常用治癇蟲藥及其在治癇方劑中的配伍應(yīng)用

章浩展， 于征淼， 吳智兵， 徐海倫， 吳瑋瑋

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

中醫(yī)學(xué)中，癇病是指發(fā)作性神志異常的疾病，其發(fā)病多因先天或后天因素造成臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)逆亂，風(fēng)火痰瘀閉塞清竅所致。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的癲癇可歸屬中醫(yī)學(xué)的“癇病”范疇。蟲藥性峻烈而力猛，具有草本藥物不可替代的療效。唐代的“藥王”孫思邈懷有博愛之心，提倡少用動(dòng)物入藥，而其在《千金方》之“治癲癇厥時(shí)發(fā)作方”中使用白僵蠶、蚱蟬，足見蟲藥對(duì)治療癇病之重要性。目前尚缺乏有關(guān)蟲藥治癇的專題論述，特別是對(duì)于如何從眾多蟲藥中選藥治癇、如何對(duì)蟲藥進(jìn)行配伍應(yīng)用等問(wèn)題缺乏深入的研究，本研究試探討如下。

1 蟲藥的定義及其治癇應(yīng)用

目前關(guān)于蟲藥的定義尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。古文獻(xiàn)中，“蟲”字具有不同的含義：其一，是指昆蟲及類似昆蟲的小動(dòng)物，如《說(shuō)文解字》曰：“蟲，有足謂之蟲，無(wú)足謂之豸。”其二，是指包括人在內(nèi)的一切動(dòng)物，如西漢《大戴禮記》：“禽為羽蟲，獸為毛蟲，龜為甲蟲，魚為鱗蟲，人為倮蟲”。與之相應(yīng)，蟲藥的定義大致有二，其一指昆蟲類等小型動(dòng)物藥，其二泛指所有動(dòng)物藥。本文所論之蟲藥的定義參考江云東等[1]的提法：蟲藥包括昆蟲、軟體動(dòng)物、環(huán)節(jié)動(dòng)物、節(jié)肢動(dòng)物以及小型爬行類脊椎動(dòng)物等，即指昆蟲類等小型動(dòng)物藥。

中醫(yī)藥古籍中，未見蟲藥治癇的系統(tǒng)專題著述，蟲類藥治癇散見于歷代本草及醫(yī)學(xué)著作中。東漢時(shí)期的《神農(nóng)本草經(jīng)》中即有蟲藥的相關(guān)記載，如“白僵蠶，主治小兒驚癇夜啼”，“蚱蟬，主小兒驚癇，夜啼，癲病”。地龍亦首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》（書中名為蚯蚓），但書中未言其可治癇。至唐代，《本草拾遺》言地龍“主天行諸熱，小兒熱病，癲癇”。唐代《千金方》及《外臺(tái)秘要》中亦均可見用白僵蠶或蚱蟬治癇。全蝎以“蛜蟲祁（蟲旁祁）”為名首載于五代時(shí)期的《蜀本草》，言其“主治諸風(fēng)”；以“蝎”為名則始見于宋代《開寶本草》，謂其“療諸風(fēng)癮疹，及中風(fēng)半身不遂，口眼斜，語(yǔ)澀，手足抽掣”[2]。蜈蚣首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，但古籍中有關(guān)蜈蚣治癇的記載需追溯至南宋《楊氏家藏方》之“五癇丸”。宋代之后，各醫(yī)家運(yùn)用蟲藥治癇有增多趨勢(shì)，創(chuàng)立了較多蟲藥方劑，如宋代《太平圣惠方》的“白僵蠶丸”、《幼幼新書》的“蛜蟲祁丸”、《仁齋直指方論》的“蟬蝎散”，元代《世醫(yī)得效方》的“南附湯”，明代《嬰童百問(wèn)》的“全蝎散”，清代的《醫(yī)學(xué)心悟》“定癇丸”等。經(jīng)過(guò)明代李時(shí)珍《本草綱目·蟲部》對(duì)各種蟲藥性味、主治、附方諸項(xiàng)的全面收錄以及受清代葉天士獨(dú)創(chuàng)的蟲蟻通絡(luò)法的廣泛影響，近現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)蟲藥的使用更加普遍，治癇蟲藥方劑數(shù)量亦明顯增多。

