德國2022版脊髓損傷/疾病神經源性腸道功能障礙管理指南解讀(附一例臨床病例應用報告)

劉根林，周紅俊，鄭櫻，郝春霞，張纓，衛波，王一吉，康海瓊，逯曉蕾，袁媛，蒙倩茹

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)是由于各種原因引起的脊髓結構、功能損害，造成損傷水平以下脊髓神經功能(運動、感覺、括約肌及自主神經功能)的障礙。脊髓損傷往往造成不同程度的四肢癱或截癱，是一種嚴重致殘性創傷[1]。據統計，截至2018年，國內23個省的外傷性脊髓損傷年發病率為65/100萬人口，最常見的致傷原因是車禍和高處墜落[2]。近年來國內兒童脊髓損傷發病有增多趨勢，兒童舞蹈下腰動作是其重要原因[3]。2019年全球新發脊髓損傷病例估計為90萬例，患病人數超過2 000萬例。脊髓疾病(spinal cord disease，SCD)指非外傷性脊髓損傷，常見原因是炎癥和血管損害[4]。

脊髓損傷/疾病(spinal cord injury/disease，SCI/D)對身體的傷害主要表現為肢體癱瘓和大小便障礙。下肢癱瘓導致的移動障礙，目前已經有很多康復方法，如使用手動輪椅或電動輪椅作為代步工具；大小便障礙的康復方法相對較少。在大多數情況下，排尿障礙可以采取間歇導尿或留置尿管的方法來解決，但對于排便障礙，目前臨床上還缺少實用有效的處理方法[5]。

大多數SCI/D患者的排便障礙都由神經源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction，NBD)引起。NBD如果不做治療，將導致很嚴重的健康后果。由大便失禁導致的羞恥感和恐懼可以引起患者的社會孤立。因此，認識和分析SCI/D引起的NBD以及多種影響因素是非常重要的[6]。

本文通過介紹德國2022版《脊髓損傷/疾病神經源性腸道功能障礙管理指南》的主要內容，并報告1例臨床病例的應用效果，希望有助于提高國內SCI/D NBD患者的康復療效。

1 指南解讀

《脊髓損傷/疾病神經源性腸道功能障礙管理指南》由德國醫學科學協會2022年發布。該指南的發布獲得2022年國際脊髓學會的獨家授權。該指南的內容分為前言、方法、結果和建議、討論和結論5個部分[6]。

1.1 前言 先簡要說明現有NBD管理指南的循證證據水平較低，因此有必要在德語地區制定循證證據水平較高的指南[7]，目的是匯總現有的關于NBD的定義和診斷以及腸道管理知識，為NBD患者的治療提供實用指導；強調成功的腸道管理需要跨學科團隊之間的多專業協作。

1.2 方法 介紹了該指南是在德國截癱醫學會的領導下制定的。來自截癱學、直腸病學、內臟外科學、神經泌尿學、胃腸病學、衛生保健和護理領域的專家，以及護理科學和營養師/醫學營養師組成多專業跨學科的“腸功能障礙指南編寫小組”一起工作。文獻檢索范圍包括PubMed、Science direct、Cochrane和CINAHL數據庫。搜索詞是神經源性腸道功能障礙、神經源性腸道和脊髓、神經源性腸道和多發性硬化、神經源性腸道和脊髓脊膜膨出/脊柱裂、腸道管理、便秘和脊髓、大便失禁和脊髓。對這些文獻檢索的分析作為本指南的編寫基礎。編寫小組確定了相關的重點問題后，多次召開會議以制定指南的建議草案。每個建議所針對的臨床問題都經過討論，以促進建議的采納。隨后，召集專門會議對建議的最終稿進行投票。最后，指南草案提交給德國科學醫學協會的指南相關專業協會的委托代表進行投票，作為第1次外部審查。在5輪指南委員會會議期間，以適當和可行方式，按規定步驟，采取結構性專門小組評議機制，確定共識內容。在第1次外部審查、形成專家共識之后，在提交給德國科學醫學協會獲得批準和發布之前，由德國截癱醫學會的所有成員對指南進行第2次外部審查。所有建議的證據水平是專家共識。1.3 結果和建議

1.3.1 臨床表現 根據不同損傷水平、損傷程度和發病時間，腸道功能障礙臨床上表現為：肌源性失禁、神經源性失禁、慢傳輸性便秘、出口梗阻。

脊髓完全性損傷后上、下運動神經元損傷的功能紊亂和癥狀表現，見表1。這些癥狀原則上會出現于不完全性癱瘓的情況，但在保留部分感覺和運動功能的患者中這些癥狀的表現有所不同。

表1 上、下運動神經元完全性損傷的功能障礙和癥狀比較與腸道管理策略

腸道管理不當或對推薦的措施實施不當可能導致以下嚴重的并發癥：腹痛/不適、肛門出血、肛裂、自主神經反射異常(T6以上的脊髓損傷)、壓瘡、呼吸功能受限、糞便嵌塞/反常性腹瀉、痔瘡、尿路感染、巨結腸/巨直腸、胃腸脹氣、脫垂(直腸、肛門)、脊柱痙攣。

