黃楓治療頸椎病用藥規律的數據挖掘

馮元藍， 嚴泓松， 胡珉華， 曾文星， 馬路遙， 任悅怡， 孫偉鵬，張芝桐 （指導：黃楓）

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨傷中心，廣東廣州 510405；3.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院中醫骨傷科學教研室，廣東廣州 510405）

頸椎病（cervical spondylosis）是一種以椎間盤退行性病理改變為基礎的疾病，可表現為一系列臨床及與之相對應的影像學改變。頸椎病主要可表現為頸痛、上肢麻木疼痛、肢體運動感覺障礙、眩暈、視物模糊等癥狀，這些癥狀給患者帶來較大的痛苦。現代醫學治療頸椎病主要采用保守的對癥治療，病情嚴重者可考慮手術。中醫學根據頸椎病的臨床表現，將其歸屬“頸痹”范疇，通常采用中藥、針灸等療法治療，具有一定的優勢。

黃楓教授為全國名老中醫、廣東省名中醫，早年師承陳基長教授，繼承發揚嶺南骨傷各家思想，主張“動靜結合，筋骨并重”，內服與外治并用以治療骨傷科疾病，對中西醫結合治療頸椎病亦有獨到的用藥心得。本研究收集整理黃楓教授門診治療頸椎病有效病例的中藥處方，采用數據挖掘技術分析處方用藥規律，挖掘潛在藥物組合、新方，以期為中醫治療頸椎病的臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方資料來源處方資料來源于2014 年1 月1 日至2019 年12 月31 日期間黃楓教授于廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨科門診治療頸椎病有效病例的病案處方。

1.2 處方資料的篩選納入以下處方資料：（1）具有頸椎病臨床癥狀及體征且有相應影像學改變的成年患者，符合《頸椎病的分型、診斷及非手術治療專家共識（2018）》[1]中頸椎病的診斷標準且符合非手術治療標準[2]的患者；表現為視物模糊、眩暈、耳鳴、聽力障礙、手部麻木等癥狀的患者需結合其他專科查體及檢查排除其他系統疾病。（2）病歷信息如姓名、性別、年齡、就診時間、癥狀、體征等資料完整。（3）就診后辨證處方的中藥名稱、用量記錄完整。（4）服藥后復診病歷記錄癥狀與體征緩解的患者。

排除以下處方資料：（1）有明顯外傷史者，伴有頸椎骨折、頸髓及臂叢神經損傷者。（2）有頸椎手術史者。（3）伴有腫瘤、結核等侵犯頸椎、椎管、脊髓、臂叢神經者。（4）因保守治療無效或癥狀嚴重影響日常生活、工作，以及出現明顯肌力減退、肌萎縮，需行手術治療的神經根型及脊髓型頸椎病患者。（5）臨床資料及處方信息不全者。（6）無法配合服用中藥者。（7）重復錄入的處方。

1.3 數據錄入及中藥名規范方法由1 名經過培訓的中醫骨傷科醫師篩選病例及處方，由2名研究人員將篩選得到的處方錄入至Microsoft Office Excel表。對同一患者僅納入第一次就診時的處方。錄入后由雙人核對，對錯漏及有異議的處方進行復核。對處方中的中藥名依據2020 年版《中華人民共和國藥典》[3]進行規范，如將“玄胡”規范為“延胡索”，“生地黃”規范為“地黃”等。

1.4 數據的統計與分析方法使用Excel 軟件統計處方數量、藥味數量，對各中藥及其性味歸經等進行頻次、頻率統計，得出高頻藥物（頻次＞30 次的藥物）及其性味歸經的分布。繪制藥物矩陣，運用IBM SPSS Modeler 18.0軟件中的Apriori算法對處方中藥數據進行關聯規則分析（設置最小支持度為30%，最小置信度為80%），并繪制共現網絡圖。采用IBM SPSS Statistics 27 軟件進行處方藥物的聚類分析，以“組間連接”為聚類方法，測算兩個數據集之間的線性關系；采用皮爾遜相關系數，將最小、最大關聯數分別設置為5和10，最后輸出系統聚類譜系圖。