2 常用治癇蟲藥

2.1 常用治癇蟲藥的藥性及功效特點(diǎn)根據(jù)《中藥學(xué)》[3]教材，能夠止痙治癇的蟲藥有全蝎、蜈蚣、地龍、蟬蛻、僵蠶5種，均具熄風(fēng)止痙通絡(luò)之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，這5 味蟲藥均具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗癲癇的作用[4-6]。其性味功效既有相似之處，亦各有特點(diǎn)。

全蝎，味辛性平，無(wú)寒熱之大偏，有毒，善走竄，為治療痙攣抽搐之要藥，且有引經(jīng)作用，可引風(fēng)藥直達(dá)肝經(jīng)。《本草綱目》載：“蝎，足厥陰經(jīng)藥也，蝎乃治風(fēng)要藥”。全蝎性柔而不剛，善平息虛風(fēng)，對(duì)于癲癇氣血虧虛，血虛風(fēng)動(dòng)之證尤為適宜[7]。

蜈蚣，味辛性溫而有毒，多用治陰證，善走竄搜風(fēng)，可治內(nèi)外諸風(fēng)，性烈峻猛，需斟酌用之，量亦應(yīng)從輕。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[8]認(rèn)為“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之外皆能開之”，無(wú)論虛證或?qū)嵶C均可應(yīng)用蜈蚣，“其性尤善搜風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)，癲癇眩暈，抽掣瘛疭，小兒臍風(fēng)”。蜈蚣熄風(fēng)止痙之力優(yōu)于全蝎，然二者常常相須而用。

地龍，味咸性寒，故多用治熱證，具“鉆行”之性而擅通絡(luò)、清熱平肝，為清熱止痙之佳品，尚能平喘、利水。《本草拾遺》言其“療溫病大熱，狂言，主天行諸熱，小兒熱病，癲癇”。近代名醫(yī)章次公亦認(rèn)為癇病熱證宜加用地龍，取其清熱熄風(fēng)通絡(luò)，可治療各種熱病所致之高熱抽搐或驚厥[9]。《滇南本草》云：“地龍……祛風(fēng)，治小兒瘛疭驚風(fēng)，口眼斜，強(qiáng)筋，治痿軟”。

蟬蛻，味甘性寒，質(zhì)輕而浮，善涼肝、散肝肺經(jīng)之風(fēng)熱，平息上沖之氣火，多用治小兒風(fēng)火內(nèi)動(dòng)而驚癇抽搐者。魏晉時(shí)期的陶弘景在《名醫(yī)別錄》中言其“主小兒癇”；明代杜文夑的《藥鑒》中亦載：“蟬蛻……主治小兒驚癇夜啼”。然其熄風(fēng)止痙力較緩，解痙時(shí)需用大劑量。

僵蠶，味辛咸而性平，諸證皆宜。《神農(nóng)本草經(jīng)》言其“主小兒驚癇，夜啼”。相較全蝎、蜈蚣之類，僵蠶祛風(fēng)止痙之力較弱，但兼具化痰、散結(jié)之功，尤宜于驚風(fēng)、癲癇而夾痰熱者。《本草綱目》云：“僵蠶，蠶之病風(fēng)者也。治風(fēng)化痰，散結(jié)行經(jīng)，所謂因其氣相感，而以意使之者。”

清代名醫(yī)葉天士尤其重視藥性之氣味升降，亦即藥物作用的趨向性，其在《臨證指南醫(yī)案》[10]中指出：“取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通”。強(qiáng)調(diào)不同蟲藥習(xí)性不同，其藥性亦不同。所謂“飛者升”，如蟬蛻、僵蠶之藥性善飛而上行，用治頭竅、身半以上、肌表或陽(yáng)性疾病為宜。“地行者降”，地龍、全蝎、蜈蚣爬行走下而性降，且有攻逐之性，則宜用治身半以下或陰分疾病，如葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中即選用蜈蚣、全蝎治療“陰風(fēng)入脾絡(luò)”之癇痙厥[11]。

