龍氏牽引下正骨法治療頸源性肩周炎的臨床療效觀察

李嬋， 李娟， 毛志濤， 范德輝，4

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.中南大學，湖南長沙 410013；3.中山市中醫院，廣東中山 528401；4.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

頸源性肩周炎（cervicogenic frozen shoulder，CFS）是一種由于頸部病變壓迫或刺激周圍神經，引起肩部周圍組織形成慢性炎癥反應和組織粘連而導致肩部長期慢性疼痛的疾病[1]。在對頸源性肩周炎的診療過程中，往往容易被患者的主要疼痛部位所誤導而誤診為單純性肩周炎，從而忽視對頸椎的治療而導致預后欠佳。有研究[2]表明，在351 例肩關節周圍炎患者中，頸源性肩周炎占63.25%，證明了頸源性肩周炎發病的廣泛性。本病一般首選非手術療法，常用療法有推拿、針灸、藥物治療、物理治療等[3]。目前，針刺[4-5]、推拿[6]等在本病的治療方法中起主要作用，但起效時間較長，且容易受寒冷、壓力和不良睡眠姿勢等因素影響而導致病情反復。而應用龍氏牽引下正骨法治療頸源性肩周炎，臨床療效滿意，能較好地糾正關節錯位，迅速緩解疼痛癥狀，患者依從性較高[7]。程少丹等[8]的研究也顯示，推拿手法對于本病的治療具有良好的效果。但大多數研究設計不夠規范，缺乏完全符合隨機、雙盲、對照原則的研究，對于龍氏牽引下正骨法治療本病有效的證據不足。當前國內外關于肩周炎的評估工具多樣，本研究選擇最能反映本病困擾患者的最主要癥狀（包括肩部長期慢性疼痛及肩關節活動受限[9]）的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、Constant-Murley 肩關節評分（shoulder joint Constant-Murley score，CMS）及有效率作為療效評價指標，通過對比龍氏牽引下正骨法與傳統牽引下正骨法治療頸源性肩周炎的療效差異，旨在探索龍氏牽引下正骨法治療頸源性肩周炎的有效性，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021 年12 月至2022 年9 月在廣東省第二中醫院針灸康復科門診及住院部就診且明確診斷為頸源性肩周炎的患者，共91 例。由不參與本研究的統計學專家在計算機上使用SPSS 26.0 統計軟件進行隨機分配[10]，受試者按照預先做出的隨機數字表順序分配入組，其中治療組46 例，對照組45 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣東省第二中醫院倫理委員會的審核批準，批準號：粵二中醫（2020）倫審第K6 號。

1.2 診斷標準參照2006年出版、董福慧主編的《脊柱相關疾病》（第2 版）[11]中有關頸源性肩周炎的診斷標準：（1）多為晨起發病，無明顯外傷原因的肩痛及肩活動受限，多見于50 ～60 歲的中老年人，呈慢性發病；或起病前有頭頸部外傷史或長期伏案工作史或頸肩部受風寒史，常伴有頸部酸脹或疼痛感、頸部活動欠靈活等頸椎病的臨床表現。（2）X 線片顯示存在頸曲改變、退行性改變及小關節錯位等表現。（3）隨著頸椎病癥狀改善，肩部癥狀亦明顯緩解或消失；若頸椎病癥狀復發，局部癥狀亦隨即出現。

1.3 納入標準①符合上述頸源性肩周炎診斷標準；②基本身體狀況良好，無其他嚴重或急性疾病；③在參與本研究前1個月內未進行其他相關的保守治療；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②既往接受過頸部、腦部手術治療的患者；③既往曾患有嚴重心、腦、肺、肝、腎等其他系統內科疾病的患者；④因各種原因，研究者認為不適合行推拿、頸部牽引和正骨治療的患者；⑤病情嚴重，伴有截癱、意識障礙、二便失禁等嚴重并發癥的患者；⑥其他原因所引起的肩關節周圍及頸椎部位疼痛癥狀的患者；⑦依從性差，未按規定方案進行治療，或自行加用其他治療措施的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 2 組患者均在龍氏牽引下正骨法或傳統牽引療法治療前采用常規推拿治療。主要參考宋柏林等主編的《推拿治療學》第3 版[12]擬定治療方法。患者取坐位，術者在患側后方，用拇指與食指指腹用力拿捏頸項兩旁的軟組織，先揉捏風池穴至頸根部，再從風府、風池穴沿督脈及脊椎兩側用一指禪法下推至大椎穴，再配合按揉、彈撥、點按、拿捏等法，在風府、風池、缺盆、肩井、肩外俞、天宗等穴位處松解其頸肩部肌肉。伴有肩及上臂疼痛者，用按揉法或一指禪推法重點操作于第4～5 頸椎關節突兩側，解除肌肉痙攣，總治療時長維持在20～30 min。

