CT征象在預測亞實性肺腺癌結節侵襲風險中的價值

李 超 王道清 郭 偉 徐 濤

河南中醫藥大學第一附屬醫院放射科（鄭州 450000）

低劑量CT可用于肺癌篩查，以亞實性結節（subsolid nodules，SSN）為主要表現的早期肺癌檢出率明顯增加。SSN包含部分實性結節（即混合性磨玻璃結節）、純磨玻璃結節［1］。磨玻璃結節可以是感染性病變、良性或惡性腫瘤，但經對癥治療后無明顯改變的SSN常提示肺腺癌。根據肺腺癌的國際多學科分類標準［2］，肺腺癌主要分為4種病理類型：非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC），前兩者常被視為浸潤前病變。AIS與MIA多表現為惰性狀態，且5年生存率近100%，而浸潤性肺腺癌患者的5年無病存活率明顯降低。SSN臨床診治中被證實即可為AIS或MIA，也可以是侵襲性更高的浸潤性肺腺癌。不同性質的肺結節在影像學表現有一定的重疊，在CT上的鑒別診斷比較困難。筆者通過結合臨床病理資料，回顧性分析肺腺癌SSN CT征象的差異，旨在探討SSN CT特征在預測肺腺癌浸潤及侵襲風險中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集河南中醫藥大學第一附屬醫院2018年1月—2022年5月經CT檢查，病理結果證實為肺腺癌SSN的患者胸部CT圖像資料。納入標準：（1）結節最大直徑≤3cm，但≥6 mm；（2）HRCT圖像無明顯偽影；（3）經病理結果證實為肺腺癌，未合并其他肺部腫瘤；（4）患者同意進行CT檢查，并簽署知情同意書。

納入本研究76例患者共76個結節。年齡26～84歲，平均（59.13±12.21）歲。其中31例為侵襲前組（12例AIS、19例MIA），45例為侵襲組（浸潤性肺腺癌）。

1.2 檢查方法

采用飛利浦或西門子64排螺旋CT進行掃描，管電壓120 kV，管電流100～220 mA，螺距0.938或0.923，旋轉時間0.5 s，層厚5.0 mm，矩陣512×512，視野36 cm。圖像以1.25 mm或1 mm層厚重建。取仰臥位，頭先進，且雙臂上舉，掃描前對患者進行呼吸動作訓練，深吸氣末屏氣掃描。掃描范圍：胸廓入口至肺底。

1.3 圖像分析

由2名分別有8年以上胸部影像診斷工作經驗的醫師協作分析圖像并取得一致意見。研讀SSN的CT征象時，適當調窗以獲得最優圖像。征象包括結節的形狀、胸膜牽拉征、分葉、毛刺、空泡征、空氣支氣管征、腫瘤微血管CT征、最大直徑、平均CT值。使用多平面重建技術測量結節最大直徑、平均CT值，分別測量3次，并取平均值。使用CT圖像后處理技術，對病灶鄰近及其內部血管仔細觀察，有血管穿行、牽拉、血管聚集、聯通等征象，認為血管征陽性［3］。

1.4 病理

結節均由手術或穿刺后取得標本，以肺腺癌病理分類標準［4］分組，包括貼壁生長為主、腺泡樣為主等亞型。結節分為無/微浸潤性病灶（包括AIS、MIA），即侵襲前組和浸潤性病灶（包括IAC），即侵襲組。雖然MIA存在侵襲性，若能及時手術，5年生存率接近100%［5］，因此將MIA和AIS歸為同一組別。

1.5 統計學方法

使用SPSSAU軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗。計量資料以（±s）表示，若數據符合正態分布，采用t檢驗，若不符合正態分布，則以中位數（P25，P75）表示，采用非參數秩和檢驗，進行受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析。再進行多因素二元Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 侵襲前組與侵襲組臨床基本資料比較

本研究中結節最好發部位為左肺上葉，占34.2%（26/76），其次是右肺上葉，占25.0%（19/76），見圖1。

圖1 A 患者，女，48歲，右肺上葉尖段1枚GGN，平均直徑9 mm，平均CT值-572.64 HU；病理結果：原位肺腺癌。圖1B 患者，女，65歲，左肺上葉前段1枚SSN，平均直徑10 mm，平均CT值-552.36 HU；病理結果：微浸潤性肺腺癌。圖1C、D 患者，女，49歲，右肺上葉尖段1枚SSN，平均直徑15 mm，平均CT值-519.09 HU；病理結果：浸潤性肺腺癌（HE×200）。

2.2 侵襲前組與侵襲組CT征象比較

兩者形態、毛刺征、有無實性成分、微血管征、分葉征、胸膜牽拉征、最大平均直徑、平均CT值比較差異均有統計學意義（P＜0.05），而空泡征、空氣支氣管征比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 侵襲前組與侵襲組CT征象比較

2.3 定量參數的 ROC曲線分析

在ROC曲線分析中，結節最大平均直徑預測IAC的侵襲性的臨界值為13.63 mm，敏感度和特異度分別為68.9%和96.8%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.885（圖2A）。平均CT值預測IAC侵襲性的臨界值為-527.52 HU，敏感度和特異度分別為84.4%和83.9%，AUC為0.867（圖2B）。

