基于開闔樞理論電針治療臂叢麻醉下肩關節松解術后疼痛的回顧性研究

李苗秀， 孫剛毅， 井夫杰， 劉苗， 鐘貽凱

（1.山東中醫藥大學針灸推拿學院，山東濟南 250035；2.山東中醫藥大學附屬醫院推拿科，山東濟南 250014）

凍結肩（frozen shoulder，FS）是肩關節周圍軟組織損傷及退變引起的慢性無菌性炎癥，臨床中可分為預粘連（preadhesive）、“凍結”（freezing）、“粘連”（frozen）及“解凍”（thawing）四期[1]，人群中發病率可高達3%～5%[2]，肩關節活動受限及漸進性疼痛導致的夜間睡眠障礙往往是促使患者就診的主要原因。以緩解疼痛為目的使用非甾體類消炎藥（NSAIDS）、類固醇口服或關節腔注射可在短期內收獲較好療效，然而遠期效果不甚理想[3]。臂叢麻醉下肩關節松解術常于此階段應用，以期最大程度上松解粘連、恢復肩關節活動度及肌肉耐力[4]，然而術后麻醉效應消失常使患者因疼痛而懼怕功能鍛煉，此時肩關節炎癥、充血及滲出都成為了誘發二次粘連的危險因素[5]。本研究組臨床中基于開闔樞理論采用電針治療術后疼痛效果顯著，因此，本研究以臂叢麻醉下肩關節松解術后疼痛患者為研究對象，通過回顧性分析探討開闔樞電針治療術后患者疼痛及恢復肩關節活動度的有效性及安全性，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組

采用回顧性分析方法，收集2019 年12 月至2022年9月于山東中醫藥大學附屬醫院推拿科病房行臂叢麻醉下肩關節松解術的凍結肩粘連期患者，依據納入及排除標準篩選后，共有50 例患者納入本研究。根據是否采用開闔樞電針治療將其分為治療組25例與對照組25例。

1.2 納入標準

①2019 年12 月至2022 年9 月于山東中醫藥大學附屬醫院推拿科病房行臂叢麻醉下肩關節松解術治療；②年齡≥35 歲，性別不限；③手術時間30～60 min，麻醉時間0.5～1.5 h；④術中無不良事件發生；⑤術后生命體征平穩；⑥臨床資料記錄完整的患者。

1.3 排除標準

①術中并發如骨折等其他意外情況；②術后未接受開闔樞電針治療或使用了其他療法；③臨床治療記錄不完全的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組

給予氨酚雙氫可待因片治療。患者于術后4 h口服鎮痛藥物氨酚雙氫可待因片（路蓋克，威海路坦制藥有限公司生產， 批號： 國藥準字H20030920），每次1 片。若患者再次感到疼痛時，可追加1 片。兩次服用間隔時間需大于6 h，每次不得超過2片，每日最大劑量為8片。

1.4.2 治療組

在對照組治療的基礎上，基于開闔樞理論給予董氏奇穴電針治療。穴位的選取與定位參照《董氏奇穴針灸學》[6]：①“開”：取健側腎關、四肢穴。腎關位于陰陵泉直下一寸五分，四肢穴位于三陰交直上一寸。②“闔”：取健側條口、承山、肩痛穴。條口位于犢鼻下八寸，犢鼻與解溪連線上；承山位于腓腸肌兩肌腹與肌腱交角處，肩痛穴位于足三里下兩寸偏外一寸。③“樞”：取健側足千金、足五金。足千金位于足三里直下四寸，旁開兩寸，足五金位于足千金直下兩寸。具體操作方法如下：患者取坐位，暴露健側小腿，于上述穴位及附近尋找壓痛或筋結點等陽性反應點，選定位置后給予常規消毒。取華佗牌一次性無菌毫針（蘇州醫療用品廠有限公司產品，規格：0.25mm×60 mm）于條口直刺進針25～30 mm，并向承山方向透刺，余穴取0.35 mm×40 mm 一次性無菌毫針直刺進針20～25 mm。隨即行提插捻轉手法，得氣后連接G6805-Ⅱ型電針儀（青島鑫升醫療器械設備有限公司）。腎關-四肢穴、條口-承山-肩痛穴、足千金-足五金3 組穴位各連一組電極，選用密波，頻率20 Hz，電流強度以患者能夠耐受為度。期間囑患者患肩主動做前屈、后伸、外展、內收、內旋、外旋等動作，可先由小幅度緩慢做起，逐漸加大運動范圍至最大限度，必要時以健側輔助完成。患者于術后4 h 開始治療，每日1 次，每次留針20 min，共治療6次。

1.5 觀察指標

1.5.1 疼痛程度評估

觀察2 組患者治療前、術后第2 天及術后第5 天疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[7]的變化情況。