1.3.2 診斷 依據病史、大便觀察(使用Bristol大便量表)、腹部檢查、肛腸檢查進行評估。

1.3.3 腸道管理 總體目標是基本實現自主控制排便，根據患者日程安排能夠規律地定時、在限定時間內充分排空大便。腸道管理是一個循環過程，見表2。

表2 脊髓損傷/疾病神經源性腸道功能障礙管理建議

1.4 討論 大多數SCI/D患者，即使是輕微不完全受傷，也會經歷排便問題，如便秘、排便困難和大便失禁。NBD(以及神經源性膀胱功能障礙)的后果通常比移動受限對患者的生活質量有更大的影響。因此，為受NBD困擾的患者以及來自各行業為他們提供服務的照顧者提供最好的實用指導和建議非常重要。已發表的有關NBD管理建議的科學證據仍然很低。在制定本指南時，世界范圍內尚無證據水平高于專家建議的指南。

專家組確定的SCI/D腸道管理目標如下：①實現自我管理，在方便社交的時間和地點，能夠定期、可預測地排便。②使用最少的物理和藥物干預在可接受的時間內完全排空。③預防腸道意外、便秘、自主神經反射異常(可能危及生命)和其他并發癥。指南能夠應用于日常生活當中才算真正的成功。指南所描述措施的選擇和應用必須始終考慮到患者具體情況，正確的應用是成功的先決條件。

1.5 結論 患者具體的腸道管理必須以明確的診斷為基礎，并考慮損傷類型的影響。由于神經損傷和腸道功能受多種因素的影響，簡單的列表式管理是無效的。均衡、適當高纖維膳食和充足液體攝入是腸道管理的基礎。NBD治療需要應用多種多樣的復雜的腸道管理模式。通常需要采取一種以上的措施來制定有效的腸道日常管理方案。NBD患者腸道管理的總體目標是減少腸道相關并發癥和改善生活質量。

2 病例摘要(附1例臨床病例應用報告)

2.1 一般情況 患者，男，1967年出生，6年前車禍導致四肢癱。傷后4 d在某醫院行頸椎后開門椎管擴大成形術，傷后22 d入住我院，曾在多個醫院住院治療。首次入院查體：雙側正常感覺平面位于頸4，頸5以下感覺消失；雙側屈肘肌肌力1級，伸腕肌、伸肘肌、指深屈肌和小指外展肌肌力0級，下肢肌力0級；肛門深壓覺存在，肛門括約肌無自主收縮。頸椎MRI提示：頸4～5椎間盤水平脊髓長T2信號。診斷：頸4不完全脊髓損傷?？祻椭委煟篜T、OT、理療、針灸、按摩、中藥等。

2.2 神經功能恢復 傷后1個月，全身輕觸覺部分恢復。傷后6個月，雙側肱二頭肌3級，伸腕肌左/右：1/0級，伸肘肌左/右：1/0級，雙側指深屈肌和小指外展肌肌力0級，左側長伸2級，其余下肢肌力0級。傷后5年7個月，雙側最低正常感覺平面位于頸4。針刺覺：右側頸5～胸1減退，胸2及其以下喪失；左側頸5及其以下喪失。輕觸覺：雙側頸5及其以下減退。屈肘肌左/右：4/3級；伸腕肌左/右：1/0級；伸肘肌左/右：1/0級；指深屈肌左/右：0/0級；小指外展肌左/右：0/0級；髂腰肌左/右：0/0級；股四頭肌左/右：2/2；脛骨前肌左/右：0/0級；長伸肌左/右：3/0級；小腿三頭肌左/右：1/1級。2.3 并發癥

2.3.1 痙攣 傷后3個月腹部和下肢開始出現明顯痙攣，肌張力Ashworth評分2～3級，長期聯合應用巴氯芬(最大劑量30 mg，3次/d)、乙哌立松(最大劑量50 mg，3次/d)和替扎尼定(最大劑量6 mg，3次/d)抗痙攣治療。

2.3.2 尿失禁 傷后2個半月開始頻繁漏尿，聯合使用琥珀酸索利那新(最大劑量10 mg，1次/d)和酒石酸托特羅定(最大劑量4 mg，2次/d)效果不佳，采取長期留置尿管。尿動力檢查提示逼尿肌反射亢進。

2.3.3 神經病理性疼痛 傷后7個月開始下肢麻脹不適，開始長期口服氨酚羥考酮和普瑞巴林。此后因為腹痛的出現，需要加大每日劑量，氨酚羥考酮最大劑量5 mg，4次/d，普瑞巴林最大劑量16 mg，2次/d。

