基于關聯規則和聚類分析探討針灸治療神經根型頸椎病的選穴規律

林穎曈， 黃遠程， 鐘莎， 江鋼輝

（1.廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510006；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

神 經 根 型 頸 椎 病（cervical spondylotic radiculopathy，CSR）是退行性頸椎病中的一種，其疾病的發生普遍與年齡相關，40 ～60 歲是疾病發生的高峰[1-2]。神經根型頸椎病最常見的是由C6、C7 的神經根受機械壓迫或炎癥引起[3-4]，疼痛神經根主要以從肩部或上背部放射至近端手臂的神經根疼痛為常見癥狀[5]，并時常伴隨頸部疼痛痙攣、感覺異常或麻木的癥狀，嚴重者還可引起頸動脈壓力升高，腦供血減少，增加缺血性腦卒中的風險。從病理生理學上看，椎間盤和頸椎小關節的變化是退行性頸椎病發生的重要病理基礎[6]，椎間盤內纖維環的變化（如干燥、裂開等）、椎間盤高度的變化和頸椎小關節的變化容易導致髓核突出，這些變化使椎管和神經孔變窄，影響神經根在脊柱內的通行，降低了頸椎的靈活度，其次，退行椎間盤中上調的促炎癥細胞因子使傷害性神經纖維變得敏感，導致神經根型頸椎病的疼痛[7-8]。

目前，治療神經根型頸椎病的保守治療手段主要包括口服止痛劑、硬膜外糖皮質激素注射、理療、頸椎牽引等，對于中重度的神經根型頸椎病則多采用手術治療[3，5，9]。近年來，研究[10-11]表明，針灸對改善局部血流動力學環境、減輕神經根水腫、降低血清炎癥因子與趨化因子水平等具有積極的作用，針灸治療神經根型頸椎病的選經取穴和治療方法多種多樣，因此，本研究對近10 年相關隨機臨床試驗進行檢索，通過數據挖掘技術探討針灸治療神經根型頸椎病選經取穴的規律，以期為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網期刊全文數據庫（CNKI）、萬方學術期刊全文數據庫（Wanfang）、維普中文科技期刊數據庫（VIP）、中國生物醫學數據庫（CBM）、美國生物醫學信息檢索系統（PubMed）、荷蘭醫學文摘（Embase）、國際循證醫學圖書館（Cochrane Library）、科學開放資源庫（Sci-hub）等各大數據庫。檢索語言為中文和英文；檢索時間為2012 年1 月至2022 年8 月；中文數據庫檢索式為：“神經根型頸椎病”“頸椎病”“針灸”“針刺”“針”“隨機對照試驗”及其同義詞。英文數據庫檢索式為：“cervical spondylosis”“acupuncture”“needling”“randomized controlled trial”。

1.2 文獻納入標準

①研究類型：臨床隨機對照試驗，且Jadad 評分≥3分；②研究對象：臨床診斷明確的神經根型頸椎病患者；③治療組（或觀察組）的干預方法采用毫針針刺治療為主，選用十四經穴或經外奇穴，有明確針灸處方，單獨或結合其他中醫藥手段的治療方法；④結局指標：證明有效的結局指標即可納入。

1.3 文獻排除標準

①不符合納入標準的文獻；②非臨床隨機對照試驗文獻，如：動物實驗、Meta 分析、綜述、基礎機制研究、經驗介紹及個案報道、學位論文等文獻；③治療組（或觀察組）以小針刀、岐黃針、腹針、耳針、腕踝針、皮膚針、內熱針、穴位注射、穴位埋線等類毫針針刺效用為主要治療手段的文獻；④治療組（或觀察組）干預措施除針刺外結合其他西醫藥物和物理療法的文獻；⑤重復發表的文獻；⑥治療組（或觀察組）納入病例數少于30例的文獻。

