主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的Meta分析

唐可欣，楚鑫，吳晨曦，程冬梅，任良娟

主動(dòng)脈夾層(aortic dissection，AD)是一種極危險(xiǎn)的心血管疾病，由于主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，循環(huán)血液進(jìn)入內(nèi)膜和中膜之間，形成假腔，有起病急、病情發(fā)展迅速、病死率高的特點(diǎn)[1]。AD的死亡風(fēng)險(xiǎn)隨著時(shí)間每過(guò)1 h增加1%～2%，保守治療的患者死亡率近60%[2]。目前AD的治療措施主要以外科手術(shù)為主[3]，但AD的手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，且并發(fā)癥多[4]，如術(shù)后譫妄、腦卒中和肺損傷等。據(jù)報(bào)道，AD術(shù)后肺損傷的發(fā)生率為30%～50%[5]。AD患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低患者的生活質(zhì)量。因此，積極預(yù)防和治療AD術(shù)后的肺部并發(fā)癥對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)具有重要意義。本研究對(duì)AD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Meta分析，旨在明確這些危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床工作人員識(shí)別高危人群，以便進(jìn)行早期干預(yù)，改善患者預(yù)后，節(jié)省醫(yī)療資源。

1 資料與方法

1.1 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為橫斷面研究、隊(duì)列研究和病例對(duì)照研究；研究對(duì)象年齡＞18歲，AD的術(shù)后患者；暴露因素為與術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥相關(guān)的危險(xiǎn)因素；結(jié)局指標(biāo)為肺部并發(fā)癥的發(fā)生，包括肺損傷、肺部感染和肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；綜述、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；無(wú)法獲取全文、無(wú)法提取完整數(shù)據(jù)或結(jié)局指標(biāo)不一致；非中英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 檢索PubMed、Embase、the Cochrane Library、Web of science、CINAHL、Wanfang data、CBM、VIP、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集關(guān)于AD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年6月，手動(dòng)檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索詞為主動(dòng)脈夾層/主動(dòng)脈瘤/夾層動(dòng)脈瘤、肺/呼吸、影響因素/危險(xiǎn)因素/相關(guān)因素、aortic dissection/aortic aneurysm、lung/pulmonary/breath/respire/respiratory、risk factors/impact factors/relevant factors等。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料。首先閱讀標(biāo)題和摘要篩選文獻(xiàn)，再閱讀全文排除文獻(xiàn)。如遇分歧，與第3名學(xué)者協(xié)商解決。采用自制的數(shù)據(jù)提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：第一作者、年份、研究類型、地區(qū)、樣本量以及所關(guān)注的危險(xiǎn)因素結(jié)果數(shù)據(jù)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，如遇分歧，與第3名學(xué)者協(xié)商解決。病例對(duì)照研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)采用紐卡斯?fàn)? 渥太華量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)，滿分為9分，評(píng)分≥6分為高質(zhì)量研究[6]。

1.5 數(shù)據(jù)合成 使用Stata 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以O(shè)R和95%CI作為效應(yīng)量，I2≤50%、P≥0.10表明各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；I2＞50%、P＜0.10表明研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用Egger's檢驗(yàn)和Begg's評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初檢出2 774篇文獻(xiàn)，通過(guò)2輪篩選后，最終納入13篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入原始研究13篇，均為病例對(duì)照研究，發(fā)表年份為2018—2023年，包括2 734例患者，涉及9項(xiàng)危險(xiǎn)因素(均為2篇以上的原始研究提及的危險(xiǎn)因素)。納入研究的NOS評(píng)分均≥7分，質(zhì)量較高，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 合成結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時(shí)間 共納入7項(xiàng)研究，研究間異質(zhì)性較大(I2＝99.5%，P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，手術(shù)時(shí)間不是AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[OR＝2.15，95%CI(0.77，6.01)，P＝0.146]，見(jiàn)表2。

表2 AD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素Meta 分析結(jié)果

2.3.2 呼吸機(jī)使用時(shí)間 共納入8項(xiàng)研究，研究間異質(zhì)性較大(I2＝98.5%，P＜0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，呼吸機(jī)使用時(shí)間是AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[OR＝1.31，95%CI(1.21，1.43)，P＜0.001]，見(jiàn)圖2。

圖2 呼吸機(jī)使用時(shí)間對(duì)肺部并發(fā)癥影響的森林圖

2.3.3 吸煙 共納入6項(xiàng)研究，研究間異質(zhì)性較大(I2＝77.1%，P＝0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，吸煙是AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[OR＝3.12，95%CI(1.61，6.08)，P＝0.001]，見(jiàn)圖3。

圖3 吸煙對(duì)肺部并發(fā)癥影響的森林圖

2.3.4 術(shù)中輸血 共納入3項(xiàng)研究，研究間異質(zhì)性較大(I2＝75.8%，P＝0.016)，用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，術(shù)中輸血不是AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[OR＝1.19，95%CI(0.98，1.45)，P＝0.083]，見(jiàn)表2。

2.3.5 年齡 共納入5項(xiàng)研究，研究間異質(zhì)性較大(I2＝83.4%，P＜0.001)，用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，年齡不是AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[OR＝1.45，95%CI(0.83，2.54)，P＝0.189]，見(jiàn)表2。

2.3.6 術(shù)前心功能分級(jí) 共納入3項(xiàng)研究，研究間異質(zhì)性較大(I2＝77.6%，P＝0.012)，用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，術(shù)前心功能分級(jí)不是AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[OR＝1.10，95%CI(0.29，4.17)，P＝0.885]，見(jiàn)表2。