2.2 蟲藥藥效特點(diǎn)及其治療癇病的機(jī)制

2.2.1 善于止痙 蟲藥性善走竄搜剔而止痙，對(duì)以痙攣抽搐為主癥之癇病具有普遍的適用性。如《溫病學(xué)》在論述暑溫之暑熱動(dòng)風(fēng)時(shí)指出，“若抽搐頻繁，難以控制者，加全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等以加強(qiáng)熄風(fēng)定痙之力”；用治破傷風(fēng)的現(xiàn)代名方“五虎追風(fēng)散”中亦可見全蝎、僵蠶及蟬蛻，均說(shuō)明此類蟲藥有較強(qiáng)的止痙作用，用治癇病有其功效優(yōu)勢(shì)。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·癇證》亦指出，“蟲類藥具有搜風(fēng)通絡(luò)、祛風(fēng)止痙之功，其力非草本藥所能代替，臨床實(shí)踐證明其具有良好減輕和控制發(fā)作的效果，因而在各類證候中均可于辨證基礎(chǔ)上酌情使用”[12]。

2.2.2 平肝熄風(fēng) 風(fēng)為癇病的主要病理因素之一。 臨床上癇病的發(fā)病形式多種多樣，然常以精神恍惚、眩暈欲仆甚則神昏、手足搐搦、脊背強(qiáng)直為主要表現(xiàn)，且有突發(fā)突止、繼而恢復(fù)如常人的特點(diǎn)。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》所云之“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”“風(fēng)性主動(dòng)，善行而數(shù)變”等論述，可知癇病與肝風(fēng)關(guān)系極為密切。倘若肝風(fēng)挾痰上擾，蒙蔽清竅，則可引發(fā)癇病，因此在治療癇病時(shí)應(yīng)重視平肝熄風(fēng)之治法[13]。中醫(yī)藥素有“介類潛陽(yáng)，蟲類熄風(fēng)”之說(shuō)，說(shuō)明蟲類藥擅長(zhǎng)平肝熄風(fēng)，在治療“風(fēng)”性疾病上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2.2.3 走竄入絡(luò) 清代唐宗海的《本草問(wèn)答》記載：“動(dòng)物之攻利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之本性能行，而且具有攻性”，表明蟲藥性善攻逐走竄。風(fēng)痰之邪致病而經(jīng)久不愈者，其病邪頑固，病位深伏，唯蟲藥可達(dá)病所，必借蟲類藥搜剔竄透，聯(lián)合化痰通竅之品，引藥達(dá)所，使?jié)崛ツ_，氣通血和，經(jīng)行絡(luò)暢，則癲止癇靜[14]。再者癇病多病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，病久則臟腑機(jī)能衰退而致血行遲滯，入絡(luò)成瘀。痰濁和瘀血易在人體內(nèi)互相膠著，痼結(jié)難解，加重臟腑功能的失調(diào)，使疾病形成長(zhǎng)期、反復(fù)之勢(shì)。故葉天士認(rèn)為“久病入絡(luò)”時(shí)已非草木類藥物攻滌可獲效，而需“仗蠕動(dòng)之物松透病根”。蟲藥屬血肉有情之品，具靈動(dòng)之性，可深入隧絡(luò)，走竄通達(dá)，破血行血，攻剔痼結(jié)之痰瘀，旋轉(zhuǎn)陽(yáng)動(dòng)之氣，使“血無(wú)凝著，氣可宣通”，故最宜用蟲類藥物治療久病之絡(luò)脈瘀滯[15]。

