拔牙窩內填塞PRF對雙側下頜阻生智齒拔除術后患者局部疼痛和腫脹程度的影響

郭珍珍 林文清

廈門醫學院附屬口腔醫院（廈門 361009）

近年來隨著人類飲食結構的改變，食物逐漸趨于精細化，導致頜骨發生退化，牙齒缺乏萌出空間，繼而導致下頜阻生智齒生長，據統計下頜阻生智齒發生率可高達66%～77%［1］。智齒的萌生可引起頜面部間隙感染、牙列擁擠以及牙源性囊腫等，同時由于其緊鄰第二磨牙，因此還可導致鄰牙齲壞、牙根吸收、骨缺損等多種不可逆的病變，嚴重損害患者的牙周健康［2］，研究顯示［3］伴有無癥狀下頜阻生智齒仍可對相鄰第二磨牙造成威脅，目前手術拔除是主要方式，但由于下頜阻生智齒與第二磨牙相鄰，拔除術中所進行的翻瓣、去骨、分牙等多步驟極易對第二磨牙造成影響，增加牙槽骨缺損發生的概率，從而導致繼發根面齲發生的風險。既往研究報道拔除術中于拔牙窩內填塞富血小板纖維蛋白（platelet rich fibrin，PRF）具有良好的骨誘導、骨生成作用［4］，故我院對其價值進行探討，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年10月—2022年1月于我院接受雙側下頜阻生智齒拔除術的82例患者的一般資料，納入標準：（1）符合阻生牙診斷標準［5］且均為中低位水平阻生；（2）年齡18～30歲；（3）均需拔除雙側下頜第三磨牙；（4）兩側磨牙基本對稱。排除標準：（1）伴有系統性疾病；（2）嚴重阻生齒、冠周炎；（2）磨牙出現根尖周炎；（3）第二磨牙缺失者；（4）依從性差者。按照術后有無使用PRF分為2組，每組41例。常規組男24例，女17例；年齡18～27歲，平均（22.16±3.27）歲；位點：左、右側分別為19例和22例；頰舌側分類：頰側、中央和舌側分別為13例、17例和11例；牙齒位置：中位和低位分別為19例和22例。PRF組男21例，女20例；年齡18～30歲，平均（22.57±3.31）歲；位點：左、右側分別為20例和21例；頰舌側分類：頰側、中央和舌側分別為15例、14例和12例；牙齒位置：中位和低位分別為20例和21例。2組患者上述資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》內容，研究方案通過我院倫理委員會審批（倫理批件號：KS20221223001）。

1.2 方法

常規組予以下頜阻生智齒拔除術。術前30 min，囑患者采用復方氯己定漱口液（90.03%）含漱5 min，然后取仰臥位，采用2%利多卡因注射液（5 mL）進行神經阻滯麻醉，麻醉起效后從第二磨牙遠側齦緣中部略向外做切口直至頰側，繼而從第一磨牙中部向前至遠中部做切口，然后切開骨膜翻轉皮瓣，充分暴露手術部位。分別用下頜長拉鉤、支拉鉤牽開后方以及頰側的軟組織，充分暴露牙槽嵴頂、頰舌側骨，根據患者口腔內具體情況使用超聲骨刀去除頰側骨板，利用牙挺拔出牙根，最后將阻生牙拔除，刮除周圍肉芽組織后結束手術，拔出結束后用縫合創面。

PRF組在常規組基礎上于拔牙窩內填充PRF。（1）PRF的制備：術前30分鐘采集患者肘部靜脈血20 mL，以2 400 r/min的速率離心20 min后，用巴氏管吸收上層血漿和紅細胞并轉移至另一管中，再次以2 000 r/min的速度離心10 min，取得纖維蛋白凝塊即為PRF，靜置備用。（2）磨牙拔除后，將預先制備的PRF凝膠填充于拔牙后的拔牙窩內填，再用PRF生物膜覆蓋在骨缺損區表面并縫合。

