臀肌腱病的診療進展

李木子，屈毅楠，高俊峰，宋尚晉，姚首道

臀肌腱病(GT)是指臀中肌或臀小肌肌腱止點的肌腱病變，可伴或不伴滑囊發炎[1]。它被認為是引起髖關節外側疼痛或壓痛的主要原因之一，疼痛通常能在下肢單腿支撐任務時產生，如：行走、上樓梯、跑步等，患者在睡覺時側臥也會引起疼痛加重，其多發生于運動員、經常久坐的成年人等。有報道表明40～60歲之間的人發病率較高，且在女性患者中的發病率是男性的4倍[2-3]。現有研究表明，關節位置(尤其是髖關節內收過度)及肌肉骨骼因素是該病的關鍵致病因素[4]。在過去，外側髖關節疼痛多被認為是股骨轉子滑囊炎，現在則更多的被認為是和GT有關。隨著對本病研究的不斷深入，國內外對于GT的報道逐漸增多。本文從發病原因、診斷評估、治療等方面對這一疾病進行綜述，旨在為進一步認識和正確處理GT提供參考。

1 發病原因

臀中肌起于前、后臀線之間的髂骨外面，止于股骨大轉子外側面，臀小肌起于前、下臀線之間的髂骨外面，止于股骨大轉子前緣，它們是髖關節外展的原動肌。當臀中肌、臀小肌肌腱長時間處于其肌肉傳遞的高負荷壓迫下，就可能導致其肌腱發生生理病理的改變[5]。臀中肌和臀小肌肌腱及相關的滑囊在它們的止點位置能被髂脛束壓迫，大的髖關節屈曲角度也能改變髂脛束的張力，增加對臀中肌和臀小肌的壓迫力。此外，在靜態姿勢和動態任務時過度髖關節內收能在臀中肌、臀小肌肌腱止點處產生累積性的壓迫負荷，當臀中肌、臀小肌肌腱長期處于超負荷運轉，超出其最大負荷量時，就可能出現其肌腱的病變，進而出現股骨大轉子上或周圍的疼痛和壓痛。

2 診斷與評估

2.1 特征表現 患者的疼痛和壓痛主要位于股骨大轉子上，有些會向大轉子周圍和大腿外側放射；常在單腿負荷活動，如行走、上樓梯、跑步和睡覺側臥時會出現髖關節外側的疼痛[6-8]。

2.2 臨床診斷性測試 通過對臀中肌和/或臀小肌肌腱施予拉張或壓迫和拉張同時壓迫負荷，從而再現患者外側髖關節疼痛。

2.2.1 單腿站立測試(SLS) 患者站在墻邊，檢查側下肢遠離墻；非測試手指在肩關節水平接觸墻面，以支持平衡；非檢查側膝關節屈曲90°，髖關節保持在中立位；維持單腿站立位30 s；如果在大轉子區域能再現疼痛數字評分法(NRS)＞2分的疼痛，那么測試陽性，提示GT。SLS測試已被證明可以區分MRI診斷為GT的參與者和正常無癥狀髖關節的參與者(100%的敏感性和97.3%的特異性)。

2.2.2 Lequesne測試 患者取仰臥位，使髖關節和膝關節屈曲90°，髖關節外旋，要求患者在內旋方向上施加力量，當患者在操作過程中出現髖關節外側區域疼痛時，評估被認為是陽性的，提示GT[9]。

2.2.3 側臥位下被動內收髖關節+等長收縮抗阻(ADD/ADD-R) 患者斜向側臥于檢查床上，檢查側下肢在上方；底側的髖關節屈曲80°～90°，最上面的檢查者支撐上側伸直的膝關節，保持髖關節旋轉中立位并且股骨與軀干呈一直線(髖關節0°后伸)；檢查者一手穩定骨盆，另一手將患者檢查側髖關節內收至最大活動范圍；如果在大轉子區域能再現NRS＞2分的疼痛，那么測試陽性，執行ADD-R測試時，在ADD位置，讓患者對抗檢查者的阻力執行髖關節外展等長收縮抗阻，陽性指征與ADD一致。這為臀中肌和臀小肌的肌腱所施加的被動拉伸和壓縮負荷增加了一個主動張力分量。

