胃癌誤診為環狀胰腺并胰腺炎并十二指腸梗阻1例

黎聰聰 曾安祥

1 廣東醫科大學（湛江 524023）

2 梅州市人民醫院（梅州 514000）

環狀胰腺（annular pancreas，AP）作為罕見的先天性疾病，其癥狀與成人各種消化道疾病相似，胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，通過胃鏡及活組織檢查（活檢）病理、腹部CT等影像學檢查可以明確診斷。然而，以骨轉移作為首發癥狀的胃癌在臨床上并不多。本次報告重點探討1例胃癌誤診為環狀胰腺并胰腺炎并十二指腸梗阻的原因和治療。

1 病例資料

患者，男性，46歲，因“發現右輸尿管狹窄1年余”于2019年11月1日收住入院。患者曾因“腹脹、嘔吐2月”2018年入住我院并診斷為：①環狀胰腺并胰腺炎；②十二指腸降段狹窄并梗阻；③先天性腸旋轉不良；④膽囊泥沙樣結石等。經多學科綜合會診后考慮患者反復腹脹、嘔吐為環狀胰腺并胰腺炎并十二指腸降段狹窄梗阻、先天性腸旋轉不良所致，反復住院保守治療效果欠佳，后于2018年4月10日插管全身麻醉下行完全腹腔鏡下胃空腸吻合+Braun吻合術。2018年8月27日因“胃空腸吻合口輸出袢空腸穿孔”行全身麻醉下“腹腔鏡探查：空腸穿孔修補術”。2018年9月17日因“右輸尿管上段狹窄并右腎積水”行全身麻醉下“右輸尿管狹窄擴張+內支架置入術”，2018年12月25日返院行“右輸尿管內支架拔除術”。患者因術后1年擬復查且近期有反酸、嘔吐、解黑便癥狀（門診病歷提及）于2019年10月31日來我院胃腸外科門診就診，查血常規：白細胞13.1×109/L，中性粒細胞比率81.8%，紅細胞4.54×1012/L，血紅蛋白109 g/L。血淀粉酶188.7 U/L。糞便常規+潛血：顏色褐色，隱血（糞便）+++。上腹部CT增強：胃-空腸術后改變同前，吻合口未見異常，空腸-空腸吻合口未見異常，建議隨診復查；膽囊仍稍增厚，擬慢性膽囊炎改變，請結合臨床；肝內和肝外膽管以及胰管的輕度擴張與之前相似；環形胰腺較前相仿；肝右葉前上段鈣化灶及肝內多發小囊腫同前；胃周、胰周、肝門區、腹主動脈旁多發小淋巴結較前相仿；附見：右腎萎縮同前，右腎積液較前明顯。患者為進一步診治“右腎萎縮并右腎積液”入住我院泌尿外科。

入院體格檢查：體溫36.6 ℃，脈搏76 次/分，呼吸18 次/分，血壓101/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，查體合作。心率76 次/分，節律正常，無明顯額外心音。其余體格檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出。

