傳統手法結合距下關節鏡復位與經跗骨竇入路治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的療效比較

李泳聰， 謝慶祥， 曾廣龍， 梁馨元， 蘇博源

（廣州中醫藥大學東莞醫院，廣東東莞 523000）

跟骨骨折在跗骨骨折中最常見，約占全部跗骨骨折的60%，大多為高處墜落、運動時受高能沖擊后引發跟骨關節面開裂塌陷，約70%為跟骨關節內移位骨折，其中發生率較高的損傷類型為Sanders Ⅱ型損傷[1]。若不能得到科學的治療，容易導致畸形愈合及創傷性距下關節炎等多種嚴重并發癥，嚴重影響患者的生活質量[2]。目前，臨床上多通過跗骨竇切口手術治療，由于切口較小其顯露范圍有限，容易激惹腓骨長短肌。隨著微創技術發展，關節鏡作為骨科微創治療的利器，鏡下視野可有效輔助微創手術開展，實現精準解剖復位。因此，越來越多的跟骨骨折患者選擇在關節鏡輔助下的復位固定術治療[3]。而中醫傳統手法通過松筋固骨治療足踝部損傷的臨床效果顯著[4]。鑒于此，本研究重點探討中醫傳統手法結合距下關節鏡螺釘固定與跗骨竇切開復位鋼板內固定在Sanders Ⅱ型跟骨骨折治療中的療效差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選擇2020年12月至2021年12 月在廣州中醫藥大學東莞醫院接受治療的80 例Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組（跗骨竇切口組）和研究組（中醫傳統手法結合距下關節鏡螺釘內固定組），每組各40例。本研究通過廣州中醫藥大學東莞醫院倫理學委員會的審核批準，批件號：東中醫倫審（研）PJ[2020]34號；同時，所有患者均在充分知情情況下簽署了相關知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 納入標準 ①無開放性傷并經CT 檢查后明確診斷為Sanders Ⅱ型跟骨骨折，即跟骨后關節面骨折移位≥2 mm 的兩部分骨折，或跟骨后關節面1 條骨折線的兩部分骨折[5]；②無合并糖尿病、腎功能衰竭、心腦血管等內科疾病及精神類疾病的患者；③依從性好，能配合治療以及能完成1年以上時間的隨訪；④自愿參加本研究并簽署相關知情同意書的患者。

1.2.2 排除標準 ①不符合Sanders Ⅱ型跟骨骨折診斷標準的患者；②1 個月內接受過患側腿部、足跟部手術治療的患者；③足跟部皮膚存在較嚴重的感染及破潰的患者；④屬于較嚴重的開放性損傷患者；⑤合并有前中足及踝部等足部其他部位骨折的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 圍術期處理及術前準備 所有手術均由同一組足踝骨科醫師完成。（1）圍術期處理：2 組患者入院后均予完善常規檢驗項目、患肢跟骨側位+軸位DR片、CT平掃及下肢血管彩超，評估跟骨骨折塊移位情況，對患肢足部物理消腫（如患肢抬高、冷敷及中藥熏洗治療）、靜脈滴注甘露醇等消腫，皮下注射低分子肝素鈣等預防血栓，待跟骨周圍皮膚褶皺檢測（wrinkle test）呈現陽性后安排手術[6-8]，術前及術后48 h內預防性應用抗生素。（2）術前準備：2 組手術時均選擇腰硬聯合麻醉，患者健側臥位，在同側大腿中上1/3 處捆好止血帶，常規碘酊、酒精消毒，鋪無菌單，同時，將止血帶壓力調整為45 kPa。

1.3.2 對照組 給予跗骨竇切開復位鋼板內固定治療。具體操作方法：跟骨跗骨竇入路，切口于外踝下約1.5 cm，平第四跖骨基底部，前至跟骰關節，后至腓骨下緣，切開后保護腓骨肌腱鞘膜，向上牽拉開后顯露跟骨骨折端，并在直視狀態下觀察骨塊移位狀況，在跟骨結節縱軸方向上打入克氏針，在后下方位置行撬拔，必要時跖屈足遠端，使跟骨后關節面Gissane 角及B?hler 角大致恢復正常，跟骨高度復原，跟骨內外翻糾正。明確患者跟骨寬度及高度情況，用克氏針做臨時固定處理，在C臂機透視狀態下清晰觀察患者骨折復位狀況，置入跟骨微創接骨鋼板及螺釘予以固定，依據實際情況適當調整，必要時植入同種異體骨，然后透視見內固定位置滿意、穩定可靠后，沖洗術口，最后分層縫合術口，無菌敷料覆蓋后彈力繃帶包扎。