3 蟲藥治癇方劑

以第5 版《中華醫(yī)典》電子叢書作為資料庫(kù)，選擇本草、方書、溫病、綜合醫(yī)書、臨證各科、醫(yī)論醫(yī)案的類別后，分別以“癲癇”“癇證”“癇”“搐搦”“驚風(fēng)”“痙”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，導(dǎo)出與癇病相關(guān)的古籍資料，經(jīng)人工篩選整理出含有前述5 味蟲藥中1 味及以上的古代治癇方劑。再于中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索現(xiàn)代蟲藥治癇方劑，檢索式如下：主題詞=（全蝎or 全蟲or 蜈蚣o(jì)r地龍or 蟬蛻or 蟬衣or 僵蠶or 蟲類藥）and 篇關(guān)摘（檢索條件，指篇名、關(guān)鍵詞、摘要）=（癲癇or 癇or 抽搐or 驚風(fēng)or 痙）。對(duì)檢索所得蟲藥方劑設(shè)立篩選條件：需有方名或?yàn)獒t(yī)家治癇常用基本方、驗(yàn)方，僅醫(yī)案處方中含蟲藥者不予納入。最后結(jié)合人工查閱有關(guān)古今治癇經(jīng)驗(yàn)的著作如《古今名醫(yī)臨證金鑒》《古今名醫(yī)臨證實(shí)錄叢書：癲癇》《癲癇治療學(xué)》等對(duì)古今蟲藥方劑進(jìn)行補(bǔ)充。

對(duì)所得蟲藥方劑進(jìn)行匯總，并根據(jù)蟲藥所占比例將其分為3類：全部由蟲藥組成的方劑、蟲藥占比較高的方劑、含少量蟲藥的方劑。前兩類方劑合并列入表1中，而第三類方劑因數(shù)量較多故僅列舉部分作為代表，結(jié)果見表2。

表1 古今中醫(yī)文獻(xiàn)中常用治癇方劑（蟲藥為主要組成藥物）Table 1 The common prescriptions for epilepsy with insect drug as the primary ingredients collected from the ancient and modern Chinese medicine literature

表2 古今中醫(yī)文獻(xiàn)中含少量蟲藥的治癇代表性方劑Table 2 The presentative prescriptions for epilepsy with insect drug as the minor ingredients collected from the ancient and modern Chinese medicine literature

4 治癇常用蟲藥配伍分析

對(duì)表1 及表2 的治癇方劑中常用的5 味蟲藥的配伍進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見表3。并結(jié)合醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)對(duì)頻次較高的蟲藥配伍的規(guī)律及作用進(jìn)行探討與總結(jié)，以期為臨證治癇時(shí)提供參考。

表3 古今中醫(yī)文獻(xiàn)中治癇方劑中常用5味蟲藥配伍頻次統(tǒng)計(jì)Table 3 The compatibility frequency of the five common insect drugs in prescriptions for epilepsy collected from the ancient and modern Chinese medicine literature（頻次/次）

4.1 全蝎配伍僵蠶該配伍方式出現(xiàn)頻次最高，達(dá)20 次，是最常用的藥對(duì)。方中僅含此2 味蟲藥的頻次為6 次，亦為最高，值得注意的是，6 次均存在于表2的含少量蟲藥的治癇方劑中。其中具有代表性的是《醫(yī)學(xué)心悟》中之著名方劑“定癇丸”，在此方中，蟲藥并非君藥，僅為佐藥或臣藥。此二藥性平，無(wú)寒熱之偏，僵蠶尚能化痰，而痰為癇病之基本病機(jī)，故癇病諸證多用該蟲藥藥對(duì)。