2.3.4 排便障礙 傷后1個月即開始使用開塞露輔助排便，早期每日使用20 mL，等待約數分鐘后可排出成形軟便。傷后半年，每日排便前需使用60 mL，排便等待時間延長。此后，每日排便前需使用的開塞露劑量不斷增加，排便等待時間不斷延長。傷后3年，每日排便前需使用110 mL以上，每次排便等待時間超過30 min。傷后4年，開始出現腹脹、腹痛；左半腹為主，每次持續數小時，程度不重，部位不固定，與進食、排便、體位等無明確相關性，無明確誘因和緩解因素；便常規無異常，腹部CT：乙狀結腸冗長，結腸內明顯積氣；結腸鏡檢查結果：結腸壁黑化，直腸黏膜損傷。傷后6年，開始出現嚴重的腹脹、腹痛，患者每天晚上需要灌腸后腹脹、腹痛才能緩解，次日早上04：00—05：00又開始出現這些癥狀，早餐后會突然加重，每天需要服用氨酚羥考酮3～4片才能忍受腹部不適。

處理：患者曾使用乳果糖、培菲康、馬來酸曲美布汀、二甲硅油片等藥物口服對癥治療，也曾使用多種中成藥治療，效果不確定。使用肛管排氣效果不佳。2022年9月開始使用手指牽張肛門排氣，2次/d，有一定效果。建議逐步減少使用抗痙攣藥物、抑制逼尿肌反射亢進藥物和止疼藥物，結合湯藥治療3個月，腹脹、腹痛癥狀基本緩解。

隨訪：末次出院半年后詢問患者，排便1次/d，排便前用兩個小開塞露(40 mL)，等待約數分鐘后可排出成形軟便?？诜吐确?片(20 mg)，2次/d，痙攣程度可接受。不再口服止疼藥和治療尿失禁藥物。繼續留置尿管。無腹脹、腹痛。腹部由原來鼓起變扁平。

3 討論

慢性期脊髓損傷患者排便功能障礙，表現為腹脹、腹痛、痔瘡、便血等情況，常常會逐步加重，可能有以下幾個方面的原因。

3.1 脊髓損傷對排便的影響 脊髓損傷后腸蠕動障礙，表現為排便和排氣障礙。由于每次排便后有部分糞便殘留，這些殘留糞便慢慢在腸道內集聚，然后被腸道內細菌分解發酵，產生大量氣體，積聚在結腸和直腸內；對于骶髓以上損傷的患者，因肛門括約肌肌張力高(處于痙攣狀態)，使積聚在結腸和直腸內的氣體無法通過肛門從身體內排出，腸道平滑肌被過度牽張，導致出現劇烈腹脹、腹痛。如果每次排便時間過長，排便后出現的直腸黏膜腫脹無法消退，則容易形成痔瘡，嚴重時可出現脫肛。經常灌腸或反復使用開塞露可能損傷直腸黏膜導致便后出血[5]。

3.2 藥物治療的副作用 臨床上用于治療痙攣的藥物，如巴氯芬、乙哌立松和替扎尼定通過抑制脊髓的運動神經元活性而降低肌張力[8]，同時可抑制腸道平滑肌的蠕動；治療尿失禁的藥物，如琥珀酸索利那新和酒石酸托特羅定通過抑制膀胱逼尿肌中M受體活性而抑制膀胱逼尿肌反射亢進[9]，同時可影響腸道平滑肌中M受體活性；治療神經病理性疼痛的藥物，如氨酚羥考酮[10]和普瑞巴林[11]，如果長期服藥均可能引起或加重便秘。

3.3 膳食纖維攝入不足 膳食纖維具有刺激腸道平滑肌蠕動的作用，如果膳食纖維數量過少，腸蠕動緩慢，可誘發或加重便秘[5]。

3.4 排便管理經驗不足 主要體現在對上述藥物治療影響腸蠕動的副作用認識不足，對于膳食纖維攝入重視不夠。

患者描述灌腸后腹脹、腹痛緩解，每次排出軟便，量不多，但排氣不少。說明灌腸的作用，不僅是排便，而且是排氣。同時說明腹痛癥狀是脹氣引起，不是神經病理性疼痛引起，為我們說服患者減少止痛藥的使用提供了依據。理論上患者在腸脹氣明顯的情況下，使用肛管排氣是正確的選擇，但患者拒絕使用。原因在于，患者日常排出的是軟便，采取肛管排氣時容易堵塞肛管，在開始使用幾次肛管排氣效果不佳的情況下，患者不愿再使用。在學習新版神經源性腸道管理指南之后，我們采用指南推薦的第九條、第十七條建議，嘗試使用手指牽張肛門排氣，取得了比較好的效果。實施該操作后，患者的劇烈腹痛可在數分鐘內徹底緩解，認為“這個辦法真管用”。

使用手指牽張肛門排氣對該患者雖有一定的緩解腹脹、腹痛效果，但并未解決腸蠕動減慢這一根本問題。為此，我們反復解釋病情，說服患者減少各種有可能影響腸蠕動藥物的使用，同時積極配合中醫湯藥“健脾”治療，并保證每日膳食纖維攝入，最終取得了患者滿意的治療效果?？傊?，脊髓損傷患者排便功能障礙的管理，需要考慮多種因素的影響，采取綜合措施和手段[12-15]，值得我們給予更多關注。