1.4 數據處理方法

①將文獻導入NoteExpress V3.2.0，剔除重復文獻；②通過閱讀全文篩選不符合本研究納入標準的文獻；③對納入文獻進行仔細閱讀，將研究所需信息（根據《針灸學》《腧穴名稱與定位》 規范化處理腧穴、經脈名稱）錄入WPS 2022，其中，辨證分型明確的處方只錄入主穴，未明確辨證分型的研究則錄入所用所有穴位，建立原始數據庫；④以SPSS Modeler 18.0 和SPSS 26.0 為基礎，對腧穴、經脈、配伍組合、特定穴及干預方法等進行頻次、關聯規則分析和聚類分析；⑤將分析數據導入Cytoscape，構建數據可視化網絡圖。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

根據檢索策略，本研究共檢索到文獻5 183篇，排除重復文獻2 827 篇，閱讀標題及摘要后初篩獲得939篇文獻，精讀全文，排除不符合納入標準的文獻，最后納入文獻106篇，納入針灸處方106首，總應用頻次為772次。

2.2 干預方法分析

針灸對神經根型頸椎病的總體治療方案以中醫藥協同療法為主，方案多樣，研究例篇從高到低分別是針刺+推拿、針刺、針刺+中（成）藥內服、針刺+艾灸、針刺+推拿+中（成）藥內服、針刺+中（成）藥外用、針刺+運動療法，針灸治療神經根型頸椎病的主要治療方法包括針藥結合、單純針刺與溫針灸等。研究結果表明，針刺結合推拿的研究占主導趨勢，治療上主要以針刺結合循經推拿或頸肩部局部推拿為主，單純針刺的研究則次之，其中，針刺+艾灸、單純針刺、針刺+中（成）藥內服的有效率較高，研究最廣泛的針刺+推拿方案有效率則為92.39%。結果見表1。

表1 針灸治療神經根型頸椎病的總體干預方法Table 1 Total intervention methods of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.3 腧穴規律分析

2.3.1 腧穴頻次分析

本研究共納入106 條處方，其中，十四經穴55 個，經外奇穴5 個，阿是穴23 個，腧穴總應用頻次772 次，頻次大于14 次的腧穴累計應用頻次560 次，累計應用頻率為72.53%，屬高頻應用腧穴。結果見表2。

表2 針灸治療神經根型頸椎病高頻腧穴Table 2 High frequency acupoints of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.3.2 腧穴配伍組合頻次分析

將應用頻次大于25 次的腧穴組合設定為高頻腧穴組合共5組。其中，以頸夾脊-風池-合谷應用較廣，其次是以局部取穴為主的頸夾脊-大椎-風池組合。總有效率高于95.00%的腧穴組合共3 組，分別是頸夾脊-風池-合谷、頸夾脊-風池-外關、頸夾脊-大椎-風池。結果見表3。

表3 針灸治療神經根型頸椎病高頻腧穴配伍Table 3 High frequency acupoint combinations of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.3.3 腧穴配伍關聯規則分析

根據Apriori 算法運算結果，本研究共得到針灸治療神經根型頸椎病的腧穴關聯規則106條，設置提升值＞1 為有效規則，有效規則共106 條，再將支持度設置為15%，置信度設置為85%，最后得到22 條關聯規則組合，現展示前15 組，結果見表4。其中，風池→合谷的支持度最高，說明在同一處方中風池和合谷有87.03%的概率同時出現，風池→合谷、頸夾脊組合次之；置信度最高的組合為風池→風府，說明在選用風池穴后，再選用風府的概率為95.45%。根據Cytoscape 運算得出516 條復雜關系網絡，結果見圖1（腧穴圓點色階深度與腧穴頻次正相關，網絡線條的粗細及色階深度與關聯強度正相關），可見風池-大椎-頸夾脊-后溪的關聯度較高，其中，以風池-頸夾脊的關聯強度最高。

圖1 針灸治療神經根型頸椎病腧穴關聯網絡圖Figure 1 Correlation network diagram of acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

表4 針灸治療神經根型頸椎病腧穴關聯規則分析Table 4 Analysis of acupoint association rules of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.3.4 腧穴配伍聚類分析

根據研究數據，將頻次＞10 次的腧穴進行聚類分析。按15 間距分類，共得到5 個有效聚類群集，分別是：外關-合谷-曲池-頸夾脊、大椎-后溪、風池-風府、手三里-天宗-阿是穴、頸百勞-大杼。結果見圖2。

