我國中醫類醫療機構資源配置公平性與效率分析

韓金銘，王 健，高 天，李超凡，曲 歌 ，張瑜潔，邢賢晉 ，劉晉陽，曹 碩

1 山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；2 國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室(山東大學)，山東濟南，250012；3 山東省濟南市中心醫院規劃財務部，山東濟南，250013

中醫藥是中華民族的偉大創造,是中國古代科學的瑰寶,也是打開中華文明寶庫的鑰匙。中醫藥在長期發展過程中,為保障居民健康做出重大貢獻,國家高度重視中醫藥事業發展,加大對中醫藥發展的資源投入。2022年3月國務院辦公廳出臺的《“十四五”中醫藥發展規劃》指出,強化中醫藥投入保障,各級政府增加資源投入,積極支持中醫藥發展,提升中醫類醫療機構健康服務能力。中醫類醫療機構是中醫藥服務的主要提供者,其運營狀況直接反映我國中醫藥衛生資源的配置公平性和效率。當前我國衛生資源配置公平性和效率的研究,多集中在分析全國綜合醫院和基層醫療衛生機構的衛生資源配置情況[1-4],研究中醫類醫療機構資源配置公平性和效率的文獻較少。分析我國中醫類醫療機構資源配置公平性和效率的文獻中,多局限于分析某一的省、市、地區或某一級別的中醫醫院的資源配置水平[5-8],對全國中醫醫院的整體資源配置分析不足。本研究采用集聚度和數據包絡分析法,分析我國31個省份中醫類醫療機構資源投入的公平性和效率,有助于提高中醫藥資源在不同的領域、地區、部門、項目、人群中分配的公平性和效率,提高中醫類醫療機構運營效率,從而促進中醫藥事業的發展,對推進“健康中國”的建設具有重要意義。本研究采用集聚度和數據包絡分析法,對2020年我國31個省份(不包括港澳臺)的中醫類醫療機構資源配置的公平性和效率進行分析,為我國進一步優化中醫類醫療機構資源配置方式、提高中醫類醫療機構資源利用效率提供依據。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

我國31省份(不包括港澳臺)中醫類衛生資源數據來源于2021年《中國衛生健康統計年鑒》,31個省份土地面積和人口數來源于2021年《中國統計年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 集聚度。地理面積和人口規模是影響衛生資源配置的兩大重要因素,衛生資源集聚度(health resource agglomeration degree, HRAD)和人口集聚度(population agglomeration degree, PAD)[9],可以有效評估地理因素和人口因素對衛生資源配置公平性所產生的影響。衛生資源集聚度是指某一地域內占上一層次區域1%的土地面積上的衛生資源的比例[10]。計算公式為:

HRADi=(HRi/HRn)×100%/(Ai/An)×100%=(HRi/Ai)/(HRn/An)

HRADi,某地區i衛生資源集聚度;HRi,某地區i的衛生資源數量;HRn,全國衛生資源總量;Ai,某地區i面積;An,全國地理面積。

人口集聚度(PAD)是指某一地區人口上所占全國人口的比重[10]。計算公式為:

PADi=(Pi/Ai)/(Pn/An)

PADi,某地區人口集聚度;Pi,某地區i的人口數量;Pn,全國人口總量;Ai,某地區面積;An,全國地理面積。

HRADi/PADi=1表明衛生資源按人口配置最為公平;HRADi/PADi>1表示該地區衛生資源量相對于人口數量過剩;HRADi/PADi<1說明該地區衛生資源量相對于人口數量不足[11]。

1.2.2 數據包絡分析。數據包絡分析法是一種以資源投入產出為基礎,評價其配置效率相對有效性的非線性規劃模型,廣泛應用于醫療機構資源配置效率評價[12-13]。其常用模型有規模報酬不變的CCR模型和規模報酬可變的BCC模型,醫療衛生服務體系的產出是規模報酬可變的[14],因此選用BCC模型分析我國中醫類醫療機構資源配置效率。

DEA-BCC模型公式:綜合技術效率=純技術效率×規模效率。規模效率指一定制度和管理水平下,現有規模和最優規模的差異,規模效率越趨近于1,表示效率越高[14]。規模效率=1時,說明技術有效,決策單元處于生產前沿面。純技術效率=1時,說明在當前資源使用是有效的。

DEA分析所選取的指標總數不宜超過評價單元的一半[15]。根據數據可獲得性和中醫類醫療機構服務的特點,在參考相關文獻的基礎上,選取投入指標為中醫類醫療機構數、中醫類執業(助理)醫師數和床位數。產出指標分別為中醫類醫療機構診療人次數、出院人數。