2組均隨訪結束后均持續觀察7天并于院外持續隨訪探查6個月。

1.3 觀察指標和評價標準

觀察2組牙周恢復情況、術后恢復情況、骨組織指標以及并發癥發生率。

（1）牙周恢復情況：于拔除前以及隨訪6個月后使用牙周探針（上海聚慕醫療，型號KPC11.5b-3.5）探測牙周袋間距（periodontal pocket depth，PD）和附著喪失（attachment loss，AL）。

（2）術后恢復情況：于拔除前、拔除第1、3、5、7天采用視覺模擬評分量表（Visual Analogue Scale/Score，VAS）［6］評價疼痛程度，該量表總分10分，總分越高表明疼痛越嚴重；使用標準卡尺測量上、下切牙切緣間距評估張口度；采用游標卡尺測量下頜第一磨牙牙冠舌側的正中點至對應頰部皮膚距離評估腫脹度。

（3）并發癥發生率：隨訪結束后統計2組出血、感染、干槽癥的發生情況。

1.4 統計學方法

數據錄入SPSS 22.0軟件中分析，計數資料用%表示，采用χ2檢驗；等級資料用z表示，采用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者牙周恢復情況對比

拔除前2組PD、AL對比差異無統計學意義（P＞0.05），隨訪6個月后2組PD、AL均下降且PRF組低于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者牙周恢復情況對比 （n=41，±s，mm）

表1 2組患者牙周恢復情況對比 （n=41，±s，mm）

注：與拔除前組內比較，*P＜0.05。

組別PD AL拔除前隨訪6個月后拔除前隨訪6個月后PRF組7.42±0.723.14±0.67*4.42±0.531.38±0.38*常規組7.41±0.683.68±0.65*4.41±0.541.61±0.39*t 0.065-3.7040.085-2.705 P 0.949＜0.0010.9330.008

2.2 2組患者術后恢復情況對比

拔除前2組患者VAS評分、腫脹度以及張口度均對比差異無統計學意義（P＞0.05），拔除第1、3、5、7天VAS評分、腫脹度均下降且PRF組低于常規組，張口度上升且PRF組大于常規組（P＜0.05），見表2～4。

表2 2組患者不同時間段疼痛程度對比 （n=41，±s，分）

表2 2組患者不同時間段疼痛程度對比 （n=41，±s，分）

注：與拔除前組內比較，*P＜0.05。

組別VAS拔除前拔除第1天拔除第3天拔除第5天拔除第7天PRF組8.07±1.136.43±0.52*3.15±0.41*1.34±0.12*0.64±0.15*常規組8.12±1.017.16±0.71*3.44±0.69*1.52±0.34*0.98±0.27*t-0.211-5.311-2.314-3.197-7.048 P 0.833＜0.0010.0240.002＜0.001

表3 續表2組患者不同時間段腫脹度對比 （n=41，±s，mm）

表3 續表2組患者不同時間段腫脹度對比 （n=41，±s，mm）

注：與拔除前組內比較，*P＜0.05。

組別腫脹度拔除前拔除第1天拔除第3天拔除第5天拔除第7天PRF組12.15±1.7816.01±1.12*14.27±3.19*8.34±0.12*0.98±0.27*常規組12.16±1.7417.05±1.58*13.45±3.17*9.52±0.34*1.14±0.15*t-0.026-3.4381.168-20.9563.317 P 0.9800.0010.247＜0.0010.002

表4 續表2組患者不同時間段張口度對比 （n=41，±s，mm）

表4 續表2組患者不同時間段張口度對比 （n=41，±s，mm）

注：與拔除前組內比較，*P＜0.05。

組別張口度拔除前拔除第1天拔除第3天拔除第5天拔除第7天PRF組11.15±0.7817.01±1.12*21.27±2.19*25.34±1.12*30.64±1.15*常規組11.16±0.7416.05±1.08*19.45±2.17*22.52±1.34*28.98±1.27*t-0.0603.9513.78010.3396.204 P 0.953＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 2組患者并發癥發生率對比