圖2 針灸治療神經根型頸椎病腧穴聚類分析樹狀圖Figure 2 Cluster analysis of acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.4 腧穴部位規律分析

研究數據結果顯示，腧穴使用頻次以分布在頭面肩頸部最高，共362 次，總頻率為46.89%，而腧穴的使用個數以四肢部最多，共35 個，其中，以手陽明大腸經與手太陽小腸經腧穴最多，都為8穴，頻次則稍次于頭面肩頸部。結果見表5。

表5 針灸治療神經根型頸椎病腧穴部位相關性分析Table 5 Correlation analysis of acupoint sites in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.5 特定穴規律分析

2.5.1 特定穴頻次分析

研究數據結果顯示，在處方中，特定穴累計使用頻次為686 次，共選用45 個特定穴，排除具有多名稱特定穴的重復率，特定穴使用率占總腧穴使用率的87.43%。其中，兩經或多經相交的交會穴頻次最高，為212 次，共選用8 穴，以選取頭面肩頸部的特定穴為主。結果見表6。

表6 針灸治療神經根型頸椎病特定穴頻次分析Table 6 Frequency analysis of specific acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.5.2 特定穴關聯規則分析

根據Apriori 算法運算結果，本研究共得到針灸治療神經根型頸椎病的特定穴關聯規則43 條，設置提升值＞1.3 為有效規則，有效規則共24 條，再將支持度設置為30%，置信度設置為95%，最后得到15 條關聯規則組合。其中，八脈交會穴→五輸穴的支持度最高，說明八脈交會穴和五輸穴有71.29%的概率同時出現在同一個處方中，五輸穴→八脈交會穴-八會穴的組合次之；各組數據的置信度差別并不大，八脈交會穴→絡穴、八脈交會穴→絡穴-交會穴、八脈交會穴→絡穴-五輸穴、八脈交會穴→絡穴-經外奇穴、八脈交會穴→原穴-絡穴的置信度均為100%，說明在選用八脈交會穴后，再選取絡穴、交會穴、五輸穴、經外奇穴、原穴的可能性為100%。結果見表7。

表7 針灸治療神經根型頸椎病特定穴關聯規則分析Table 7 Analysis of the association rules for specific acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

根據Cytoscape 運算得出38 條復雜關系網絡。可見五輸穴-八脈交會穴-交會穴的關聯度較高。結果見圖3。

圖3 針灸治療神經根型頸椎病特定穴關聯網絡圖Figure 3 Network diagram of specific acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.5.3 特定穴聚類分析

根據研究數據，將特定穴進行聚類分析，按20 間距分類，只得到2 個有效聚類群集，分別是：五輸穴-八脈交會穴-原穴-絡穴-交會穴、八會穴-郄穴，這兩組集群均可大致為針灸治療神經根型頸椎病的主配穴選擇規律，而其余常用作主穴的如經外奇穴（頸夾脊等）則單獨分類。結果見圖4。

圖4 針灸治療神經根型頸椎病特定穴聚類分析樹狀圖Figure 4 Cluster analysis of specific acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.6 腧穴歸經規律分析

2.6.1 腧穴歸經頻次分析

本研究納入腧穴涉及十二正經、經外奇穴、任脈、督脈和若干阿是穴，應用頻次較高的經脈有4 條，頻次均超過100 次，累計應用頻率為54.74%，分別是手陽明大腸經、手太陽小腸經、足少陽膽經和督脈，頻次最高的經脈為手陽明大腸經，應用頻次151 次，共9 穴，涵蓋腧穴數最多的經脈為手太陽小腸經，共10穴。結果見表8。

表8 針灸治療神經根型頸椎病腧穴歸經頻次分析Table 8 Frequency analysis of acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