1.5.2 對照組 給予傳統牽引療法治療。采用坐位枕頜頭套牽引[13]。囑患者騎坐在QY-7 型牽引椅上，調整患者于合適位置，令頜枕帶固定患者頭部，頸椎牽引角度為頭頸部前屈15°～20°，根據患者體質量及耐受度調整牽引重量，范圍為6～10 kg，隨癥狀減輕可適當增加牽引重量，進行持續牽引20 min。

1.5.3 治療組 給予龍氏牽引下正骨法治療。龍氏牽引下正骨手法包括推正法、扳按法和搖正法[14]。本課題研究的疾病為頸源性肩周炎，以頸椎發生鉤椎關節錯位為主要特征，因此選用扳按法，以調節頸椎中、下段椎體發生側彎側擺式為主的錯位。扳按法按4 步進行：第一步放松手法：用輕柔的手法以捏揉、掌揉或拇指揉患椎上下6個椎體間的軟組織。第二步正骨手法：令患者騎坐于QY-7 型牽引椅上，用頜枕帶固定患者頭部，牽引重量為16～18 kg，術者于患者身后，一手用第二指掌關節卡住患者錯位頸椎旁隆起作“定點”，另一手握住患者對側肘關節向下推（拉）使患者頸部側屈約20°，然后撤力還原。先操作健側松解交鎖的關節，再操作患側復正較易成功，重復上述動作2～3 次。第三步強壯手法：鉤椎關節錯位易引起斜角肌痙攣，在正骨后進行反向運動法以解除痙攣。具體手法：術者一手扶住患者的頭，一手食指、中指二指加力按壓于其鎖骨上窩緊張的斜角肌肌腱處，令患者用力轉頭向右，重復上述動作2～3 次即可。第四步痛區手法：患者仰臥于治療床上，操作者根據不同病癥選擇興奮或鎮靜手法：撫摩、揉捏、拍打等，對患側的頸肩部進行疼痛區操作，每次治療時長為20 min。

1.5.4 療程 2 組患者均每日治療1 次，5 d 為1 個療程，共治療2個療程，每個療程間隔2 d。

1.6 觀察指標及療效判定

1.6.1 疼痛程度評估 采用VAS 評分法評估患者的疼痛程度。該評分法是目前最常用的疼痛程度評估方法，具有較高的信度和效度[15]。具體操作如下：在紙上畫一條長為10 cm，標有0 ～10 數字的直線，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，由患者標出能代表其自身疼痛程度的分數。觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況。

1.6.2 肩關節功能評估 采用CMS 評分法評估患者的肩關節功能。該評分法是由Constant C 和Murley A 于1986 年所設計，主要用于評估肩部相關疾病的嚴重程度。田子睿等[16]研制的中文版CMS量表具有良好的信效度，適合以漢語為母語的研究人員使用，包含客觀指標和主觀指標兩部分，涵蓋疼痛、日常生活能力、關節活動度和肌力等4 個方面，其中疼痛占15%，日常生活能力、關節活動度和肌力等反映肩關節功能，占85%。疼痛和日常生活能力根據患者的主觀感覺填寫，而肌力和關節活動度則根據醫生的客觀檢查填寫。日常生活部分的正常生活和正常娛樂/運動項目均分為5個等級，程度由重到輕對應0～4分，分數越高表示越不受影響；肩關節活動度部分的外旋項目采用累計積分，各選項評分均為2分，完成得2分，未完成得0 分，最終得分為各選項之和。觀察2 組患者治療前后CMS評分的變化情況。

1.6.3 療效判定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[17]和文獻[18]的相關內容制定。治愈：肩部疼痛消失的同時功能完全或者基本恢復；顯效：肩部疼痛基本消失，肩關節功能基本恢復，但偶爾有肩關節不適的癥狀；有效：肩部疼痛較前減輕的同時活動功能也較前改善；無效：癥狀和活動功能未見改善。總有效率=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.6.4 安全性評價 觀察2 組患者治療過程中不良反應發生情況，評價2組治療方案的安全性。

1.7 資料收集在招募研究對象入組時，研究人員從與患者的個人訪談或醫療記錄中收集一般資料，包括年齡、學歷、職業、身高、體質量、是否存在頸肩不適等人口學資料及臨床資料。入組時及干預結束后，由經過獨立培訓的評估者采用VAS評分、CMS 評分及療效評價標準對2組患者的干預療效進行評估。