2 結果

2.1 藥物頻次分析最終納入黃楓教授治療頸椎病的中藥處方共260 首，藥物記錄共2 739 條，涉及95 味中藥。其中出現頻次＞30 次的高頻藥物共有22 味，分別為甘草、延胡索、桑枝、石斛、丹參、地黃、兩面針、薏苡仁、葛根、玉竹、白扁豆、白芍、布渣葉、鉤藤、黃芪、白術、寬筋藤、牛膝、遠志、茯苓、天麻、桂枝。高頻藥物的頻次與頻率（頻次/2 739×100%）分布見表1。

表1 黃楓治療頸椎病處方中的高頻藥物分布（頻次＞30次）Table 1 Distribution of the high-frequency herbs（frequency＞30 times）in the prescriptions for cervical spondylosis treated by HUANG Feng

2.2 藥物性味歸經分析黃楓教授治療頸椎病中藥處方藥物中的95 味中藥，其藥味以甘、苦、辛為主， 藥性以平、微寒、溫為主，主要歸肝、胃、脾經，結果見表2 ～表3。

表3 黃楓治療頸椎病處方藥物的歸經分布Table 3 Distribution of the meridian tropism of the herbs in the prescriptions for cervical spondylosis treated by HUANG Feng

2.3 高頻藥物的關聯規則分析采用SPSS Modeler 18.0 軟件對黃楓教授治療頸椎病中藥處方的高頻藥物的關聯規則進行分析（設置最小支持度為30%，最小置信度為80%）。關聯規則的支持度指前后項中藥同時出現次數占總處方數的百分比，置信度指處方中出現前項中藥時同時出現后項的百分比。關聯規則分析結果的共現網絡圖如圖1 所示。藥物之間的關聯度體現為共現網絡圖中線條的粗細，兩藥之間的連線越粗則提示其關聯性越強。

圖1 黃楓治療頸椎病處方中高頻藥物的關聯規則分析結果的共現網絡圖（支持度≥30%）Figure 1 Co-occurrence network diagram of the results of association rule analysis for high-frequency herbs in the prescriptions for cervical spondylosis treated by HUANG Feng（support ≥30%）

分析結果共得到關聯規則83 條。高頻藥物排在首位的是甘草，而黃楓教授治療頸椎病處方中的甘草主要起調和諸藥作用，故不納入關聯規則分析的支持度排序。排除含甘草的關聯規則后，剩余35 條關聯規則，其支持度排序結果見表4。

表4 黃楓治療頸椎病處方中高頻藥物（甘草除外）的關聯規則分析結果Table 4 Results of association rule analysis for high-frequency herbs（except for Glycyrrhizae Radix et Rhizoma）in the prescriptions for cervical spondylosis treated by HUANG Feng

2.4 高頻藥物的聚類分析對出現次數＞30 次的高頻藥物進行聚類分析，其系統聚類譜系圖如圖2所示。取平均組間連接值為20，獲得5個核心藥物聚類。各聚類的組成藥物如下：聚類1 為薏苡仁、白扁豆、布渣葉；聚類2為石斛、玉竹、地黃、延胡索、兩面針、桑枝、葛根、寬筋藤；聚類3為白芍、桂枝、黃芪、白術、茯苓；聚類4為丹參、牛膝；聚類5為鉤藤、天麻、遠志。

圖2 黃楓治療頸椎病處方中高頻藥物的聚類譜系圖Figure 2 Hierarchical clustering diagram for highfrequency herbs in the prescriptions for cervical spondylosis treated by HUANG Feng

3 討論

除經長期（3 個月以上）規范保守治療無效、癥狀嚴重或出現明顯肌肉萎縮、肌力下降的神經根型頸椎病和脊髓受壓嚴重的脊髓型頸椎病，以及因前方骨贅壓迫食管而出現吞咽不適癥狀的食管型頸椎病外，其余大部分頸椎病患者在初次就診后都可首選保守治療[1-2]。辨證使用中藥配合休息制動、牽引、針灸推拿、物理治療等手段，對大部分頸椎病患者的癥狀改善具有其獨特優勢，尤其是對交感型、椎動脈型等手術療效相對不佳的患者。

