骨頭的肌肉-肌腱復合體，是維持盂肱關節動力穩定的重要結構[1]，是指起于肩胛骨止于肱骨大小結節的肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等包繞肱盂關節形成的袖套狀結構。肩袖肌環繞肩關節囊和盂唇，通過向心收縮，使關節囊收緊，岡上肌和三角肌在外展時保持肩關節穩定，肩胛下肌允許肩關節的內旋，而岡下肌和小圓肌幫助肩關節的外突，它們都是穩定肩關節的重要肌肉[2]。傳統觀念認為，肩袖損傷是由直接創傷造成，但隨著人們對疾病的深入認識，發現多數肩袖損傷患者并沒有明顯的外傷史。隨著對肩關節疾病病因學研究的深入，肩袖損傷的病因學也受到廣泛關注，目前其病因主要包括外傷性、退變性、肩峰撞擊性、代謝性、自身免疫性、鈣化性肌腱炎引起肌腱自發撕裂等諸多因素[3-4]。肩袖損傷的治療包括保守治療和手術治療。保守治療包括適當的休息與固定、物理治療、局部封閉治療及非甾體藥物的應用等。在手術方式的選擇上，包廣龍等[5]通過Meta分析發現，關節鏡較開放手術在術后早期疼痛緩解及功能恢復中更具優勢；蔣佳田等[6]亦認為，在關節鏡設備、醫師技術許可的情況下全關節鏡下修補術更加微創，術后患者康復更快。丹芎活血片為東莞市中醫院院內制劑，具有補血、祛瘀、消腫、止痛等功效[7]，主要用于髖膝肩肘等關節病變的治療。基于本院部分骨科醫生臨床實踐，發現其對肩袖損傷具有一定治療作用，但暫無關于丹芎活血片治療肩袖損傷的臨床研究。基于此，本研究采用隨機對照方法，觀察了丹芎活血片聯合肩關節鏡手術治療氣滯血瘀型肩袖損傷患者的臨床效果，并與單純關節鏡手術治療作比較。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組收集2021年1月至2022 年1 月在廣州中醫藥大學東莞醫院（即東莞市中醫院）住院擬行關節鏡手術治療的氣滯血瘀型肩袖損傷患者，剔除資料不完整、隨訪時間不足6個月和因來自外地而失訪的患者后，共納入80 例患者。根據入院先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準（1）西醫診斷標準：參照陳安民等主編、人民衛生出版社出版的《骨科學》[8]中有關肩袖損傷的診斷標準。（2）中醫診斷標準：參照黃桂成主編、中國中醫藥出版社出版的《中醫筋傷學》[9]中肩袖損傷氣滯血瘀證的診斷標準。

1.3 納入標準①符合上述肩袖損傷診斷標準，并經核磁共振（MRI）等影像學檢查確診；②肩關節初次手術治療；③存在肩關節主動活動受限，以上臂伸直內旋、外展時為甚，夜間疼痛加重，經保守治療效果差；④愿意接受手術治療并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②患有嚴重危及生命的疾病，不能進行手術治療的患者；③病變側肩關節既往接受過手術治療的患者；④拒絕手術治療或術后未按規定服用丹芎活血片的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術治療 2 組患者均給予關節鏡肩袖修補術治療。手術操作方法：麻醉滿意后，患者取沙灘椅位，患側上肢常規消毒、鋪巾，常規后入路及前外、外側、前上入路進入盂肱關節，見關節腔內少量炎性滑膜增生，用刨刀及射頻清理增生滑膜組織后，可見肱二頭長頭肌腱炎性滑膜覆蓋及岡上肌腱斷裂，則在見到肩峰下間隙時，退出盂肱關節；從后側入路進入肩峰下間隙，見肩峰下滑囊增生，而進一步探查見肩胛下及岡下肌腱完整，喙肩韌帶下表面輕度磨損，用刨刀及射頻清理肩峰下滑囊，做肩峰下減壓處理，松解粘連；檢查岡上肌腱撕裂方向，新鮮化肌腱及骨床，并在大結節軟骨緣處植入兩枚內排雙線錨釘，分別穿過岡上肌肌腱撕裂前后緣，用雙滑輪打結固定內排，再用六根線尾分別穿過兩枚外排錨釘，交叉將肌腱壓在足印區，外排錨釘固定在大結節遠端，檢查見岡上肌腱張力恢復，表面平整；再次進入盂肱關節，沖洗，射頻止血，縫合傷口，覆蓋無菌紗塊，術后患肢維持三角巾懸吊固定。

