LACE風險模型下的護理干預策略對心臟瓣膜置換術后患者院外自我管理能力及再入院率的影響

李真真 孫雪勤 徐新莉

駐馬店市中心醫(yī)院CCU（駐馬店 463000）

心臟瓣膜置換術是心臟瓣膜疾病的有效治療方法，通過更換機械瓣膜或生物瓣膜能改善心臟功能，避免心臟長期超負荷工作，防止出現心力衰竭、心律失常等嚴重心臟疾病影響患者生命安全［1］。但心臟瓣膜置換術后患者仍需長期嚴格自我管理以鞏固手術效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，鑒于此，護理人員在患者出院后予以其持續(xù)健康指導具有重要意義。LACE風險模型是一種評估患者再入院風險的工具，包含住院日（length of stay，L）、入院危急程度（acuity of admission，A）、合并癥（comobidities，C）、過往6個月急診次數（emergency department visits in the previous 6 months，E）4項內容，評估方法簡單準確，對預防患者計劃外再入院有重要作用［2-3］。目前LACE風險模型在臨床尚未得到廣泛應用，值得進一步研究討論。本研究以我院心臟瓣膜置換術后患者作為研究對象，在LACE風險模型下實施護理干預策略，旨在觀察應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年3月—2022年3月心臟瓣膜置換術后患者82例，依據患者入院順序編號分組。其中對照組41例，男23例，女18例，年齡29～62歲，平均（45.69±8.06）歲，手術置換方式：二尖瓣18例、主動脈瓣12例、雙瓣11例，美國紐約心臟病學會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級：Ⅱ級16例、Ⅲ級19例、Ⅳ級6例；觀察組41例，男22例，女19例，年齡30～63歲，平均（46.72±8.04）歲，手術置換方式：二尖瓣17例、主動脈瓣14例、雙瓣10例；NYHA心功能分級：Ⅱ級15例、Ⅲ級18例、Ⅳ級8例。2組一般資料均衡可比（P＞0.05）。已通過倫理委員會審核并得到批準（倫理批件號：2022-1116-01）。

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準 （1）具備心臟瓣膜置換指征；（2）患者及家屬簽署知情同意書；（3）以接受心臟瓣膜置換術治療；（4）初中及以上學歷；（5）具備正常認知及溝通能力。

1.2.2 排除標準 （1）術后并發(fā)癥嚴重；（2）精神異常；（3）存在聽力、視力障礙；（4）肝腎等重要器官嚴重疾病；（5）惡性腫瘤疾病患者。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 常規(guī)護理。出院時護理人員進行健康宣教，告知患者抗凝藥物的重要性及用藥方法，講解飲食、運動、健康生活等注意事項，叮囑患者生活中注意調節(jié)不良心態(tài)，以積極樂觀態(tài)度面對生活。護理人員每月電話隨訪1次，進行針對性健康指導。