1.5.2 鎮痛藥物使用情況評估

觀察2組患者首次追加氨酚雙氫可待因的時間及72 h內服用的總片數。

1.5.3 肩關節功能評估

觀察2 組患者治療前后肩關節活動度（Range Of Motion，ROM），包括前屈、后伸、外展、內旋、外旋的角度變化情況[8]。

1.6 安全性評價

觀察2組患者治療過程中可能出現的惡心、嘔吐、眩暈、皮疹、暈針、滯針、斷針、感染、皮下出血、疼痛等不良事件并詳細記錄。

1.7 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

治療組25例患者中，男12例，女13例；年齡最小37歲，最大65歲，平均年齡（52.89±5.91）歲；病程最短7 個月，最長18 個月，平均病程（13.38±3.07）個月。對照組25 例患者中，男11 例，女14 例；年齡最小42 歲，最大60 歲，平均年齡（52.32 ± 5.50）歲；病程最短9 個月，最長17 個月，平均病程（13.28 ± 2.27）個月。2 組患者的性別、年齡及病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結果顯示：治療前，2 組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后及術后第2 天，2 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），但治療組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第5天，2組患者的VAS評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組臂叢麻醉下肩關節松解術后疼痛患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients with postoperative pain after shoulder arthrolysis under brachial plexus anaesthesia before and after treatment（±s，分）

表1 2組臂叢麻醉下肩關節松解術后疼痛患者治療前后VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between the two groups of patients with postoperative pain after shoulder arthrolysis under brachial plexus anaesthesia before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

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2.3 2組患者鎮痛藥物使用情況比較

表2結果顯示：治療組首次追加鎮痛藥物時間晚于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組72 h 內鎮痛藥物的總追加量顯著小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組臂叢麻醉下肩關節松解術后疼痛患者首次追加鎮痛藥物時間及72 h內總追加量比較Table 2 Comparison of time to first addition of analgesic drugs and the total amount of additional drugs within 72 hours between the two groups of patients with postoperative pain after shoulder arthrolysis under brachial plexus anaesthesia before and after treatment （±s）

表2 2組臂叢麻醉下肩關節松解術后疼痛患者首次追加鎮痛藥物時間及72 h內總追加量比較Table 2 Comparison of time to first addition of analgesic drugs and the total amount of additional drugs within 72 hours between the two groups of patients with postoperative pain after shoulder arthrolysis under brachial plexus anaesthesia before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與對照組比較；②P＜0.01，與對照組比較

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2.4 2組患者治療前后肩關節活動度比較

表3結果顯示：治療前，2 組患者肩關節活動度包括前屈、后伸、外展、內旋、外旋的角度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的肩關節活動度明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善肩關節活動度方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組臂叢麻醉下肩關節松解術后疼痛患者治療前后肩關節活動度比較Table 3 Comparison of shoulder joint range of motion（ROM）between the two groups of patients with postoperative pain after shoulder arthrolysis under brachial plexus anaesthesia before and after treatment[±s，（°）]

表3 2組臂叢麻醉下肩關節松解術后疼痛患者治療前后肩關節活動度比較Table 3 Comparison of shoulder joint range of motion（ROM）between the two groups of patients with postoperative pain after shoulder arthrolysis under brachial plexus anaesthesia before and after treatment[±s，（°）]

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

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2.5 2組患者不良反應情況比較

治療期間治療組無明顯惡心、嘔吐、眩暈、皮疹等不良反應；對照組無滯針、斷針、暈針等情況出現，僅有2例患者于取針后出現輕微皮下出血，未經特殊處理后自行消退。治療組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

臂叢麻醉下肩關節松解術是通過機械力解除患者肩關節及周圍軟組織的粘連，恢復肩關節各個方向的正常活動范圍，術中對關節周圍軟組織的強烈牽拉刺激極易使肩關節再次充血、滲出及水腫，并導致術后疼痛。自主功能鍛煉在術后恢復的過程中有著顯著的意義[9]，然而，麻醉效應消退后的疼痛往往使得患者對功能鍛煉存在畏懼心理，不能盡早開始或無法順利完成，肩關節此時的充血、滲出及水腫則成為了導致再粘連的危險因素，因此，如何緩解患者疼痛，盡快恢復肩關節功能鍛煉，避免二次粘連就顯得尤為重要。

“開闔樞”首見于《素問·陰陽離合論》：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”用以闡釋氣機的升降出入，陰陽的離合變化與世間萬物的動態發展規律[10]，又稱“六經開闔樞”。《二程遺書·卷五》曰：“萬物之始皆氣化。”臟腑經絡四肢百骸皆賴一氣而斡旋[11]，肩關節功能的正常行使亦不越乎氣機之聚散，陰陽之協調，因此，開闔樞理論亦能很好地解釋經筋病的發生發展。開寓亨通，是氣血的溫煦、通暢；闔為閉藏，是氣血的伏藏、榮潤，開闔不利則氣血運行失調，經筋失于濡養，即出現疼痛、腫脹或重著等不適癥狀；樞主開合之機關，如門扉之動，樞持無度則骨節動轉不靈。因此，開闔樞理論亦能很好地解釋經筋病的發生發展原理。正如王冰注曰：“開者，所以司動靜之基；闔者，所以執禁固之權；樞者，所以主動轉之微。”故“是以三經者，不得相失也”。臂叢麻醉下肩關節松解術后的病理狀態可歸為中醫學“筋傷”的范疇，此時肩關節惡血留內，經脈閉阻，氣機不能聚散如常，津液無法運轉輸布，故出現疼痛、腫脹及轉動不利等表現。其病位在筋，病機屬“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去”，致使氣血運行失調，經筋失于濡養，開闔樞之氣化轉運失常。