根據頸椎病的臨床表現，可將其歸屬中醫的“痹證”“頸痹”“項痹”“眩暈”等范疇。頸椎病的病因病機可概括如下：內因為氣血失調、臟腑不和，外因多因風寒濕邪侵襲、勞損等，病機特點為正虛邪實。常見證型有氣血凝滯、肝陽上亢、風寒濕痹、氣血虧虛等。嶺南地區氣候潮濕炎熱，且嶺南居民喜飲涼茶等寒涼之品，致脾胃虛損而多見濕性體質[4]，故該地區的頸椎病患者多因濕邪為患，濕熱傷陰，常兼見陰液不足、筋脈失養的證候表現。

3.1 藥物的用藥頻次及性味歸經分析

本數據挖掘分析中，排除調和諸藥的甘草，黃楓教授治療頸椎病的處方中用藥次數＞30 次的高頻中藥按其功效可歸為活血止痛藥、養陰清熱藥、健脾除濕藥、舒筋活絡藥、平抑肝陽藥。以上高頻藥物契合嶺南地區頸椎病患者氣血凝滯經絡、脾虛濕熱、陰虛陽亢的病機特點。出現頻率最高的前5味中藥分別為延胡索、桑枝、石斛、丹參、地黃。延胡索、丹參兩藥可活血化瘀止痛。延胡索為罌粟科紫堇屬植物，乃止痛要藥。現代藥理研究結果顯示，延胡索中的生物堿、延胡索乙素等成分可通過調節中樞系統、抗炎等途徑發揮止痛作用[5]，且其具有抗胃腸道潰瘍的作用[6]。頸椎病患者因疼痛癥狀多服用非甾體類抗炎藥，使用延胡索可一定程度上減輕服用西藥所致的胃腸道反應，預防胃潰瘍的發生。桑枝祛風濕、利關節，歸肝經，具有升發之性，為治療上肢疼痛的常用藥，對風濕之邪侵襲阻遏經絡出現的頸椎病患者的上肢麻木疼痛癥狀具有較好的療效。現代藥理研究提示，桑枝中的黃酮成分具有抗炎止痛功效[7]。地黃、石斛兩藥具有益胃生津、滋陰清熱涼血之功效，用治頸椎病時可起到養陰柔筋、濡養經脈、滋陰抑陽之效，適用于濕熱傷陰及陰虛陽亢的患者。

黃楓教授治療頸椎病的處方藥物的藥味以甘、苦、辛為主。甘味藥可緩急止痛補虛，并可調和諸藥，契合頸椎病患者正虛病機，且可緩解痹痛癥狀，并能調整處方中各藥偏性，增強藥力。苦味藥可清熱瀉火燥濕不傷陰，利于清除患者濕熱之邪，且保存陰液以利肢節筋骨。辛味走竄，善散善行，能行局部瘀滯氣血，通暢經脈。用藥藥性方面，藥物以平、微寒、溫為主，突出藥性平和、寒熱調衡的特點，易于使患者接受，促進疾病向愈。處方藥物主要歸肝、胃、脾經。肝主疏泄，肝主筋。注重運用入肝經藥物，可調整頸椎病患者全身及局部氣血運行，濡養筋脈。在此基礎上輔以入脾胃經的藥物，可強壯后天之本，充養氣血陰陽，運化濕熱濁邪，正盛則邪去。

3.2 高頻藥物的關聯規則分析

排除調和諸藥的甘草外的高頻藥物的關聯規則分析（設置支持度≥30%，置信度≥80%）結果顯示，支持度居前5 位的藥物組合為延胡索-桑枝、延胡索-石斛、延胡索-丹參、延胡索-地黃、延胡索-兩面針。提示黃楓教授治療頸椎病用藥重視延胡索的運用，且常輔以桑枝、石斛、丹參、地黃、兩面針等藥，與本研究中藥頻次分析的結論基本一致。總體不離行氣血、養陰液的治療原則。配合白扁豆、薏苡仁等藥可健運脾胃、化除濕熱瘀邪。兩面針為嶺南道地藥材，具有行氣止痛、活血化瘀、祛風通絡、解毒消腫的功效，其生物堿成分具有良好的抗炎止痛解痙作用，用于治療頸椎病可改善疼痛癥狀及局部無菌性炎癥，解除頸部肌肉痙攣[8]。