1.3.2 觀察組 LACE風險模型下的護理干預策略。（1）組建LACE小組，成員包括護士長（組長）、主管護師（副組長）、2年以上護理經驗的護士，另外選擇科室副主任醫(yī)師進行病情指導。干預前小組成員均由組長進行LACE風險模型、心臟瓣膜置換術后護理等相關培訓，通過考核確保護理人員專業(yè)知識扎實。（2）LACE風險模型預測。LACE小組采用LACE風險模型評估心臟瓣膜置換術后患者的再入院風險，LACE評分=L分+A分+C分+E分，其中0～9分時納入低危組、10～12分納入中危組、13分及以上納入高危組，護理人員依據既往護理經驗、患者需求、臨床指導等為每個組的患者制定個性化出院護理計劃。（3）出院護理計劃實施。①低危組。由3名專科護士負責管理患者病情，提供隨訪指導。出院時護理人員與患者進行一對一健康宣教，詳細講解日常飲食注意事項，叮囑患者減少攝入富含維生素K的食物，如豬肝、菠菜、番茄等，絕對戒煙和戒酒等，同時向患者講解堅持抗凝治療的重要作用，要求患者嚴格按照醫(yī)囑用藥，用藥后注意觀察效果和不良反應，絕對不可擅自停藥。要求患者每天保持適度運動，以低強度、輕松運動為主，如散步、打太極拳等。患者出院時為患者發(fā)放健康教育手冊，要求患者嚴格按照要求自我管理。護理人員與患者互加微信，每月通過微信監(jiān)督患者健康行為，了解其病情恢復現狀、用藥、飲食、運動等各方面情況，及時糾正患者不良行為，予以專業(yè)建議。②中危組。由1名主管護師和3名護士負責，出院時邀請科室主治醫(yī)生及護士長開展院外護理專題知識講座，主治醫(yī)生講解心臟瓣膜置換術后病情發(fā)展、并發(fā)癥風險、持續(xù)抗凝治療的意義等，護士長講解心臟瓣膜置換術后重點自我管理內容，列舉既往案例分析良好自我管理的效果及好處，引起患者足夠重視。主管護師建立微信群，每周在群內發(fā)送3次疾病自護相關知識，患者存在問題可及時在群內尋求解決。每周護理人員在微信群內隨訪患者一次并建立隨訪檔案，注意關注患者的心理狀態(tài)和不良情緒，多進行心理溝通，疏導其內心壓力，勸導患者保持樂觀積極的態(tài)度。干預期間需遵醫(yī)囑入院復診一次。③高危組。由護士長和主管護師負責，與中危組開展相同的專題知識講座，通過微信群與患者進行密切聯系，邀請專業(yè)心理咨詢師進行線上心理健康教育，教導患者心理調節(jié)方法。同時以患者家庭主要照顧者為監(jiān)督者，每天遵醫(yī)囑監(jiān)督患者服藥，并填寫用藥記錄，每天拍照反饋在微信群內。主管護師每半個月上門隨訪1次，幫助患者測量血壓、心率、血糖、體質量等，詢問患者病情及自我管理需求，及時幫助患者解決問題。要求患者每月入院復診一次，患者病情復發(fā)時可開通綠色通道立即就醫(yī)。2組均護理至出院后3個月。

1.4 觀察指標

1.4.1 2組自我管理能力比較 評估工具：成年人健康自我管理能力測評表［4］，由自我管理認知、自我管理行為、自我管理環(huán)境組成，分值分別為14～70分、14～70分、10～50分，總分為38～190分，得分越高自我管理能力越強。出院時、干預后由責任護士為2組患者進行評估。

1.4.2 2組術后并發(fā)癥及再入院率比較 干預期間統(tǒng)計2組患者血栓、牙齦出血、肢體乏力等并發(fā)癥發(fā)生率，同時記錄2組患者再入院次數。

1.4.3 2組用藥依從性比較 評估工具：Morisky藥物依從性量表）［5］，由8個問題組成，每個問題0～1分，總分為0～8分，得分越高用藥依從性越高。干預后由責任護士為2組患者進行評估，依據得分評價用藥依從性。其中依從性低（0～2分）、依從性中等（3～5分）；依從性良好（6～8分），依從性良好例數和依從性中等例數計入用藥依從率。

1.4.4 2組負性情緒比較 評估工具：漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA），無焦慮（＜7分）、輕微焦慮（7～20分）、中度焦慮（21～28分）、嚴重焦慮（≥29分）；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）［6］，無抑郁（＜7分）、輕微抑郁（7～16分）、中度抑郁（17～24分）、為嚴重抑郁（＞24分）。出院時、干預后由責任護士為2組患者進行評估。

1.5 統(tǒng)計學分析

以SPSS 25.0分析數據，計量資料（自我管理能力、負性情緒）以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料（術后并發(fā)癥及再入院率、用藥依從性）以n（%）表示，采用χ2檢驗，均為雙側檢驗，α=0.05。

2 結 果

2.1 2組自我管理能力比較

出院時觀察組自我管理環(huán)境、自我管理行為、自我管理認知評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與干預后比較，各組自我管理環(huán)境、自我管理行為、自我管理認知評分升高，其中觀察組高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2組自我管理能力比較 （n=41，±s，分）

表1 2組自我管理能力比較 （n=41，±s，分）

注：與同組出院時比較，aP＜0.05

組別自我管理環(huán)境自我管理行為自我管理認知出院時干預后出院時干預后出院時干預后觀察組32.48±3.5936.57±4.68a50.78±4.8258.64±6.71a53.74±4.9061.24±6.08a對照組32.09±3.4034.18±3.52a51.26±5.3653.98±5.22a54.16±5.2857.32±5.45a t 0.5052.6130.4263.5100.3733.074 P 0.6150.0110.6710.0010.7100.003

2.2 2組術后并發(fā)癥及再入院率比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥及再入院率比較 n=41，n（%）