2.3.7 糖尿病 共納入4項(xiàng)研究，研究間異質(zhì)性較大(I2＝82.7%，P＝0.001)，用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。結(jié)果顯示，糖尿病是AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[OR＝3.82，95%CI(1.52，9.55)，P＝0.004]，見(jiàn)圖4。

圖4 糖尿病對(duì)肺部并發(fā)癥影響的森林圖

2.4 發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 呼吸機(jī)使用時(shí)間對(duì)AD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥影響的Begg's檢驗(yàn)(P＝0.902)，Egger's 檢 驗(yàn)(P＝0.153)，提 示 本 研 究 不 存 在 發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 呼吸機(jī)使用時(shí)間與肺部并發(fā)癥 因機(jī)械通氣引起的肺損傷稱為呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。呼吸機(jī)使用過(guò)程中可能發(fā)生容積傷、氣壓傷、萎陷傷和生物傷。若發(fā)生肺損傷，患者使用呼吸機(jī)的時(shí)間與ICU停留時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)。早期使用呼吸機(jī)輔助通氣可降低呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橄噍^其他模式，輔助機(jī)械通氣模式使用的鎮(zhèn)靜藥劑量更少，有助于維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少遠(yuǎn)端器官灌注不良的風(fēng)險(xiǎn)，有保護(hù)肺功能的作用[20]。為了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，應(yīng)采用保護(hù)性機(jī)械通氣策略，設(shè)置個(gè)性化的呼吸機(jī)參數(shù)，不同的參數(shù)決定了傳遞到肺的能量和機(jī)械功率，可選用高呼氣末正壓、低潮氣量通氣、俯臥位通氣和神經(jīng)肌肉阻滯等[21]，以減少肺損傷。即時(shí)監(jiān)測(cè)生物標(biāo)志物(如血漿中的IL-6、IL-8等的水平)可以了解肺部炎癥的程度[22]，方便及時(shí)調(diào)整參數(shù)，做好呼吸機(jī)管理。

3.2 吸煙與肺部并發(fā)癥 吸煙是導(dǎo)致肺損傷和血管損傷的最高危因素[23]。吸煙是肺損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。煙草中有上千種化學(xué)物質(zhì)，其中多鏈芳香烴類化合物和亞硝胺有很強(qiáng)的毒性，長(zhǎng)期暴露在生物質(zhì)煙霧中會(huì)導(dǎo)致氣管中的血管及支氣管上皮細(xì)胞DNA嚴(yán)重受損，發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，改變氣管固有結(jié)構(gòu)，造成氣管損傷。長(zhǎng)期吸煙的患者其氣道分泌物增多、黏稠、排出困難，更容易造成肺部感染，引起肺損傷。吸煙造成的危害是可以避免的，最好的辦法是鼓勵(lì)戒煙。

3.3 糖尿病與肺部并發(fā)癥 糖尿病引起的長(zhǎng)期高血糖會(huì)對(duì)很多器官的微血管和大血管產(chǎn)生損傷。肺部具有非常豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，會(huì)受到糖尿病微血管病變的影響，從而出現(xiàn)糖尿病相關(guān)肺損傷[25]。糖尿病與肺損傷的關(guān)聯(lián)是一個(gè)新的研究領(lǐng)域，糖尿病患者經(jīng)常出現(xiàn)哮喘、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道癥狀[26]。關(guān)于糖尿病造成肺損傷的機(jī)制，可能與慢性低度炎癥反應(yīng)、體內(nèi)氧化和抗氧化平衡失調(diào)、晚期糖基化終產(chǎn)物升高和高胰島素血癥等有關(guān)[27]。AD患者圍手術(shù)期使用呼吸機(jī)不可避免，本身就有呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加之合并糖尿病，其風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，對(duì)于合并糖尿病的AD患者，應(yīng)控制好血糖水平，定期監(jiān)測(cè)肺功能，做到及時(shí)干預(yù)，避免影響患者預(yù)后。

3.4 其他危險(xiǎn)因素 本研究得出無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，并不代表其對(duì)AD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生沒(méi)有影響，尚待更多的研究驗(yàn)證。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)時(shí)間的縮短會(huì)減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，肺組織受到的損傷可能減少。輸注血液和血液制品與AD患者發(fā)生肺損傷有關(guān)[28]，臨床上使用最多的是庫(kù)存血，庫(kù)存血中的生物反應(yīng)調(diào)控物質(zhì)較多，這些物質(zhì)會(huì)激活免疫反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致肺損傷；庫(kù)存血中紅細(xì)胞的免疫功能下降，也會(huì)增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[29]。關(guān)于年齡對(duì)AD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的影響，國(guó)內(nèi)外尚存在爭(zhēng)議。術(shù)前心功能分級(jí)越高其肺部淤血、肺水腫及肺黏膜充血的風(fēng)險(xiǎn)就越高[30]，手術(shù)的難度也越大，術(shù)后臥床時(shí)間可能延長(zhǎng)，容易引起肺部并發(fā)癥。

局限性：部分危險(xiǎn)因素納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響；納入的研究都是病例對(duì)照研究，可能存在選擇性偏倚；納入的文獻(xiàn)均在中國(guó)進(jìn)行，僅能代表中國(guó)人群的特點(diǎn)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，呼吸機(jī)使用時(shí)間、吸煙和糖尿病是AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。以上結(jié)果提示相關(guān)人員，為了預(yù)防AD患者術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)這些危險(xiǎn)因素提供針對(duì)性的預(yù)防措施，使用呼吸機(jī)時(shí)及時(shí)排出氣管內(nèi)分泌物，患者情況穩(wěn)定后，盡早拔除氣管插管，減少插管留置時(shí)間，宣傳戒煙，控制好血糖。