4.2 全蝎配伍蜈蚣該配伍方式共出現(xiàn)14次，方中僅含此2 味蟲藥時(shí)為5 次，5 次中有3 次出現(xiàn)于表1的治癇方劑中，推測(cè)以蟲藥為主構(gòu)建治癇方劑時(shí)，重視其止痙功效，故選用止痙力最強(qiáng)之蜈蚣與全蝎。現(xiàn)代臨床多用該藥對(duì)，如現(xiàn)代名方“止痙散”及朱良春之“二蟲定癇散”均以此二味藥組方，說(shuō)明現(xiàn)代醫(yī)家治癇更重視蟲藥的止痙作用。全蝎、蜈蚣均有毒性，熄風(fēng)止痙之力甚強(qiáng)，兩者合用擅搜剔留滯經(jīng)絡(luò)間之風(fēng)邪。《施今墨對(duì)藥》[16]亦載有此藥對(duì)，主治癲癇等病癥，認(rèn)為此二藥為熄風(fēng)解痙之圣品，二者相須為用，其力相得益彰，熄風(fēng)解痙作用倍增。現(xiàn)代研究[17-18]亦證實(shí)，0.5g蜈蚣加上0.5 g全蝎的抗驚厥作用比單用1 g蜈蚣或1 g全蝎時(shí)明顯增強(qiáng)。

4.3 蜈蚣配伍僵蠶該配伍方式共出現(xiàn)10次，方中僅有此2 味蟲藥時(shí)為0 次，從該結(jié)果推測(cè)，蜈蚣與僵蠶尚難以稱為真正的治癇藥對(duì)，可能只是作為常用的治癇蟲藥，在治癇復(fù)方中與其他多種蟲藥共同使用。

4.4 僵蠶配伍蟬蛻該配伍方式共出現(xiàn)9 次，方中僅有此2 味蟲藥時(shí)為4 次。此二藥亦為代表性蟲藥藥對(duì)，出現(xiàn)時(shí)間較早，唐代《千金方》即用該藥對(duì)治癇。清代醫(yī)家楊栗山《傷寒瘟疫條辨》之名方“升降散”，亦以僵蠶、蟬蛻為君臣配伍，原方主治“溫病表里三焦大熱”，認(rèn)為蠶“食而不飲”，蟬“飲而不食”。此二藥相伍，既能祛風(fēng)除痰、解郁化滯，又能升清陽(yáng)以養(yǎng)清竅，故而用治癇病亦能收獲良效。張麗萍[18]采用由升降散加減化裁而成的寧癇湯治療30 例癇病患者，臨床總有效率可達(dá)86.7%。

4.5 僵蠶配伍地龍?jiān)撆湮榉绞焦渤霈F(xiàn)7 次，方中僅有此2 味蟲藥時(shí)為1 次。7 次均出現(xiàn)在近現(xiàn)代醫(yī)家的方劑中，說(shuō)明古代醫(yī)家較少用此藥對(duì)治癇，該藥對(duì)可能為比較新的蟲藥藥對(duì)配伍。僵蠶與地龍藥對(duì)的特點(diǎn)有二：一為藥性偏涼，二為一升一降，相反相成。《施今墨對(duì)藥》所載蟲藥藥對(duì)僅有兩對(duì)，僵蠶與地龍占其中之一，主治高熱驚風(fēng)、抽搐、頭痛等癥，另一對(duì)則為前述的全蝎與蜈蚣。書中認(rèn)為，僵蠶辛咸，氣味俱薄，升多降少；地龍咸寒，以下行為主。僵蠶與地龍二藥配伍而用，一升一降，升降協(xié)和，既能熄風(fēng)止痙，又能舒展氣機(jī)，增強(qiáng)通絡(luò)止痛之力[16]。

蟲藥具有攻逐搜剔之特性，善止痙、熄風(fēng)、走竄入絡(luò)，對(duì)治療癇病等頑疾具有重要價(jià)值。蟲藥治癇在現(xiàn)代廣為應(yīng)用，但有關(guān)蟲藥治癇的理論體系尚不完善，缺乏系統(tǒng)性的總結(jié)和分析。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究，對(duì)常用治癇蟲藥的藥性、功效特點(diǎn)、治癇機(jī)理、方藥經(jīng)驗(yàn)、配伍規(guī)律等進(jìn)行探討，以期對(duì)癇病的臨床治療提供參考。