1.5.2 對照組 給予術后常規康復鍛煉治療。術后常規康復鍛煉主要包括3 個階段：第1 階段（術后1～2 個月）為保護和漸進性的被動活動；第2 階段（術后3～4 個月）為漸進性主動活動與力量練習；第3 階段（術后5～6 個月）為患者恢復運動的力量加強練習。于術后6個月統計療效。

1.5.3 觀察組 在對照組的基礎上加用丹芎活血片口服治療。用法：丹芎活血片（東莞市中醫院院內制劑，主要成分為當歸尾、丹參、澤蘭、川芎、路路通、防己、血竭、蘇木、土鱉蟲、桑枝等），口服，于入院治療開始至術后1 個月，每天3 次，每次5 片；于術后1 個月至6 個月，每天2 次，每次5片。連續治療6個月后統計療效。

1.6 觀察指標（1）肩關節活動度評估：觀察2組患者術前及術后6個月肩關節前屈、外展、內旋等活動度的變化情況。（2）疼痛程度評估：采用視覺模擬量表（visual analogue score，VAS）評分法評估患者的疼痛程度，即使用一把標有0～10數字的尺子，0 分表示無疼痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛，由患者給出能代表其自身疼痛程度的分值。觀察2組患者術前及術后1 個月、3 個月、6 個月疼痛程度VAS 評分的變化情況。（3）肩關節功能評估：采用Constant-Murley肩關節評分量表評估患者的肩關節功能，其中疼痛程度15 分，日常生活20 分，肩關節活動度40 分，肌力25 分，總分為100 分。疼痛程度和日常生活部分由患者根據實際情況自行填寫，肩關節活動度和肌力部分由醫師評估后填寫；分數越高，表示肩關節功能越差[10]。觀察2 組患者術前及術后1 個月、3 個月、6 個月Constant-Murley肩關節功能評分的變化情況。

1.7 療效評價標準參照中華醫學會編寫、人民衛生出版社出版的《臨床診療指南：骨科分冊》[11]的相關內容制定療效評價標準，具體分為優、良、可、差4個等級。優：肩關節疼痛消失及功能恢復正常，不影響工作（非重體力活）和生活；良：肩關節疼痛緩解及功能基本正常，可正常生活；可：肩關節疼痛有所緩解及活動度有所改善，影響日常生活；差：臨床癥狀無好轉，嚴重影響生活和工作。優良率=（優的例數+ 良的例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，資料呈正態分布時采用t檢驗（組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗），資料呈非正態分布時采用非參數秩和檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組40例患者中，男13 例，女27 例；年齡30～75 歲，平均（58.05 ±13.79）歲；病程6個月～6年，平均（2.61±1.27）年。對照組40例患者中，男10例，女30例；年齡37～73 歲，平均（58.90 ± 10.68）歲；病程4 個月～5 年，平均（2.83±1.25）年。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：術后6 個月，觀察組的優良率為95.00%（38/40），對照組為77.50%（31/40），組間比較（χ2檢驗），觀察組的臨床療效（優良率）明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組肩袖損傷患者術后6個月臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with rotator cuff injury 6 months after surgery[例（%）]

2.3 2 組患者術前與術后6個月肩關節活動度比較表2 結果顯示：術前，2 組患者的肩關節前屈、外展、內旋等活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術后6個月，2組患者的肩關節前屈、外展、內旋等活動度均較術前明顯改善（P＜0.05），且觀察組的改善幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組肩袖損傷患者術前及術后6個月的肩關節活動度比較Table 2 Comparison of range of motion of the shoulder between the two groups of patients with rotator cuff injury before surgery and 6 months after surgery[±s，（°）]