1.3.3 研究組 給予中醫傳統手法結合距下關節鏡復位螺釘內固定治療。具體操作方法：患者手術前先行傳統手法的初手法：①患者平臥，助手握住傷側小腿近端，勿使搖動。②擠壓拉伸：醫者兩虎口相對，雙手拇指擠壓跟骨外側壁膨隆，余四指拿住傷側足跟，拉伸跟骨后結節，盡可能恢復跟骨原有寬度及高度。③推擠反扣：醫者用雙手拇指推擠跟骨底部內側壁，助手極度外翻距下關節，初步糾正跟骨內外翻畸形以幫助術中復位塌陷骨折塊。

手術時，在患足跟骨中部、前側分別取一長約0.5 cm 的切口，各自放置關節鏡與刨刀，關節鏡下用刨刀清理關節內瘀血塊后，觀察跟骨外側壁膨隆、距下關節骨折端及跟距后關節面塌陷區域情況，根據距下關節脫位及跟骨結節移位程度，評估腓骨長短肌腱是否完整，必要時可在腓骨肌腱后緣取1 cm 皮膚切口。接著行傳統手法的大手法：①牽引搖擺。醫者用雙手環形交叉扣住跟骨內外側，雙手拇指位于足底，助手環抱踝關節行持續對抗牽引，約維持3 min 后內外翻搖擺跟骨，先松解出嵌頓、卡壓在骨折端的軟組織后初步復位部分塌陷的骨折塊，再予2.0 mm 鋼釘從距骨頸及跟骨結節平行打入，放置牽引器并調整牽引力度以初步恢復跟骨的形態。②對扣推頂。醫者用雙手拇指對扣頂住骨折部，助手極度屈曲踝關節及距下關節，使骨折端向背側成角，反復屈伸距下關節，盡量恢復B?hler角、初步糾正跟骨的寬度及內外翻畸形，復位塌陷骨折塊；若遇到跟骨的舌形骨折，沿跟骨長軸于骨塊內打入3.0 mm 鋼釘，利用杠桿原理向足底方向按壓鋼釘，翻轉舌型骨折塊，以復位載距突骨塊和距下關節。③拔伸敲壓。將無菌紗布折疊成類似跟骨外側面，寬厚度適宜，墊于跟骨內下和外上面，利用骨錘擊打外側面，每次敲打后活動踝關節及距下關節，反復數次后松解跟骨的壓縮骨塊，配合雙手拇指指腹擠壓跟骨的外側壁以恢復跟骨的寬度，增加塌陷骨折塊的支撐力度。用距下關節鏡探查距跟關節的跟骨面塌陷復位情況，可利用骨膜剝離子撬拔跟骨向外凸寬，并利用復位鉗糾正足弓呈平或跟骨向后翹起以進一步完善跟骨骨折整體及關節面骨塊的復位，維持后予多根2.0 mm 鋼針臨時固定各部分骨折塊。C 臂機透視下見跟骨側位+軸位復位恢復理想，關節鏡下觀察距下關節面復位滿意后，置入1枚無頭加壓釘的導針至載距突以大致固定跟骨關節面及維持跟骨寬度，C臂機透視跟骨側位，觀察B?hler角及跟骨高度恢復滿意后，于測深后通過導針擰入1 枚長度合適的4.5 mm 無頭加壓空心螺釘維持跟骨寬度。關節鏡下觀察跟骨后關節面復位滿意后，從內側跟骨后體部打入2枚克氏針至距骨體部，以此調整跟骨內翻。透視見跟骨內翻糾正后，分別從跟骨后結節向距下關節方向及骰骨方向各置入1枚空心釘導針。透視見導針位置滿意后，于測深后分別擰入1枚長度合適的直徑6.5mm 無頭加壓空心螺釘。鏡下及透視見各螺釘位置滿意、穩定可靠后，沖洗術口。最后分層縫合術口，無菌敷料覆蓋后彈力繃帶包扎。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術情況 詳細記錄2 組患者術中出血量及手術時間。術中出血量越少、手術時間越短，說明手術效果越好。