1.3 統計學方法

采用Excel 2019錄入、整理數據并進行集聚度分析,運用DEAP 2.1進行數據包絡分析。

2 結果

2.1 基于集聚度的中醫類醫療機構資源配置水平

2.1.1 按地理面積配置。我國各省份按地理面積配置的中醫類醫療機構資源集聚度(HRAD)在0.02-8.54之間,省份之間差別較大。內蒙古、黑龍江、云南等8個省級行政區的集聚度均小于1,說明資源配置公平性較差,其中西藏(0.02)、青海(0.07)、新疆(0.09)的配置公平性最差;其余23個省份的集聚度均大于1,資源配置公平性良好,其中北京(8.54)、上海(8.13)、天津(4.48)3個直轄市位于前3位,中醫類醫療機構數量多且地理面積小,使其資源配置水平相較于地理面積過于集中。執業(助理)醫師集聚度在0.00-19.84之間,內蒙古、黑龍江、云南等8個省份的集聚度均小于1,資源配置公平性較差,其他23個省份集聚度均大于1,資源配置公平性良好。注冊護士資源集聚度0-13.37之間,內蒙古、黑龍江、云南等8個省份的集聚度均小于1,資源配置公平性較差,其他23個省份集聚度均大于1,資源配置公平性良好。床位數集聚度在0.02-11.09之間,內蒙古、吉林、黑龍江、云南等9個省份的集聚度均小于1,其他22個省份集聚度均大于1,資源配置公平性良好。見表1。

表1 2020年我國31個省份中醫類醫療機構資源集聚度

2.1.2 按人口數量配置。我國各省份之間中醫類醫療機構資源集聚度與人口集聚度的比值差異明顯。黑龍江、山東、浙江的中醫類醫療機構資源集聚度比值接近于1,其中醫類醫療機構數與當地人口數相匹配,內蒙古、吉林集聚的中醫類醫療機構相對于人口數量過剩。在執業(助理)醫師方面,湖北、廣西、云南、遼寧集聚的執業(助理)醫師與當地人口數相匹配,寧夏、青海、西藏的執業(助理)醫師數相較于人口數不足,北京、天津存在按人口數量配置資源過剩的現象。在注冊護士方面,黑龍江、江西、貴州、湖北、天津按人口配置公平性較好,寧夏、青海、西藏集聚的注冊護士數相較于人口數量不足,上海、北京存在按人口配置資源過剩的現象。在床位數方面,安徽、廣西、吉林的資源按人口分布較為均衡,寧夏、青海、廣東、福建資源不足,內蒙古、甘肅資源過剩。見表1。

2.2 基于數據包絡分析的各省份中醫類醫療機構資源配置效率

2020年我國中醫類醫療機構資源配置處于DEA弱有效,其綜合效率為0.771,說明有22.9%的中醫類醫療機構資源對產出沒有貢獻,純技術效率為1,規模效率小于1,規模報酬遞減。

全國31個省份中,只有上海、貴州、西藏、廣西4個省份的綜合效率、純技術效率、規模效率均為1,規模報酬不變,處于DEA強有效。江蘇、河南、湖南、重慶、四川、云南、新疆7個省份的綜合效率小于1,純技術效率為1,且規模報酬均為遞減,宜縮減規模,提高產出。其余20個省份的中醫類醫療機構資源配置效率處于非DEA有效,除陜西省規模效率達到1外,19個省份純技術效率與規模效率均未達到最佳水平,其中8個省份為規模報酬遞增,需要同時擴大規模與提高產出;11個省份為規模報酬遞減,需要優化資源配置結構,適當縮小人員數量和床位規模,提高服務產出。見表2。

表2 2020年我國31個省份中醫類醫療機構資源配置效率DEA分析

3 討論

3.1人口和地理因素影響中醫類醫療機構資源配置

利用集聚度評價衛生資源配置公平性,需要兼顧按人口分布公平性和按地理分布公平性,即“人向性”和“地向性”指標[10]。有研究表明在人口密集、地理面積較小的地區,衛生資源配置公平性受“人向性”指標的影響更大,而在地域遼闊、人口較少的地區,則受“地向性”指標的影響更大[10]。我國東、中部地區人口數量多、地理面積較小,中醫類醫療機構資源按地理分布公平性好,其人口分布公平性較差,東部地區現有中醫類醫療機構資源難以滿足轄區內人口的就醫需求。相比之下,我國西部地區地理面積大、人口較少,中醫類醫療機構資源呈現按人口分布公平性較好,地理分布公平性較差,這可能是由于西部地區無人區域廣闊,人口分布不均,中醫類醫療資源多分布于人口密集區域,從而造成西部地區的地理分布公平性較差。然而,西部地區人民群眾對民族傳統的中醫治療接受程度很高(如壯醫、蒙醫、藏醫),盡管地理分布公平性較差,中醫藥衛生資源也能得到充分利用。