入院后查：血生化：堿性磷酸酶225 U/L，谷酰轉肽酶348 U/L，尿素氮8.31 mmol/L，肌酐114.4 μmol/L。凝血四項正常。核素腎顯像：①左腎形態、大小正常，皮質顯影清晰，右腎區較大放射性稀疏缺損區，考慮積液所致，請結合臨床；②左腎排泄欠暢，左側腎小球濾過功能呈代償性增高，右側腎小球濾過功能重度受損［腎小球濾過率（GFR）：左側70.62 mL/min，右側11.33 mL/min。腎顯影面積：左側91.35 cm2，右側62.46 cm2］。上腹部MRI平掃+增強：胃-空腸呈吻合術后改變，所示胃-空腸吻合口及空腸-空腸吻合口區未見明確異常；環狀胰腺，擬并胰腺炎，鄰近十二指腸降段炎性水腫改變，伴低位梗阻性膽系擴張、胰管擴張較前稍明顯；膽囊膽汁淤積，膽囊泥沙樣結石較前不明顯；附見：右腎重度積液，右腎實質受壓菲薄；雙腎小囊腫。2019年11月6日行“右輸尿管支架置入術”。患者上腹部MRI提示環狀胰腺并胰腺炎、低位梗阻性膽系擴張、胰管擴張，經肝膽外科會診有手術指征（圖1），患者家屬同意后轉至肝膽外科，完善胃鏡：慢性胃炎伴膽汁反流（圖2）。腸鏡：①大腸多發息肉；②內痔。術前復查血常規：白細胞5.2×109/L，中性粒細胞比率57.7%，紅細胞 3.55×1012/L，血紅蛋白83 g/L。血生化：鈣2.04 mmol/L，谷丙轉氨酶69 U/L，堿性磷酸酶345 U/L，谷酰轉肽酶 454 U/L，總膽汁酸 17.7 μmol/L，肌酐 112.1 μmol/L。于2019-11-13行插管全身麻醉下“腸粘連松解術+胰十二指腸根治性切除術”。術后病理：whipple術標本（含有胰頭及其鉤突、空腸近端、原胃空腸吻合、十二指腸、胃遠端及膽囊、膽總管）：胃竇低分化腺癌，Lauren分型：彌漫型。浸潤全層并侵透漿膜，侵及十二指腸壁全層及胰腺、原胃空腸吻合口。查見大量脈管內癌栓及神經侵犯。空腸近端、腸腸吻合口、膽囊及膽總管未見癌侵及。另見：慢性膽囊炎，膽石癥。免疫組織化學：CK20（-），CK7（+），CK5/6（-），CD56（部分+），CgA（+），Syn（部分+），S100（-），SMA（-），Ki67（約5%+）。后患者訴右側腰腿部疼痛，完善磁共振：腰5椎體及右側附件、骶1～4椎體及雙側附件、雙側髂骨翼、坐骨以及股骨粗隆，右側恥骨聯合、恥骨多發異常信號，結合病史，考慮骨轉移瘤，建議增強掃描；所示胸腰骶椎彌漫骨質信號異常改變，考慮血液系統相關疾病所致可能性大；腰椎退行性變：腰3/4、腰4/5椎間盤膨出；膀胱壁增厚，考慮慢性膀胱炎；盆腔少量積液。予加強鎮痛治療后出院。

圖1 術前上腹部MRI

圖2 術前胃鏡

出院診斷：1、胃竇低分化腺癌并侵犯胰腺、十二指腸（pT4N0M1 IV期）；2、全身多發骨轉移；3、膽囊結石并慢性膽囊炎；4、右腎積液萎縮并右輸尿管狹窄；5、胃空腸吻合術后。

術后患者擇期至腫瘤內科行8次“SOX”方案化療及唑來膦酸預防骨不良事件發生，完善癌胚抗原、糖類抗原19-9提示升高明顯（表1及圖3），后患者反復出現腰骶部爆發痛，予嗎啡、羥考酮緩釋片止痛治療后效果欠佳，經放療科會診建議可行局部減癥放療，于2020年8月20日開始放療，方案：PGTVDT30Gy/10F，正常組織劑量在安全范圍內，照射范圍為腫瘤轉移灶（圖4）。至2020年11月5日后患者未再次我院就診。

表1 腫瘤標志物

圖3 腫瘤標志物

圖4 術后化療前PET-CT

2 討 論

2.1 環狀胰腺

環狀胰腺是一種罕見的因胚胎時期胰芽融合異常而導致的胰腺先天性畸形，以胰腺組織全部或部分環繞十二指腸降段為特征［2］。在1818 年由Tiedman 在尸檢時首次發現，1862年由Ecker正式命名其為環狀胰腺，1905 年，Vidal 首次成功給1例因AP引起的十二指腸梗阻的新生兒進行十二指腸側側吻合術［1-2］。

目前，據外國學者通過尸檢結果進行統計，AP的發病率約為5/100 000～15/100 000之間［3］。臨床上根據發病年齡及診斷時間將其分為新生兒型和成人型 AP［2］。由于胰腺的異常發育在胚胎期已經發生，在新生兒和嬰兒中，環狀胰腺的診斷率相對較高，因為嘔吐癥狀明顯。成人多以消化道癥狀、胰腺炎、十二指腸梗阻、膽道疾病等合并癥而發病，甚至一些成年人沒有明顯的癥狀，由于偶然的醫學影像學發現，因此相對診斷率很低［2，4］。來自我國一項單中心病例回顧性研究發現，AP多見于新生兒，更好發于男性，大部分在出生后1周內發病，且常伴有其他先天性異常，如先天性心臟病、腸道旋轉不良、肛門閉鎖、Meckel 憩室、唐氏綜合征等，并都進行外科手術干預后效果可［5］。