1.4.2 足部功能評估 分別于術前及術后3、6、12個月依據美國足踝外科學會（AOFAS）踝-后足評分評估2組患者的足部功能。分級標準：優：90～100 分；良：75～89 分；可：50～74 分；差：＜50 分；評分越低，說明對患者足部功能的改善效果越差[9]。

1.4.3 內固定穩定性評估 比較2 組患者術前及術后3、6、12 個月B?hler 角、Gissane 角的變化情況，通過觀察術后B?hler 角、Gissane 角改善程度以及負重后有無角度丟失及角度丟失情況，評估內固定穩定性。角度丟失越少，說明內固定越穩定。

1.4.4 并發癥發生情況 記錄2 組患者切口皮膚壞死、腓腸神經損傷、創傷性關節炎等并發癥發生情況。并發癥發生率越少，說明手術效果越好。

1.4.5 疼痛程度評估 于術后第1 天采用視覺模擬量表（VAS）評分法對患者的疼痛程度實施評估，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，即分值越高，說明患者自身的疼痛感越強烈，手術效果越差。其中，0～2 分為優，3～5 分為良，6～8 分為可，＞8分為差。

1.4.6 骨折愈合時間 比較2 組患者的骨折愈合時間。骨折愈合時間越短，說明手術效果越好。

1.5 統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料（均符合正態分布）用均數±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較對照組40例患者中，男22 例，女18 例；年齡20～60 歲，平均（40.4 ±1.6）歲。研究組40 例患者中，男25 例，女15 例；年齡20～60 歲，平均（39.6 ± 1.4）歲。2 組患者的性別、年齡等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者手術情況比較表1結果顯示：研究組的手術時間為（55.501±5.183）min，較對照組的（71.725 ± 6.786）min 明顯縮短，術中出血量為（13.751±4.348）mL，較對照組的（27.375±6.503）mL明顯減少，差異均有統計學意義（P＜0.05 或P＜0.01）。

表1 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術情況比較Table 1 Comparison of the operative time and intraoperative bleeding between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture （±s）

表1 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術情況比較Table 1 Comparison of the operative time and intraoperative bleeding between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture （±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

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2.3 2 組患者術后疼痛程度及骨折愈合時間比較表2 結果顯示：研究組術后第1 天的疼痛程度VAS評分為（3.051±0.932）分，較對照組的（4.801± 1.181）分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組的骨折愈合時間為（78.125±5.787）d，較對照組的（85.175±2.206）d 明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者術后疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評分及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores and fracture healing time between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture after surgery （±s）

表2 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者術后疼痛程度視覺模擬量表（VAS）評分及骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores and fracture healing time between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture after surgery （±s）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與對照組比較

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2.4 2 組患者手術前后足部功能比較通過AOFAS踝-后足評分對患者足部功能實施評估，表3結果顯示：術前，2 組患者的足部功能AOFAS 踝-后足評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3、6、12個月，2組患者的AOFAS 踝-后足評分均較術前明顯提高（P＜0.05），且研究組術后3個月和12 個月的AOFAS 踝-后足評分均明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術前后美國足踝外科學會（AOFAS）踝-后足評分比較Table 3 Comparison of American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle-hindfoot scale scores between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture before and after surgery（±s，分）

表3 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術前后美國足踝外科學會（AOFAS）踝-后足評分比較Table 3 Comparison of American Orthopedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle-hindfoot scale scores between the two groups of patients with Sanders type Ⅱcalcaneal fracture before and after surgery（±s，分）

注：①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

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2.5 2 組患者手術前后B?hler角和Gissane角比較表4結果顯示：術前，2組患者的B?hler角、Gissane 角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3、6、12個月，2組患者的B?hler角、Gissane角均較術前明顯增大（P＜0.05），且均逐步恢復至正常范圍內；組間比較，研究組術后3、6、12 個月對B?hler 角的改善作用均明顯優于對照組（P＜0.05），而2組患者術后各時間段的Gissane角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表4 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術前后B?hler角和Gissane角比較Table 4 Comparison of B?hler angle and Gissane angle between the two groups of patients with Sanders typeⅡcalcaneal fracture before and after surgery（±s，°）