圖2 B 結節平均CT值ROC曲線分析

圖2 A 結節最大平均直徑ROC曲線分析

2.4 組間參數的二元Logistic回歸分析

將組別作為因變量（侵襲前組＝0，侵襲組＝1），兩者形態、毛刺征、分葉征、有無實性成分、胸膜牽拉征、微血管征、最大平均直徑、平均CT值等作為自變量，經過二元Logistic 回歸分析，最大平均直徑是IAC的獨立預測因子（OR＝2.015、P＝0.01），見表2、圖3。

表2 二元Logit回歸分析結果

圖3 二元Logit回歸分析圖（coefPlot）及相關賦值

3 討 論

以肺結節為主要表現的肺腺癌的發病率逐年上升。肺結節作為一種影像學改變，可以是肺癌等惡性病變，也可以是炎癥、出血、真菌感染等良性病變，常常表現為“異病同影”，組織學上可能代表AAH到IAC的不同病理發展過程［6］。不同的診斷結果影響著具體診療措施，AIS/MIA結節常進行局限性切除，而IAC則需肺葉或單肺切除。前者術后5年存活率接近100%，部分侵襲性較低病例甚至可以臨床治愈，而IAC術后5年生存率明顯降低。故術前對SSN進行準確定性診斷非常重要。本研究對亞實性肺腺癌結節的CT征象進行分析比較，結果證實，CT征象能預測IAC結節浸潤程度、侵襲性的征象，有助于指導高危SSN患者的臨床診療規劃。

肺腺癌多見于中老年女性。岳軍艷等［7］研究發現女性在肺腺癌中的比例稍高，可能與室內烹飪油煙的空氣污染有關。長期吸入二手煙、女性激素紊亂等影響因素尚有待分析。周通等［8］研究結果顯示女性為IAC的獨立危險因素。對于女性的肺部SSN，當影像診斷提示惡性時，則考慮IAC的可能性較大。

較多研究結果顯示結節形狀、分葉征、毛刺、胸膜牽拉征等在2組間差異有統計學意義［9-10］，而空泡、支氣管充氣征等差異并無統計學意義［11］，相關結果與本研究相符。AIS與MIA結節中起始腫瘤細胞多沿肺泡壁伏壁生長，形狀相對規則，多為球形或類球形。IAC因為病灶周邊部分生長速度不同，以及鄰近肺間質結構阻擋，腫瘤內成纖維結締組織增生、收縮牽拉等原因，導致各方向生長不均衡，呈不規則形，并且出現分葉、毛刺，局部拉力通過周圍纖維組織累及胸膜，使臟層胸膜局部凹陷形成胸膜牽拉征。

結節最大平均直徑可以作為獨立預測肺腺癌結節的病理侵襲性因素，即結節的直徑與惡性程度具有較大相關性。肺腺癌從微浸潤到浸潤的過程，主要體現為體積增大。顧亞峰等［12］研究發現當結節增大，IAC風險相應增大，證實了結節大小是預測結節浸潤、侵襲風險的重要特征。也有研究表明浸潤性肺腺癌結節的體積倍增時間明顯短于MIA，結節增大是病灶可能具有侵襲性的征象［13-14］。Dai等［15］研究發現AIS/MIA與IAC的最大直徑具有明顯差異，其最佳截斷值為1.5 cm。本研究也發現結節的最大平均直徑在兩者間差異有統計學意義，1.4 cm是區分兩者的界值，敏感度、特異度分別為68.9%和96.8%，AUC為0.885，經回歸分析，IAC的獨立預測因子為結節最大平均直徑（OR＝2.015、P＝0.01）。

平均CT值可反映肺腺癌的病理侵襲性已有較多研究證實。IAC相對于AIS/MIA，實性成分增加，局部密度增高，這可能與腫瘤細胞增多，異質性細胞疊加、堆積，對肺實質結構浸潤，同時纖維組織增生，進而肺泡塌陷等有關。結節浸潤性增加、侵襲程度增大，相應病灶的實性成分增多、密度增大也越明顯。國外有研究提出預測IAC浸潤程度的臨界值為-489 HU［16］，Fan［17］等研究表明-516 HU是浸潤性與非浸潤性病灶平均CT值的臨界值。本研究也發現以結節平均CT值-528 HU為臨界值，可以預測肺腺癌侵襲性的危險因素。略有差異的原因可能與研究分組、使用的測量方法不同有關。

肺腺癌的發病、生長、轉移均需要依賴新生血管。異常新生肺血管的發生、進展程度與IAC中侵襲性更強的亞型具有明顯相關性。有學者［3］提出腫瘤微血管CT征象，總結了結節外部血管糾集、結節內血管增粗、聚集、扭曲、僵直、錐形狹窄、中斷或血管間聯通等異常征象。本研究發現異常血管的改變在侵襲前組中不顯著、病灶內血管局限性輕微增粗或局部分支略增多，微血管征在組間比較差異具有統計學差異，這與相關研究［18］結果類似。異常血管征的出現顯示腫瘤由惰性階段向具有侵襲性的轉變［19］。

本研究也存在一些局限性：（1）AAH 不足3例，樣本量少，未將其納入研究范圍；（2）由于條件所限未能對SSN質量、體積、實性成分比例進行研究；（3）未對腫瘤標記物、職業病史等影響因素綜合分析，有待在后續研究中加以完善。

綜上所述，通過對亞實性肺腺癌結節進行研究分析，結節形態、毛刺、分葉征、胸膜牽拉征、有無實性成分、微血管征、最大平均直徑、平均CT值間的差異有統計學意義，在判斷肺腺癌的侵襲性有一定診斷價值，最大平均直徑是肺腺癌侵襲性的獨立預測因子。