2.2.4 髖關節屈曲、內收、外旋+等長收縮抗阻(FADER/FADER-R) 患者仰臥位；檢查者將患者檢查側髖關節屈曲90°，內收和外旋到最大活動范圍；如果在大轉子區域能再現NRS＞2分的疼痛，那么測試陽性；執行FADER-R測試時，將患者檢查側髖關節擺放在和FADER測試一樣的位置，然后讓患者對檢查者的阻力進行髖關節內旋等長收縮抗阻；陽性指征與FADER一致。

2.2.5 FABREX測試(屈曲，外展和外旋) Freitas等人[10]提出用于評估GT的新策略：患者仰臥位，下肢完全伸展，檢查者位于待檢查的髖關節旁邊，一只手握住患者腳踝，另一只手支撐患者的膝蓋，被動地在被檢查的一側進行髖關節和膝蓋的90°屈曲，完成髖關節和膝關節屈曲后，髖關節被動外展50°；檢查者穩定患者膝蓋并平穩地進行被動外旋，當患者大轉子區域再現疼痛時，評估被認為是陽性的，提示GT。

2.3 影像學表現

2.3.1 X線表現 在臨床上X線攝片是骨科較為常用的影像學檢查方法，X片上可以清晰地看到骨的密度、皮質形態，對于大多數骨關節疾病可做出定性、定量、定位的初步診斷。由于肌肉軟組織在其影像上顯影效果較差，對于診斷GT存在一定局限性，但在篩查排除其他相關疾病，如髖關節骨關節炎、股骨髖臼綜合征等仍有一定的診斷價值。Walsh等[3]對72例髖關節外側疼痛的患者進行研究發現，在X線正位片上，大轉子處存在小骨刺并且大轉子外側緣失去了正常的平滑外觀，X線側位片上大轉子上方也可見一新生骨隆起，認為X線檢查結果可作為GT的重要輔助診斷方法。

2.3.2 磁共振成像(MRI)檢查 MRI在顯示肌肉、肌腱等軟組織方面具有明顯優勢，目前MRI診斷GT的敏感性和特異性已經得到了充分的證明[11]。提示GT的MRI表現為：肌腱在T2相上信號稍增強或T1相上肌腱增厚，而無間斷，診斷為肌腱變性；肌腱在T2相上表現為高信號，并伴有不規則、變薄和局灶性間斷，診斷為部分撕裂；肌腱在T2相中顯示不連續或回縮并呈高信號，診斷為全層撕裂，并且大多數可見臀中肌、臀小肌在大轉子附著點處的水腫信號影[12-13]。Bucher等[14]分析了肌腱信號強度(正常/異常)、骨附著(缺失/存在)、肌腱直徑(變薄/正常/增厚)和囊液收集(缺失/存在)的程度，分別分析了臀小肌腱和臀中肌腱的外側和后部成分。Chi等[15]重點研究了在MRI表現上大轉子滑囊炎和臀中肌/臀小肌肌腱病理的更精細分類在GT中的評估，認為滑囊炎的嚴重程度取決于液體量、邊緣和對鄰近結構的影響，并可根據液體信號強度的百分比評估肌腱病理。Tso等[16]基于MRI提出了新的評分系統，即墨爾本髖關節MRI(MHIP)評分，來評估GT的嚴重程度，根據5類分別評估GT：肌腱病理程度(最高5分)；肌肉和脂肪萎縮(最大4分)；轉子滑囊炎(最大4分)；皮質不規則(最大3分)；骨髓水腫(最大1分)，總體范圍為0～17分(最嚴重)。

2.3.3 超聲檢查 二維超聲和多普勒超聲技術是肌肉骨骼系統的常規檢查方法，尤其是高頻超聲探頭的應用，使淺表組織結構得到了較好的評估，是評價肌腱結構及功能的常用方法，還能夠引導關節內注射藥物等治療操作，因此在診斷GT方面的價值同樣不可忽略[17]。提示GT的超聲征象為臀中肌和/或臀小肌腱的回聲降低和正常纖維模式的喪失[18]。但臀肌腱和滑囊的超聲可以是主觀的，是依賴于操作者的技術，也可以受到患者因素的限制。