表2 2組肩袖損傷患者術前及術后6個月的肩關節活動度比較Table 2 Comparison of range of motion of the shoulder between the two groups of patients with rotator cuff injury before surgery and 6 months after surgery[±s，（°）]

注：①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，對照組術后比較

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2.4 2 組患者術前及術后1、3、6個月疼痛VAS評分比較表3 結果顯示：術前，2 組患者的疼痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術后1、3、6 個月，2 組患者的疼痛VAS 評分均較術前明顯降低（P＜0.05），且觀察組在術后3、6 個月的降低幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組肩袖損傷患者術前及術后1、3、6個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of pain visual analogue sale（VAS）scores before surgery and one，3 and 6 months after surgery between the two groups of patients with rotator cuff injury （±s，分）

表3 2組肩袖損傷患者術前及術后1、3、6個月疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 3 Comparison of pain visual analogue sale（VAS）scores before surgery and one，3 and 6 months after surgery between the two groups of patients with rotator cuff injury （±s，分）

注：①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，對照組同期比較

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2.5 2 組患者術前及術后1、3、6個月Constant-Murley肩關節功能評分比較表4 結果顯示：術前，2 組患者的Constant-Murley 肩關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。術后1、3、6 個月，2 組患者的Constant-Murley 肩關節功能評分均較術前明顯升高（P＜0.05），且觀察組在術后3、6 個月的升高幅度均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組肩袖損傷患者術前及術后1、3、6個月Constant-Murley肩關節功能評分比較Table 4 Comparison of shoulder function Constant-Murley scores before surgery and one，3 and 6 months after surgery between the two groups of patients with rotator cuff injury（±s，分）

表4 2組肩袖損傷患者術前及術后1、3、6個月Constant-Murley肩關節功能評分比較Table 4 Comparison of shoulder function Constant-Murley scores before surgery and one，3 and 6 months after surgery between the two groups of patients with rotator cuff injury（±s，分）

注：①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，對照組同期比較

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3 討論

肩袖的功能是上臂外展過程中使肱骨頭向關節盂方向拉近，維持肱骨頭與關節盂的正常支點關節，肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴重影響上肢外展功能。當外傷導致肩袖損傷或發生退行性變時，肌腱會發生水腫和炎性病變，甚至產生撕裂，從而導致肩關節疼痛、肌力減弱以及活動受限。Frandsen J J等[12]的研究發現，癥狀性肩袖損傷隨時間推移在撕裂大小方面以及從部分撕裂到全層撕裂方面均呈不同程度的進展，與累及肩胛下肌的部分層撕裂相比，全層撕裂患者的撕裂進展風險增加。肩袖撕裂時，肩關節可能無疼痛或關節功能尚可，Hannah H 等[13]的研究發現，盡管41.7%的全層撕裂患者無癥狀，但肌腱異常和撕裂與疼痛相關。肩袖損傷非手術治療的癥狀緩解率為33%～90%，對于所有懷疑有肩袖損傷的老年患者或活動量小的患者，在開始時均應采用非手術治療；手術治療的首要目標是緩解疼痛，對肩關節功能的恢復雖是次要目標，但對患者術后意義重大[14]。對于手術方式的選擇，開放式、關節鏡輔助下小切口、全關節鏡下修補術治療肩袖損傷均能改善患者的肩關節功能[6]，但由于全關節鏡下修補術治療的患者能在早期獲得更好的療效，具有微創、術后恢復更快的優勢，在臨床上更受骨科醫生和患者的青睞。總體而言，關節鏡術后并發癥的發生率較低，但并非不存在，常規肩關節鏡術后可能發生一些嚴重不良事件，如肺栓塞等[15]。