1.8 統計方法應用SPSS 26.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者失訪情況及基線資料比較干預結束后，治療組失訪2 例，對照組失訪1 例，最終共有88 例患者納入統計分析，其中治療組和對照組各44 例。治療組的44 例患者中，男19 例，女25 例；年齡為26～69 歲，平均（48.25 ± 9.55）歲；病程為1 ～8年，平均（3.89±1.77）年。對照組44例患者中，男16例，女28例；年齡為25～63歲，平均（47.07±7.66）歲；病程為1 ～8 年，平均（4.02±1.94）年。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后疼痛VAS評分比較表1結果顯示：治療前，2 組患者疼痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者疼痛VAS 評分均較治療前明顯下降（P＜0.05 或P＜0.01），且治療組的下降幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組頸源性肩周炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表1 2組頸源性肩周炎患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.3 2 組患者治療前后CMS評分比較表2 結果顯示：治療前，2組患者的CMS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的CMS 評分均較治療前明顯升高（P＜0.05或P＜0.01），且治療組的升高幅度明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組頸源性肩周炎患者治療前后Constant-Murley肩關節評分（CMS）比較Table 2 Comparison of shoulder joint Constant-Murley score（CMS）between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表2 2組頸源性肩周炎患者治療前后Constant-Murley肩關節評分（CMS）比較Table 2 Comparison of shoulder joint Constant-Murley score（CMS）between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.4 2 組患者治療后臨床療效比較表3 結果顯示：經2 個療程治療后，治療組的總有效率為90.91%（40/44），對照組為70.45%（31/44），組間比較，治療組的總有效率（χ2檢驗）和總體療效（秩和檢驗）均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組頸源性肩周炎患者治療后臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with cervicogenic frozen shoulder after treatment[例（%）]

2.5 不良反應情況治療過程中，2 組患者均無明顯不良反應發生，具有較高的安全性。

3 討論

頸源性肩周炎是由頸椎病引起的一種綜合征，其特征是肩部疼痛、活動受限和肩部周圍神經功能障礙[2]。研究[19]發現，頸椎病刺激頸神經根、竇椎神經和交感神經，導致肌肉和血管痙攣；另一方面，又刺激肩部周圍的神經末梢，產生炎癥反應，導致肩關節攣縮、粘連和運動障礙，是頸源性肩周炎的發病機制。從中醫的角度來看，其病因如《素問·痿論》所說“筋膜干則筋急而攣，發為筋痿”，因頸部的勞損致氣血不暢、筋骨失養，從而導致肩關節的疼痛及活動不利。因此，該病以頸椎病變為本，肩關節病變為標[20]。

頸源性肩周炎首選非手術治療，一般的治療方法包括推拿、針灸、火針、小針刀、藥物注射、封閉療法、口服藥物、物理療法等[3]，但藥物療法和物理療法效果有限，大多治標不治本[21]；傳統火針體粗大、熱量高、疼痛重、針后局部易感染，限制了火針的使用[22]。小針刀只能松解部分粘連，還需要通過手法進一步擴大椎間隙和椎間孔，以便從根本上緩解局部神經和血管的刺激[23]。頸源性肩周炎多為頸椎間盤變性并發頸椎發生鉤椎關節錯位，直接壓迫、損害脊膜返回支，引起其支配的椎間孔內無菌性炎癥及肩關節周圍滑囊滲出水腫所致[24]。而傳統的牽引只能增加間隙，減輕壓迫，無法矯正錯位[25]。龍氏牽引下正骨療法結合了牽引和正骨推拿兩種療法，將傳統療法和現代醫學療法有效融合，從而達到“骨正則筋柔，筋柔則骨正”的目的[26]。范志勇等[6]指出，僅從肩部治療頸源性肩周炎必然療效欠佳，手法治療當從頸論治，治脊為本，治肩為標，標本同治，而龍氏牽引下正骨療法正是以治脊為先，并能增加手法的安全性。牽引可通過拉力的增加以擴大椎間隙，正骨手法可以糾正頸椎小關節紊亂和空間移位，改善異常生理曲度，恢復生理解剖。在兩者的共同作用下，導致頸椎周圍關節炎的鉤狀椎關節脫位得以矯正，從而有助于消除水腫，降低椎間盤壓力，緩解頸椎肌肉攣縮，降低肌張力，調節脊柱生物力學平衡，使疼痛可以很快得到緩解。

本研究運用了隨機、盲法、對照的設計方法，研究結果顯示，龍氏牽引下正骨法在緩解疼痛、改善肩部功能和總體療效方面均優于傳統牽引療法。此外，研究期間未報告嚴重不良反應。總的來說，龍氏牽引下正骨法治療頸源性肩周炎療效確切，可有效緩解患者的頸椎與肩關節疼痛程度，對改善肩關節活動度具有積極促進作用，值得臨床推廣普及。但本研究的樣本量較小，結果可能存在一些偏差，且僅限于在三級醫院接受龍氏牽引下正骨治療的患者中收集數據，沒有收集到拒絕參與本研究的患者信息；同時，考慮到臨床的可操作性，本研究的治療和隨訪時間相對較短，未來可增加定期隨訪的次數與時間。此外，本研究的干預方案采用綜合治療，無法確定具體的有效治療方法，因此確切的結論有待今后通過多中心、大樣本的臨床試驗加以證實。