因此,我國中醫類醫療機構進行資源配置時,需要考慮各地區的地理面積、人口數量和人口分布密度進行配置。在人口數量集中分布的地區優先考慮中醫類醫療機構資源的按人口分布的公平性,在地理面積廣闊的地區,則關注中醫類醫療機構資源按地理分布的公平性。簡便廉驗是中醫醫療服務的一大特色,發展互聯網遠程中醫診療平臺,擴大中醫資源的共享范圍,向基層中醫醫務人員傳播中醫保健知識和技能,如火罐、針灸等的中醫適宜技術,進而提高中醫醫療服務的可及性、便捷性,實現地區衛生資源冗余部分的優化轉移,最終實現中醫類醫療機構資源總體配置公平性。

3.2 中醫類醫療機構資源配置效率受純技術效率和規模效率共同制約

運用數據包絡分析2020年我國中醫類醫療機構資源配置情況,發現我國中醫類醫療機構資源的投入增速大于產出增速,中醫類醫療機構資源的投入與產出比未達到最優,投入的中醫類醫療機構資源未得到有效利用。在全國31個省份中僅有4個省份處于DEA強有效,7個省份處于弱DEA有效,20個省份處于非DEA有效。非DEA有效省份之間綜合效率差異明顯。其中13個省份的非DEA有效主要來自于純技術效率低,說明該地區中醫類醫療機構對資源配置方式存在問題,對投入資源的使用效率偏低,7個省份非DEA有效主要來自于規模效率低。這可能是由于在醫療服務市場,醫院的規模和等級成為患者選擇醫院首要因素,中醫類醫療機構為了提升自身競爭力和經濟效益,往往將資源投入于醫療設備配置與醫療機構建設,忽視培養中醫特色人才,發展中醫特色學科[16],集中資源打造大型中醫醫療機構。然而,醫院為了轉移大規模擴張的成本可能會導致過度醫療,造成醫療資源浪費和成本效率降低[17]。同時大型中醫醫療機構會對基層中醫醫療機構造成虹吸效應,阻礙基層中醫醫療機構的發展。

市場配置資源的自發性、盲目性和滯后性等缺點,盲目投入資源會造成中醫醫療機構無序擴張,易造成資源浪費問題[18]。因此,政府要充分發揮領導作用,制定科學有效的中醫資源分配方案,健全資源使用效率的評價體系,減少資源盲目投入。同時加強對中醫醫療機構的監管,促進資源的有效配置,從而控制中醫類醫療機構資源投入規模,使中醫類醫療機構資源投入維持在合理區間。優化中醫類醫療機構資源配置水平,不僅需要政府監管資源配置,更應轉變中醫類醫療機構的發展觀念[19],發揮中醫在預防、保健、康復、優勢病種方面的優勢與獨特作用,加強中醫基層人才隊伍、民族中醫藥人才隊伍、高層次人才隊伍建設,創造中醫就業崗位,促進中醫和現代醫學的結合和創新,促進中醫適宜技術在居民日常預防保健中的運用,促進基層衛生服務體系和中醫的融合,提高人民群眾對中醫的認可。

3.3 中醫類醫療機構資源投入未能得到充分利用

27個非DEA有效的省份中,20個省份處于規模報酬遞減,說明投入的資源未能充分轉化為產出,存在投入資源冗余的現象。一方面,說明近年來,國家重視中醫事業的發展,增加中醫類醫療機構資源的投入,缺乏科學的資源配置理念對中醫類醫療機構衛生資源投入的盲目擴張導致資源規模偏大,導致當前中醫醫療機構發展的速度、規模與資源投入不相適應[12],不僅不能滿足居民對中醫醫療服務的需求,也會造成中醫藥資源的浪費并且加劇看病貴的問題。另一方面,隨著中醫醫院資源投入不斷增加,中醫醫院管理者在發展過程中注重提升醫院床位數、醫療設備等“硬實力”,醫院文化建設、管理水平等“軟實力”未能得到同步提升[13]。從而出現中醫醫院過度追求資源投入數量,而不關注利用資源的方式是否有效,導致投入資源未能完全轉化為產出,從而出現資源浪費。

政府部門應按照優質、高效的原則合理配置中醫類醫療機構資源,并且根據各區域中醫類醫療機構發展的實際情況制定可行、有效的中長期中醫類醫療機構發展規劃[20]。隨著全國范圍內各中醫醫療機構DRGs付費方式改革的推進,控制醫院運營成本,提升醫療服務的效率和質量,成為醫院發展的重要目標。為實現這一目標,則需要摒棄盲目購買昂貴醫療設備、擴大建筑面積的粗放式發展模式[13],創新管理方式,引入精益管理等先進醫院管理理念,最大限度的利用現有資源,提高資源使用效率,減少資源浪費,以實現醫院高質量發展。