2.3 2組用藥依從性比較

觀察組用藥依從率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組用藥依從性比較 n=41，n（%）

2.4 2組負性情緒比較

出院時觀察組HAMD評分、HAMA評分與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與干預后比較，各組HAMD評分、HAMA評分降低，其中觀察組低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組負性情緒比較 （n=41，±s，分）

表4 2組負性情緒比較 （n=41，±s，分）

注：與同組出院時比較，aP＜0.05

組別HAMDHAMA出院時干預后出院時干預后觀察組17.85±4.3911.07±2.58a16.25±4.2210.38±2.60a對照組18.12±4.6714.65±3.51a16.79±4.5013.84±3.69a t 0.2705.2620.5614.908 P 0.788＜0.0010.577＜0.001

3 討 論

心臟瓣膜疾病在臨床較為常見，因瓣膜功能及結構異常可引發(fā)膜口狹窄或關閉不全，阻礙血液正常流動，最終導致各種心功能損害［7］。心臟瓣膜置換術可有效解決患者問題，但術后患者需長期接受抗凝治療以鞏固治療效果，且術后無精心護理能導致多種并發(fā)癥，因此心臟瓣膜置換術后加強護理至關重要［8］。

LACE風險模型是加拿大渥太華醫(yī)院等科研機構提出的一種計劃外再入院風險分層工具，可精準預測患者二次入院的可能性，在國外醫(yī)療機構應用普遍且效果良好，但目前在我國仍需進一步臨床實踐［9-10］。本研究將LACE風險模型下的護理干預策略應用于我院心臟瓣膜置換術后患者中，結果表明，干預后與對照組比較，觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率及再入院率降低（P＜0.05），提示該護理方法改善預后效果顯著。汪丹［11］研究也認為LACE風險模型護理干預能降低急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療患者的心臟不良事件，提升預后效果。分析原因在于LACE風險模型下的護理干預促使護理服務在院外得到延續(xù)，且經過LACE風險模型預測分層，可將患者再入院風險分為低、中、高三個等級，風險等級越高的患者可接受專業(yè)能力更強、更加密切的病情監(jiān)護和護理指導，能使護理措施更加具有針對性，在最大程度節(jié)約醫(yī)療資源的基礎上還能提升護理效果，如本研究針對再入院風險最高、并發(fā)癥發(fā)生率最大的患者采取了家屬密切監(jiān)督，護士高頻次上門隨訪等護理措施，嚴格約束患者的行為，加強用藥管理，做好病情監(jiān)管，一系列措施的綜合運用最終能發(fā)揮改善患者預后的效果［12］。此外，本研究結果還指出，與對照組比較，干預后觀察組患者的自我管理能力提升，用藥依從性增強（P＜0.05），究其原因在于本研究的干預策略中包含多種類型護理方式，護理人員針對不同風險患者予以了不同的健康宣教方式和宣教內容，低風險患者以護理人員宣教為主，而中高風險患者則由主治醫(yī)生和護士長舉辦專題講座進行針對性宣教，進一步提升信息支持力度，增強患者對疾病和自我管理的認知。并且護理人員還在患者出院后持續(xù)性予以患者自我管理指導和監(jiān)督，在認知和行為雙重管理下，患者自我管理能力自然提高。此外，抗凝治療對心臟瓣膜置換術患者具有重要意義，若術后抗凝不當極易引發(fā)患者血栓或出血，危及患者生命［13-14］。常規(guī)抗凝治療為長期口服抗凝藥物，需要患者有良好的服藥依從性，本研究護理人員不僅在在健康宣教時重點強調抗凝和遵醫(yī)囑服藥的重要性，且通過隨訪監(jiān)督患者用藥，對提升患者的服藥依從性可產生積極作用［15］。在心理健康方面，中危患者在每次隨訪時護理人員給予關心和勸導，幫助患者疏導負性情緒，而高危患者則由專業(yè)心理咨詢師提供心理指導，不同的心理干預策略能滿足不同風險患者的需求，從而改善患者的負性情緒［16］，本研究結果也證實，LACE風險模型下的護理干預策略能明顯減輕患者的焦慮抑郁情緒。

綜上，LACE風險模型下的護理干預能提升心臟瓣膜置換術后患者的自我管理能力，改善其用藥依從性，并且對降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率有良好效果，促使患者焦慮、抑郁等負性情緒得到緩解。