腎關與四肢穴皆為董氏奇穴，位于太陰脾經循行之上[6]，屬“開”穴。“腎者，胃之關也”，此為腎關穴名之由來，刺之可補陽固本，具有脾腎雙補之功效，四肢穴亦如其名所示，配腎關治肩痛甚效。手太陰經筋“結肩前髃”，手太陽經筋“上繞肩胛”，其病則見“所過者支轉筋痛”及“繞肩胛引頸而痛”，疼痛以肩前及肩后側為主，后伸及內收困難[12]。太陰、太陽之經筋亦屬“開”，故刺“開”之腎關-四肢穴與之相應，以健脾補腎化生津液，濡養手太陰、手太陽之經筋。同時囑患者主動配合做肩關節后伸及內收動作，助氣血之溫煦、通暢。條口透承山為現代臨床治療凍結肩的常用取穴[13]，古籍中雖未有此法治療肩痛的記載，然其療效顯著卻經過了近現代醫家的反復驗證[14]。肩痛穴（中平穴）則是平衡針法中治療肩周炎的特效穴，兩穴均位于陽明胃經循行之上，屬“闔”穴。手陽明經筋“繞肩胛”，其病則“肩不舉”，疼痛則以肩前外側為主。陽明筋脈為“闔”，胃為倉廩之官，水谷之海，且“陽明者……主潤宗筋”[15]，故刺“闔”之條口透承山-肩痛穴，可伏藏氣血，榮潤宗筋，更好地起到“束骨而利機關”的作用，此組穴位針刺時需配合肩關節內收與外展的運動。足五金、足千金亦為董氏奇穴中治療肩痛的常用配伍，《董氏奇穴針灸學》載此二穴治療肩臂不能左右活動尤其特效，配腎關極具特效[6]。兩穴位于足外側尤近足少陽，為“樞”穴。手少陽經筋“上肩”，其經脈是動則病“肩，臑，肘臂外皆痛”，疼痛常以肩后外側為主，且痛連肘臂。少陽筋脈為“樞”，故刺“樞”之足千金-足五金，并配合肩關節的內旋、外旋運動，使氣機和暢，氣血津液輸布順利，恢復肩關節動轉之微。

《易經·乾》載：“同聲相應，同氣相求。水流濕，火就燥……則各從其類也。”萬物皆有同類相聚的特點，筋脈亦是如此。《黃帝內經太素》注曰：“陽明之脈有手有足，手則為上，足則為下。又手陽明在手為下，在頭為上；足陽明在頭為上，在足為下。診色、行針皆同法也，余皆仿此。”這種“相應”同時也體現在“筋傷”的治療中，如《靈樞·終始》所謂“病在上者下取之……左病右治，右病左治”即為此理[16]。本研究采取交經繆刺、瀉絡遠針，通過全身經絡系統的相互溝通，調節患處氣血流注，維持陰陽平衡，起到“從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”的作用，并可以避免于患處直接針刺而加重其損傷的情況[17]。

本研究結果顯示，治療后、術后第2 天，2 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），但治療組與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后第5 天，2 組患者的VAS 評分明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善VAS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組首次追加鎮痛藥物時間晚于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且治療組72 h 內鎮痛藥物的總追加量顯著小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。治療后，2 組患者的肩關節活動度包括前屈、后伸、外展、內旋、外旋的角度均明顯改善（P＜0.05），且治療組在改善肩關節活動度方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組與對照組的不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果表明，開闔樞理論電針對于臂叢麻醉下肩關節術后疼痛及活動受限確有療效。現代研究[18-20]也表明，電針能夠激活交感神經纖維，抑制痛覺纖維傳導，促使阿片肽向疼痛部位靶向遷移，同時觸發下丘腦-垂體-腎上腺軸，降低COX-1的水平，減少疼痛遞質前列腺素E2 的合成，從而起到鎮痛與自我修復的作用。

綜上所述，基于開闔樞理論，于遠端取穴以電針治療，既能發揮針刺的即時與后續效應以起到鎮痛的目的[21-22]，又能夠有效宣通所傷經筋局部氣血，安全性高，療效確切。該法減少了術后恢復過程中鎮痛藥物的使用量，改善了患者肩關節活動范圍，提升生活質量，為臨床上幫助術后患者盡早恢復肩關節功能鍛煉，預防二次粘連提供了新思路與新方法。