表4 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者手術前后B?hler角和Gissane角比較Table 4 Comparison of B?hler angle and Gissane angle between the two groups of patients with Sanders typeⅡcalcaneal fracture before and after surgery（±s，°）

注：①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，與對照組同期比較

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2.6 2組患者術后并發癥發生情況比較表5結果顯示：研究組的并發癥發生率為7.50%（3/40），明顯低于對照組的27.50%（11/40），組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者術后并發癥發生情況比較Table 5 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups of patients with Sanders typeⅡcalcaneal fracture after surgery[例（%）]

3 討論

由跟骨和距骨組成的距下關節復合體是人體重要的承重結構[10]。鑒于跟骨是不規則骨，相鄰組織解剖關系復雜，且表面軟組織較薄，易受到外側壓力影響，造成距下關節面不規則骨折，相鄰軟組織挫傷等嚴重疾病，長期會妨礙下肢和足部的力線，因此，需規范、合理地治療跟骨骨折，恢復跟骨長度、寬度和高度，使距下關節面得到解剖復位，跟骨內外翻畸形得到矯正[11]，預防骨折畸形愈合，減少距下關節功能障礙、創傷性距下關節炎等問題。

中醫傳統手法通過松筋固骨治療足踝部損傷的臨床效果顯著[4]。中醫傳統手法理論認為，治療骨傷疾病應“筋骨并重”“逆其損傷，順其筋骨”，依據筋絡肌腱骨膜對骨骼的包裹和牽拉原理，通過傳統手法松解嵌頓軟組織以及局部推拿調整移位骨塊，使骨折及周圍組織盡可能復位[12]。在手法整復操作過程中，應仔細評估軟組織損傷情況、骨折類型和移位方向，手法應重而巧柔，施行復位手法時應注重保護局部軟組織血運，利用周圍韌帶和關節囊對骨折塊的牽拉幫助骨折復位，靈活運用拔伸牽引、扣擠、搖擺、推頂等正骨手法，從而達到良好復位的目的。跟骨骨折以高能量損傷為主，多見于氣血旺盛的青壯年，傷后筋傷骨斷，血滯經脈，氣血不暢，形成氣滯血瘀證[13]。傳統手法理筋接骨，疏通骨折部位經絡，早期恢復骨折部位的氣血循環，為后期手術治療及術后骨折愈合創造良好條件。術前傳統手法能一定程度上恢復跟骨的寬度和高度，減少周圍筋膜嵌頓和軟組織卡壓等損傷，有利于減輕患者疼痛和術中跟骨復位，最大程度保護軟組織[14]。據相關研究[15]，Sanders Ⅱ型跟骨骨折的解剖形態改變較小、損傷程度相對較輕，骨折線雖涉及關節面，但跟骨后關節面的周圍韌帶和關節囊仍保持足夠的完整性，傳統手法復位能夠得到比較符合預期的療效。Sanders Ⅱ型跟骨骨折的傳統手法治療可大致恢復跟骨的正常生理結構，緩解臨床癥狀，但難以有效糾正跟骨關節面不平、骨折移位等不良癥狀，單純通過手法復位保守治療的致殘率較高，術后恢復慢，恢復過程的并發癥較多，往往仍需尋求手術治療。

跟骨骨折手術治療最主要的問題是軟組織損傷及切口相關并發癥[15-16]。骨折良好愈合離不開其周圍軟組織豐富血管的滋養，而跟骨外側壁軟組織主要由跟骨外側動脈供血[16-17]。跗骨竇切口能清晰顯露跟骨外側壁，可在直視下對跟骨外側壁及距下關節面處進行復位處理，但會剝離跟骨外側軟組織，易損傷腓骨長短肌腱、腓腸神經、跟骨外側動脈及小隱靜脈等組織，易出現皮膚壞死、術口感染等多種嚴重并發癥，對術后整體恢復效果造成不利影響[17-18]。距下關節鏡能在可視下精確復位，相較于跗骨竇入路而言，不需剝離軟組織，不需在跟骨表面放置內固定物，可減少對肌肉組織的損傷及周圍肌腱的激惹，從而有利于術后康復。從本研究數據可知，研究組患者術后足部功能美國足踝外科學會（AOFAS）踝-后足評分的改善明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01），與余雙喜等[19]的研究結論相似。在關節鏡輔助下對Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者有限切開復位空心螺釘內固定術可減少跟骨外側壁軟組織及血管網的破壞，更有利于跟骨骨折患者的骨折和切口愈合以及足部功能的恢復。分析其原因可能為：中醫傳統手法結合距下關節鏡螺釘固定的入路術口相對較小，不會嚴重損傷跟骨周圍軟組織和血供，還能在直視狀態下將距下關節面及下方骨塊準確復位，從而有利于骨折的愈合和足部功能的恢復。