2.6.2 腧穴歸經關聯規則分析

根據Apriori 算法運算結果，本研究共得到針灸治療神經根型頸椎病的腧穴歸經關聯規則31條，設置提升值＞1為有效規則，有效規則共31條，再將支持度設置為30%，置信度設置為85%，最后得到26 條關聯規則組合，本文展示前16 條關聯規則。其中，足少陽膽經→督脈的支持度最高，說明足少陽膽經和督脈有71.29%的概率同時出現在同一個處方中，足少陽膽經→手陽明大腸經-督脈組合的置信度最高，說明在選用足少陽膽經穴后，再選取手陽明大腸經、督脈的可能性為94.00%，足少陽膽經→手少陽三焦經-督脈組合次之。結果見表9。

表9 針灸治療神經根型頸椎病腧穴歸經關聯規則分析Table 9 Analysis of the association rules of acupoints in acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

根據Cytoscape 運算得出76 條復雜關系網絡，可見督脈-足少陽膽經-經外奇穴-手陽明大腸經-手太陽小腸經的關聯度較高。結果見圖5。

圖5 針灸治療神經根型頸椎病腧穴歸經關聯網絡圖Figure 5 Meridian-tropism associated network of acupuncture for the treatment of cervical spondylotic radiculopathy

3 討論

神經根型頸椎病（CSR）在中醫學中并無此病名。根據該病的病因病機及臨床表現可將其歸屬于中醫學“項痹”“痹證”的范疇。究其病因，本病多與年老體衰、肝腎不足，或與久坐傷肉耗氣，筋肉勞損，或與外感風寒濕等客于經脈、扭挫損傷而致氣血瘀滯，經脈痹阻相關，由此導致肩頸部疼痛、肢體麻木、眩暈等。《素問》中云：“所謂痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”故祛風除濕，活血通絡，行氣止痛乃本病治療的重點。《千金翼方》亦云：“凡病皆由血氣雍滯不得宣通，針以開導之。”強調針灸活血通絡，行氣止痛的效用。研究[10-13]表明，針灸對神經根型頸椎病的治療具有一定的臨床療效，能在一定程度上有效緩解本病的不適癥狀。

從干預方法方面分析，本研究結果表明，針刺聯合推拿的治療方案使用頻次最高。單純針刺方案次之，但其有效率較針灸、推拿聯合方案高。而有效率最高的是針刺聯合艾灸的治療方案，干預手段更多或療程更長并非代表更優越的療效[參考針刺+推拿+中（成）藥統計數據]。由于本研究樣本數量的局限性，單純根據有效率無法評定針刺聯合艾灸或單純針刺方案療效絕對優于針刺聯合推拿方案。唐雨等[14]發現，對于短周期療程而言，單純針刺與針刺聯合推拿的治療效果相對持平。對于長期治療而言，針刺聯合推拿治療對頸椎活動度、生理曲度的改善明顯優于單純針刺，其原因推測與本病“筋出槽，骨張筋”的發病特點相關；錢雪旗等[15]發現，針灸聯合推拿分期治療對于疼痛、頸椎活動度、炎性反應具有明顯改善作用。“筋柔骨正”是本病防治的重點[16]。本研究發現，針刺與艾灸聯合方案多以溫針灸為主要治療手段。溫針灸對于祛風散寒，溫經止痛確有療效，但對于關節紊亂的糾正效果十分有限[17]。而推拿治療本病注重“整脊”“正骨”，“筋束骨而利關節”，一方面針刺可調神調氣血，再利用推拿手法輔以正骨，糾正關節紊亂，則相得益彰，“筋骨同治”，針刺聯合推拿治療神經根型頸椎病的治療方案或為最優選擇。