PRF組出血（2.44%）、感染（2.44%）以及干槽癥（0.00%）的發生率略高于常規組（14.64%）、（7.32%）、（4.88%），但組間對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 2組患者并發癥發生率對比 ［n=41，n（%）］

3 討 論

下頜阻生智齒由于鄰近第二磨牙，因此拔除后常伴有較大的軟組織創口，且多數情況下需取出部分骨質，因此拔除術后患者常伴有極為明顯的疼痛和腫脹，進而影響張口進食，影響術后的康復［7］。PRF是從自體血液中提出的一種衍生物，目前被廣泛用于骨科、創傷等領域，且獲得較好的效果，故我院探討該物質在下頜阻生智齒拔除術后對患者的效果。

本研究中PRF組PD、AL低于常規組（P＜0.05），說明于拔牙窩內填塞PRF，可改善骨組織，促進磨牙修復。可能的原因是PRF是一種通過自體外周血一次性離心獲得的富含白細胞、血小板的纖維蛋白凝膠，該物質可緩慢且永久性地釋放細胞生長因子和免疫因子，因此具有較強的黏附作用，因此將該物質填塞于拔牙窩內一方面可覆蓋頰骨缺損區，進而對缺損區形成組織保護屏障，從而減少AL，降低PD，以此達到促進牙周恢復的目的［8］；另一方面還可刺激骨髓基質細胞形成，促使其發生有絲分裂，刺激單核巨噬細胞趨化，增加膠原纖維的合成，對破骨細胞的生成進行抑制，從而改善骨密度，加快組織愈合［9］。

由于骨組織對溫度較為敏感，因此當溫度達到47 ℃時，骨細胞會發生凋亡，當溫度達到60 ℃時可發生不可逆性骨壞死，進而導致大量炎性介質釋放，同時手術為創傷性操作，可對機體造成應激反應，故拔牙后患者常伴有顯著疼痛以及腫脹，從而限制張口［10］。本研究中PRF組拔除不同時間段VAS評分、腫脹度低于常規組，張口受限好于常規組（P＜0.05），說明在拔牙窩內填塞PRF，不僅可減輕疼痛和腫脹度，還能緩解張口受限。可能的原因是PRF是機體自身血液經離心處理后形成的一種疏松的立體網格狀結構的血小板濃縮物，該物質中不僅包含50%的白細胞和97%的血小板，同時其結構呈三維網絡結構，因此可誘導大量的白細胞、紅細胞等聚集于纖維間隙中，形成一個良好的空間支架效應，一方面減少纖維蛋白對血小板的影響，另一方面該物質還可在7天內釋放分泌出轉化生長因子-β1、血小板源性生長因子等生長和免疫因子，促進組織修復、降低組織的性反應，減輕疼痛，改善腫脹度，以此達到緩解張口受限的目的［11］。有研究表明［12］填塞PRF可預防組織感染，促進軟組織再生，減輕術后疼痛、腫脹［12］，本同本研究結果相符，支持本研究。

既往研究顯示該PRF富含白細胞、血小板等物質，并且能夠在纖維蛋白框架下緩慢而永久的釋放，填塞于拔牙窩內可在牙窩內促進止血并形成較為穩固的血凝塊，可加快結締組織呈骨細胞的增殖，達到降低并發癥發生的目的［13-14］。但是本研究中PRF組的并發癥發生率略高于常規組，但是組間對比差異無統計學意義。可能同本研究納入樣本量小，導致研究結果出現偏倚，因此出現此結論。屬于本研究的不足也提示筆者在日后的研究中應擴大樣本量進行多中心研究。

綜上所述，對雙側下頜阻生智齒拔除術后患者予以PRF填塞拔牙窩，可減輕疼痛和腫脹度，緩解張口受限，修復磨牙遠中骨缺損，不影響并發癥的發生率。