肩袖損傷當屬中醫學中肢體經絡病癥中的“痹證”“肩痹”。清代醫家王清任在《醫林改錯》中指出，肩痛多由于局部經筋受損，血瘀肩中，引起氣機不暢，不通則痛。現代醫家也普遍認為，肩袖損傷的病機是跌撲損傷后，血溢脈外，氣機阻滯，血行不暢，瘀而不通，不通則痛，從而導致筋脈拘急，肢體活動不利，功能失調[16]。肩袖損傷修補術后，由于關節內手術操作引起炎癥反應，關節出現腫脹、疼痛、活動受限等癥狀，在中醫學可歸為“筋結”“筋縮”范疇；而術后出血，血不循行于經脈，形成離經之血，瘀滯于關節內，阻滯于經絡，影響氣機而加重腫脹、疼痛、活動受限等癥狀[17]。因此，肩袖損傷患者手術前后辨證均屬于氣滯血瘀證，治法應以行氣活血、化瘀止痛為主。

有關臨床上運用中醫藥治療肩袖損傷的報道并不少見，且均可取得較好的療效。如姬長坤[18]的研究發現，對于老年肩袖損傷患者，紅桂肩舒湯能夠顯著減輕肩關節疼痛，提高肩關節活動度，降低炎癥因子水平；胡濱等[17]的研究亦發現，活血止痛方可以緩解關節鏡下肩袖修補術后患者的疼痛程度，減輕腫脹，降低炎癥反應；李珍楠等[19]運用補陽還五湯治療肩袖損傷，證實其可有效降低肩袖損傷患者前列腺素E2（PGE2）及粒細胞集落刺激因子（GM-CSF）水平，提高患者的肩關節外旋、外展、內旋活動度，降低患者的疼痛程度評分；朱俊嶺[20]的研究發現葛根湯加味聯合穴位埋線治療肩袖損傷療效確切。

本研究所用的丹芎活血片為東莞市中醫院院內制劑，由當歸尾、丹參、澤蘭、川芎、路路通、防己、血竭、蘇木、土鱉蟲、桑枝等中藥組成，具有補血、祛瘀、消腫、止痛等功效[7]，可用于髖、膝、肩、肘關節創傷、炎癥和神經損傷引起的異位骨化，以及退行性關節炎引起的骨質增生等病癥的治療。方中的當歸尾活血祛瘀，丹參活血祛瘀、通經止痛，澤蘭祛瘀消癰、利水消腫，川芎行氣開郁、活血止痛，路路通祛風活絡、利水，防己祛風止痛、利水消腫，血竭活血定痛、化瘀止血，蘇木、土鱉蟲破血逐瘀、續筋接骨，桑枝祛風濕、利關節。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡止痛、利水消腫的功效。郭晉言等[21]基于網絡藥理學和通過分子對接的研究表明，丹芎活血片的有效成分為阿魏酸、芥子酸、山柰酚、姜黃素等，其關鍵靶點為信號轉導因子和轉錄激活因子3（STAT3）、血管內皮生長因子A（VEGFA）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF）和JUN 等；KEGG 分析結果顯示涉及癌癥、乙型肝炎、核因子κB（NF-κB）、PI3K-Akt和JAKSTAT 等信號通路，并可能通過VEGFA、JUN 的表達和PI3K/Akt 信號通路治療骨性關節炎。關于丹芎活血片的安全性及療效，蔡立民等[22]的研究發現，活血靈片（丹芎活血片）具有口服方便、無需監測、價格便宜、抗凝效果確切、不增加出血風險等優點，用于預防骨科大手術后深靜脈血栓形成有較好的臨床療效及安全性，為該藥的進一步臨床研究提供了良好的基礎。

在本研究中，2 組患者均接受肩關節鏡下手術治療及術后接受常規治療，在此基礎上，觀察組加用丹芎活血片口服治療，結果顯示：觀察組的臨床療效（優良率）明顯優于對照組，且觀察組對肩關節活動度、疼痛VAS 評分及Constant-Murley肩關節功能評分的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明在肩袖損傷肩關節鏡手術后患者的康復治療中，聯合使用丹芎活血片，可以有效緩解患者的疼痛癥狀，促進患者肩袖功能的恢復，提高患者的肩關節活動度，值得臨床進一步推廣應用。