3 治療

3.1 非手術治療 GT的非手術治療主要包括物理治療、口服藥物治療(包括鎮痛藥、非甾體抗炎藥)、關節腔內注射治療等，初期可以起到延緩疾病進展的作用。

雖然物理治療被臨床作為GT的一線治療，但其只能起到暫時緩解疼痛癥狀的作用，不能從根本上解決GT的情況，其有效性目前也尚未得到證實[19]。王一洲等[20]分析了近年來推拿手法防治肌腱病的狀況，發現推拿手法對肌腱的局部刺激和運動關節類手法產生的單軸拉伸應力可以緩解肌腱組織的疼痛、水腫等癥狀。Seo等[21]在股骨大轉子或周圍有最大壓痛的區域應用低能量體外沖擊波(穿透深度為25～45 mm的探頭，頻率為1 Hz)治療GT患者，發現低能量體外沖擊波短期內可有效緩解疼痛，但隨著治療時間的推移療效也會隨之變差。

目前注射治療GT的方式主要有富血小板血漿(PRP)和皮質類固醇。富血小板血漿主要通過調節炎癥與促進組織重建兩方面功能發揮對肌腱病的治療作用[22]。有許多研究試圖確定最佳注射治療方式。Fitzpatrick等[23]的一項隨機雙盲試驗表明，關節腔內注射皮質類固醇和PRP治療GT均能取得顯著的臨床效果，且單次PRP注射患者在12周時比單次皮質類固醇注射患者臨床癥狀改善更明顯，癥狀改善持續時間也更長。

此外，運動加教育可能是保守治療GT新的有效策略。Wilson等[24]對204例GT患者研究發現，與皮質類固醇注射相比，GT教育加運動可有效改善生活質量，且具有成本效益。H gsholt等[25]研究了低負荷同時進行部分限血(LL-BFR)運動結合對GT患者進行教育干預的可行性，干預包括為期8周的鍛煉(靜態外展、側步、臀橋和深蹲)和對患者的教育(疼痛管理、負荷管理、適當的運動模式和休息體位等)，從第3周開始，在患者受累腿近端大腿周圍放置氣動袖帶進行部分血限，結果顯示患者從基線到隨訪期間總體平均髖關節外側疼痛(NRS)明顯降低，維多利亞的運動評估研究所臀肌問卷(VISAG)、歐洲生活質量-5維度視覺模擬評分(EQ5D-VAS)、牛津髖關節評分(OHS)和哥本哈根髖關節和腹股溝評分(HAGOS)的大部分分量表均有顯著改善，表明使用LL-BFR的運動方案結合患者教育是安全可行的，且療效顯著。Mellor等[26]研究發現對于GT患者的治療，與觀望相比，教育加運動和注射皮質類固醇均可使患者的癥狀在短期內得到有效改善，而教育加運動的治療效果要優于注射皮質類固醇。

3.2 手術治療 近些年來，外科關節鏡技術已能廣泛應用于髖關節部位各種損傷的治療，與開放手術相比，內窺鏡治療方法的優點是減少了失血量、軟組織的破壞少、術后恢復快，且有同樣的療效。像轉子粗隆滑囊炎、肌腱撕裂和髖關節斷裂等引起的頑固性的GT一般保守治療效果都不理想，可能需要手術干預。髂脛帶(ITB)常被認為是轉子粗隆滑囊炎和肌腱病的來源。Maes等[27]對35例在保守治療不理想的GT患者通過內鏡下臀滑囊切除術(AGB)和髂脛帶松解(ITBR)治療，在術后6個月隨訪時WOMAC和Harris髖關節評分顯著改善，且均無嚴重并發癥，35例患者中，有24例患者感到滿意，滿意率達到68%。Blakey等[28]也通過在關節鏡下行AGB+ITBR治療頑固性GT，研究發現患者在治療后改良Harris髖關節評分(mHHS)、疼痛視覺模擬量表(VAS)和12項短期健康調查量表(SF-12)均有顯著改善，療效顯著。Baker等[29]采用超聲引導下經皮髖關節外展肌腱切開術治療臀中肌和/或臀小肌肌腱部分撕裂患者，結果所有患者術后疼痛均得到緩解，功能均得到改善。

4 總結與展望

對于GT的明確診斷不僅需要結合臨床癥狀和體征，還需要根據臨床診斷性測試，也離不開X線、MRI、肌肉骨骼超聲等醫學影像及相關技術的支持。運動加教育可能是保守治療GT新的有效策略，通過運動訓練、負荷調整等可使患者的癥狀得到有效改善，可作為GT的有效管理方法。此外，保守治療不理想者也可采取關節鏡下手術治療，對于肌腱撕裂、股骨轉子滑囊炎等頑固性GT療效顯著。