3.3 高頻藥物的聚類分析

對黃楓教授治療頸椎病處方中的高頻中藥進行聚類分析，生成藥物聚類譜系圖。通過譜系圖可獲取5個核心聚類，即治療頸椎病時的核心方或核心藥物組合。

聚類1（薏苡仁、白扁豆、布渣葉）中的3 味藥具有健脾益氣、化濕熱之功。薏苡仁、白扁豆是常用的健脾化濕藥對，在健脾益氣名方參苓白術散中也可見配伍運用。布渣葉，又名破布葉，為嶺南道地藥材，性涼，歸脾、胃經，功擅消食化滯、清熱利濕。從聚類1中可窺見黃楓教授治療頸椎病時，針對嶺南地區居民多脾虛多濕熱的體質特點，注重固護脾胃，運化濕熱。

聚類2（石斛、玉竹、地黃、延胡索、兩面針、桑枝、葛根、寬筋藤）為黃楓教授治療頸椎病的核心方。延胡索、兩面針活血行氣止痛，桑枝、寬筋藤舒筋活絡利肢節，葛根、石斛、玉竹、地黃養陰生津清熱，濡養筋骨脈。葛根是治療項背強痛之要藥，《傷寒論》有“項背強幾幾，……，桂枝葛根湯主之”的記載。葛根具有升提之性，升提陽氣、津液，可緩解頸部肌肉之緊張痙攣。寬筋藤也是嶺南特色中藥，可舒筋活絡、祛風止痛。現代藥理研究顯示，兩面針、葛根、寬筋藤均具有鎮痛、抗炎等作用[8-10]。

聚類3（白芍、桂枝、黃芪、白術、茯苓）中的黃芪、桂枝、茯苓、白芍為經方黃芪桂枝五物湯的組成藥物，張仲景用該方治療“身體不仁”之血痹，即身體肌膚麻痹者。該方臨床上廣泛用于中風后遺癥、糖尿病周圍神經病變、骨傷科痹證等，具有良好的抗氧化、改善循環、修復神經等作用[11-13]。上述4 藥合奏益氣養血、和營通痹之功， 加入白術可健脾益氣，對改善氣虛血瘀、營衛不和的頸椎病患者的肢體感覺異常、疼痛麻木癥狀具有良好效果。

聚類4（丹參、牛膝）中的丹參可活血祛瘀，且能除煩安神，牛膝除可活血通經外，亦能補肝腎、強筋骨。牛膝與延胡索均為《普濟方》延胡索散中的藥物。延胡索散可用治肝腎不足、氣滯血瘀之腰腿疼痛，黃楓教授治療頸椎病時常用延胡索、牛膝這兩味藥，再輔以丹參，以增強行氣活血、散瘀止痛之效。

聚類5（鉤藤、天麻、遠志）中的鉤藤、天麻為治療肝陽上擾清竅之眩暈、不寐、震顫的名方——天麻鉤藤飲中的君藥。兩藥均有平肝熄風之效，天麻善止眩，而鉤藤能清肝火。遠志可安神益智、交通心腎。黃楓教授常聯合運用此3味藥治療頸椎病患者眩暈、耳鳴、視物模糊等癥狀，并可改善患者睡眠。

當前教科書及指南[14-15]中多將頸椎病分為風寒濕型、肝腎虧虛、氣血不足、痰濕阻絡、濕熱浸淫、陰血不足等證型，但具體臨證時這些證型并非截然分開，而是互有交叉。故黃楓教授治療頸椎病在辨證基礎上，祛邪不忘顧護患者脾胃，對老年患者常補益肝腎，“消補并施”，補益先后天之本；并認為頸椎病患者常見陰液不足、筋骨脈失于濡養，故配合使用養陰柔筋之品，同時善于應用兩面針、寬筋藤、布渣葉等嶺南道地藥材。除采用中藥內服外，常結合中藥敷貼等外治法，并注重對患者的健康教育，提倡健康生活方式，輔以頸部功法加強療效，預防復發。

綜上所述，黃楓教授治療頸椎病時注重其正虛邪實的病機特點，并根據嶺南地區的氣候與地域特點，三因制宜，用藥重在活血行氣、健脾益氣、養陰柔筋，善于應用嶺南道地藥材，并針對肢體麻痛、眩暈等頸椎病癥狀辨癥用藥。

本研究為基于臨床處方的數據挖掘，能在一定程度上總結黃楓教授經驗，可為臨床頸椎病的中藥辨證施治提供參考。