目前，環狀胰腺的診斷主要依靠先進的醫學影像學檢查。影像學檢查在診斷 AP 方面有重要作用，腹部影像學檢查見胰腺組織包繞十二指腸降段即可確診 AP，腹部平片及消化道造影是通過對梗阻部位的位置和形狀的觀察間接提示診斷，但其X線表現與新生兒的十二指腸梗阻性疾病有很大的交叉，其特異性較差，病因診斷價值不高［6］，CT、MRI、內鏡超聲和ERCP可顯示十二指腸周圍胰腺組織的直接征象。CT可見胰腺組織延伸到十二指腸前后，與十二指腸附近組織形成銳角，稱為“鱷魚顎征”，是環狀胰腺在CT上的一種特殊表現［7］。而MRCP 和 ERCP 均可顯示主副胰管走行及環狀膽管的解剖結構［2，8］。但因癥狀和體征可能與其他上消化道疾病相似，包括十二指腸閉鎖、十二指腸蹼和十二指腸旁疝等，且部分AP患者和伴有其他畸形的患者沒有典型癥狀，故仍有40%的環狀胰腺患者需要首選腹腔鏡探查確認診斷［9-10］。

手術是 AP的首選治療方法，但只有臨床癥狀明顯時才需要手術，其目的是解除梗阻、重建消化道、保持吻合口暢通、保持消化道的完整性。十二指腸側側吻合術是新生兒患者的首選，具有保持消化道連續性、捷徑短和符合生理性的優點。無癥狀的成人AP無需特殊治療，但多數患者常因胃十二指腸流出道梗阻、消化性潰瘍等合并癥而需手術治療，通常建議十二指腸-空腸或胃-空腸吻合術。這種術式更具生理性，可避免胰液和膽汁反流到胃內，從而避免形成堿性反流性胃炎［11-12］。

2.2 胃癌并骨轉移

近年來，胃癌是中國最常見的消化系統惡性腫瘤之一。據統計胃癌均占我國腫瘤發病譜及腫瘤死因譜的第3位［13-15］。根據國際癌癥研究機構的統計，2020年，全球新增胃癌病例數量在惡性腫瘤病例數中排名第五，約108.9萬例。2020年全球因胃癌死亡人數位居惡性腫瘤死亡人數的第四位，約76.9萬例。其中43.9% 發病病例和48.6% 死亡病例發生在中國［16］，因此中國胃癌抗癌道路任重道遠。

胃癌常見的臨床表現主要以腹痛、食欲不振、消化不良、黑便、無誘因體質量下降或可觸及上腹部包塊、Virchow淋巴結等。胃癌的主要轉移方式為直接浸潤、淋巴結轉移、血行轉移及腹腔種植轉移。淋巴結、肝臟、腹膜和肺是胃癌的常見轉移部位，骨轉移的概率較低。

胃癌根據疾病發展的時間分為早期胃癌和進展期胃癌，進展期胃癌按目前國際上廣泛采用的Borrmann分型法可分為I型（結節型）、II型（潰瘍局限型）、III型（潰瘍浸潤型）、IV（彌漫浸潤型），其中Borrmann IV型病變位于黏膜下層，在腫瘤細胞之間常間隔有大量纖維成分，病變胃壁廣泛增厚變硬呈皮革狀，難以確定腫瘤邊界，且內鏡下表面黏膜變化不明顯，常因內鏡醫師識別腫瘤困難或取材不滿意而漏診［17］，且該型病變惡性程度高，容易發生早期轉移，預后極差，診斷較其他3型困難。根據Lauren分型分類，胃癌分為：腸型、彌漫型和混合型。腸型具有分化好、惡性程度低、預后好的特點；而彌漫型則表現為分化差、易出現淋巴結轉移和遠處轉移，預后較差［18］。

與肺癌、前列腺癌、乳腺癌這些易發現骨轉移癌癥病種有所不同的是，在胃癌的初步診斷、治療和隨訪中，美國國立綜合癌癥網絡指南和其他相關國際指南未推薦評估骨轉移。結合國內外有關研究顯示胃癌骨轉移發生率約為0.8%～10.1%，其中約 28.0%～34.9% 同時存在胃癌和骨轉移，且國內一項多中心研究顯示確診胃癌骨轉移患者中，只有骨轉移而沒有其他部位轉移者僅占4.3%［19-21］。而以骨轉移為初始臨床表現的胃癌發生率較低，約為0.46%［22］。