跟骨關節內移位骨折預后不良的主要因素包括跟骨增寬、跟腓間隙變窄、距下關節面復位不良以及B?hler 角和Gissane 角未恢復等。跟骨骨折手術的治療關鍵在于矯正跟骨高度、寬度、Gissane角、B?hler角，恢復關節面平整[20-21]。目前跟骨骨折整體治療效果評估的關鍵性指標為跟骨B?hler 角及Gissane 角。當B?hler 角不在正常范圍，提示跟骨后關節面受損下沉及跟骨轉子骨折塊上移。而Gissane 角不在正常范圍內時，則說明患者后關節面已經出現明顯移位。本研究數據分析可知，術前，2 組患者的B?hler 角、Gissane 角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3、6、12 個月，2組患者的B?hler 角、Gissane 角均較術前明顯增大（P＜0.05），且均逐步恢復至正常范圍內，說明兩種手術方式對跟骨骨折均有較好的臨床療效。組間比較，研究組術后3、6、12 個月對B?hler 角的改善作用均明顯優于對照組（P＜0.05），而2 組患者術后各時間段的Gissane 角比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。說明兩種不同手術方法均可改善足部關節功能。觀察發現，雖然2組患者術后6、12 個月的B?hler 角和Gissane 角較術后3 個月有輕微角度丟失，但仍在正常范圍內，說明兩種不同手術內固定方法均能為跟骨提供足夠的穩定性，保證術后功能鍛煉、正常承重及骨折愈合。

本研究數據分析可知，研究組并發癥發生情況比對照組少，術中出血量、術后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分均低于對照組，手術時間、骨折愈合時間均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明中醫傳統手法結合距下關節鏡螺釘內固定手術治療相對于跗骨竇入路切開復位鋼板螺釘內固定手術治療的并發癥發生率低、手術時間及骨折愈合時間縮短。分析原因可能為中醫傳統手法結合距下關節鏡螺釘內固定手術不會嚴重損傷患肢跟骨外側壁軟組織，破壞跟骨外側及皮膚血供，同時避免術中過度牽拉皮膚，造成皮緣壞死、腓腸神經損傷等不良癥狀，同時還能避免因跟骨外側壁凸出、擠壓及刺激腓骨長短肌肌腱，從而使并發癥發生率顯著降低。

中醫傳統手法歷史悠久，早在《周禮·天官》中有瘍醫專處折瘍的記載。唐代《理傷續斷方》中詳細介紹了揣、摸、拔伸等正骨手法，首次運用杠桿力學原理整復骨折，對后世影響深遠。借助中醫特色技術，將傳統技術與現代關節鏡技術相結合，屬于一種更好的跟骨骨折微創治療方案，可進一步提升醫療服務水平。但不可避免的是，前者需要手術醫生有嫻熟的關節鏡技術以及豐富的跟骨骨折處理經驗，就關節鏡本身而言也有局限性，對嚴重粉碎的跟骨骨折關節鏡無能為力。綜上所述，針對Sanders Ⅱ型跟骨骨折患者，采用中醫傳統手法結合距下關節鏡螺釘內固定及跗骨竇切口進行治療，均有良好的效果，但前者相對于后者，更微創，可有效縮短手術時間及骨折愈合時間，降低并發癥發生率，且患者術后疼痛輕，醫療體驗更優。中醫傳統手法結合距下關節鏡螺釘內固定治療SandersⅡ型跟骨骨折符合當前微創的潮流，也是將中醫傳統手法與現代微創技術相結合的嘗試，值得臨床進一步推廣應用。