從腧穴規律方面分析，本研究結果表明：風池與頸夾脊的使用頻次最高，大椎次之；在高頻腧穴配伍組合中，全部是頸夾脊與風池相搭配的組合。由此可見風池與頸夾脊是針灸治療神經根型頸椎病腧穴的首選。風池為膽經穴，《通玄指要賦》云：“頭暈目眩，要覓于風池。”故項痹病外感風邪，諸風必治于風池，有祛風止眩，舒筋解痙之效；頸夾脊位于膀胱經與督脈之間，C6 夾脊更是足少陽經筋與足太陽經筋交會處，針刺此處，可疏通膀胱經與督脈氣血，通陽散寒，通利頸項部經筋，活血通絡止痛。夾脊穴深層由于交感神經節和神經根通過，刺激下確有緩解神經受壓的作用[18]；而大椎則在督脈“柱骨之會”上，對風池、頸夾脊有輔助之效。結合高頻配伍組合與關聯規則結果顯示，頸夾脊-風池-大椎為治療的核心腧穴，合谷與后溪是治療中常用且高效的配穴。合谷位于多氣多血之陽明經上，能促進氣血調暢，后溪屬小腸通督脈，舒經通竅，解痙止痛。結合聚類分析結果，外關-曲池-合谷-頸夾脊一類聯絡少陽陽明，益氣補血，大椎-后溪一類強督通陽，風池-風府一類共調內外諸風，頸百勞-大杼一類與頸夾脊和大椎配伍相似。故治療本病在腧穴的選擇上，多以近部選穴和循經遠取相結合為原則。

從腧穴部位規律方面分析，針灸治療神經根型頸椎病其中頭面頸項部腧穴的使用頻次最高，四肢部腧穴使用個數最多，頭面頸項部腧穴作為主穴使用，四肢部腧穴多作為配穴使用，表明“腧穴所在，主治所及”，在配穴原則上，總體以遠近配穴法為主。

從特定穴規律方面分析，針灸治療神經根型頸椎病以選用交會穴的頻次最高，五輸穴與八脈交會穴次之。交會穴能擴大原有經脈的主治作用，如風池穴屬膽經，為膽、三焦與陽維脈的交會穴，既能疏通少陽，又通過陽維脈以維系陽經氣血。大椎穴屬督脈，為手足三陽經與督脈交會穴，《證治準繩》云：“頸項強急之證，多由邪客三陽經也。”可強督脈之陽，祛三陽之邪；結合關聯規則結果，八脈交會穴、五輸穴和交會穴之間的關聯程度較強，聚類分析中八脈交會穴、五輸穴和交會穴與原穴、絡穴一起可分為一大類，而八會穴和郄穴為另一大類。上述結果說明，在治療神經根型頸椎病的針灸處方中，八脈交會穴、交會穴和五輸穴是常用且認可度較高的配伍。結合本研究其他數據發現，交會穴常常作為主穴選用，八脈交會穴常與主穴協同作用，五輸穴常作為辨證分型中隨證加減的配穴選用。

從腧穴歸經規律方面分析，針灸治療神經根型頸椎病的主要選經為手陽明大腸經、手太陽小腸經、足少陽膽經和督脈。大腸經其支者，從缺盆上頸；小腸經出肩解，繞肩胛，交肩上，其支者，以缺盆循頸上頰；膽經循頸行手陽明之前，至肩上卻交出手少陽之后；督脈上至風府，入屬于腦等，四經皆循行頸項或肩部，經脈所過，主治所及，如神經根型頸椎病中以后外側為主的手臂酸痛、麻木可從大腸經、小腸經論治，以一側頸肩部疼痛為主可從膽經論治，后項疼痛顯著可從督脈論治。結合關聯規則分析也表明，此四經的關聯程度較其他更強，因此，在針灸治療神經根型頸椎病中，著重此四經腧穴的相互搭配，或可取得較好的療效。

綜上所述，針灸治療神經根型頸椎病的方案著重針刺與推拿聯合干預，注重“理筋”與“調骨”并重，選穴以風池、頸夾脊、大椎、合谷、后溪等膽經、大腸經、小腸經和督脈穴為主，強調局部與循經取穴相結合，遠近配穴相結合，重視交會穴、八脈交會穴與五輸穴的協同作用。數據挖掘為針灸治療神經根型頸椎病的規律探討提供了一定的數據支持，對臨床有一定的參考意義，但本研究由于樣本量較少，也并未對“項痹”病臨床辨證的不同中醫分型和不同臨床癥狀的改善展開更深入的探究，且納入文獻質量不一，缺乏統一客觀的觀察指標，具有一定的局限性，在今后的研究中，仍需進一步提高文獻質量和可信度，為提高針灸在神經根型頸椎病治療中的應用而努力。