國內外相關研究顯示早期出現胃癌骨轉移的高危因素包括：年輕患者、男性、低分化腺癌或印戒細胞癌、原發灶位于胃體部或胃竇部、腫瘤浸潤深度為T3或T4等［19，23］。胃癌骨轉移最常見的部位是脊柱，其中胸腰椎轉移占90.6%，其次為骨盆和肋骨以及股骨、肱骨等。胃癌骨轉移主要為溶骨性轉移，其次為混合性，較少出現成骨性轉移，且往往合并乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、血鈣及癌胚抗原的升高［24］。轉移性胃癌生存期短、預后差，而胃癌骨轉移患者預后更差，診斷為骨轉移后，平均生存時間僅為5.8個月，骨轉移可導致骨強度下降，尤其是當發生溶骨性破壞時，患者可能出現骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫或截癱等癥狀，可在出現并發癥前骨手術干預以提高患者生存時間或局部骨放療、雙磷酸鹽等藥物減輕骨痛癥狀，改善生存質量［21］。

3 結 論

本例患者既往有反復腹脹及嘔吐癥狀，經相關檢查后考慮環狀胰腺并胰腺炎并十二指腸降段狹窄梗阻、先天性腸旋轉不良所致，手術治療后癥狀緩解，此次因上腹部MRI提示環狀胰腺并胰腺炎、低位梗阻性膽系擴張、胰管擴張，經肝膽外科會診建議手術治療，門診病歷提及患者入院前近期出現反酸、嘔吐、解黑便癥狀，入院后病程記錄未提及明顯上消化道癥狀，術前上腹部CT增強、上腹部MRI增強均未提示胃癌影像學改變，且胃鏡下胃體、胃竇黏膜光滑，無明顯結節、潰瘍、糜爛改變，僅僅提示膽汁反流，病理證實為胃竇低分化腺癌，Lauren分型：彌漫型，浸潤全層并侵透漿膜，侵及十二指腸壁全層及胰腺、原胃空腸吻合口，術后復查上下腹CT仍未有進一步提示，后續患者訴右側腰腿部疼痛，完善腰椎MRI檢查最終明確有多發骨轉移，脊柱、坐骨、股骨等骨骼均有累及，而后患者至腫瘤內科進行化療前完善PET-CT提示全身多發骨轉移。

胃癌骨轉移的發病率低，本例患者術前CT、MRI、胃鏡均未提示胃癌病變表現，加上臨床癥狀不典型，術后脊柱MRI進一步檢查才發現骨轉移的更為少見，加上與肺癌、前列腺癌等這些易出現骨轉移的癌癥病種不同，在整個胃癌的診治隨訪過程中，極少進行骨轉移評估，這也導致我們臨床醫生往往不夠重視患者的其他系統的表現，就像本例術前病程記錄中未提及全身骨痛情況，術后病理結果回報后數天病程記錄中才提及患者訴有右側腰腿部疼痛，患者術前伴有堿性磷酸酶升高，且患者為年輕男性，雖既往住院查癌胚抗原、糖類抗原19-9均正常，但此次住院未查相關癌胚抗原指標，患者后續至腫瘤內科住院化療時查癌胚抗原、糖類抗原19-9已明顯升高，術前影像學檢查僅提示有環狀胰腺胰腺炎、十二指腸炎性水腫及膽系、胰管擴張，無胃癌表現，加上患者出現反酸、嘔吐這些不典型上消化道癥狀，也讓臨床醫生出于慣性考慮為既往疾病引起，因此作為消化專科臨床醫生，要細致詢問患者全身情況，不能單純關注消化專科癥狀，更不能被既往史所蒙蔽雙眼，要善于發現患者出現的其他癥狀并及時記錄，當檢測結果提到血清堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶和癌胚抗原升高時，應篩查患者是否出現骨轉移。本例患者雖最終明確診斷為胃癌，但病理提示分化差，合并全身多處骨轉移，疾病進展迅速，后續放化療效果欠佳。

綜上所述，胃癌骨轉移的發病率低，極少進行骨轉移評估，易造成誤診。當出現胃十二指腸流出道梗阻時，雖患者合并環狀胰腺，仍需警惕胃癌的可能，及早完善全身檢查，明確診斷，盡早行抗腫瘤等積極的治療措施可延長患者生存時間及改善患者生存質量。 早期診斷、早期治療是改善胃癌患者預后的關鍵。