基于德爾菲法的冠狀動脈血運重建后雙心疾病辨證分型探析

陳 維,李秋冶,王鳳榮

近年來,隨著身心醫學理論的發展,臨床對于焦慮、抑郁等心理問題的識別率得到明顯提升,在此環境下,雙心疾病,即心理心臟病也受到越來越多學者的關注。相較于冠心病、心肌病等單純器質性病變,雙心疾病以其成因的復雜性、疾病的難治性、預后的難測性而更為棘手。研究表明伴抑郁、焦慮等情緒障礙的心臟病病人,相較于單純心臟病病人死亡率更高、遠期預后更差[1-2]。而冠狀動脈血運重建后的病人群體又為雙心疾病的高發人群[3]。基于“心主神明、心主血脈”等中醫學理論的指導,中醫藥在該疾病的診治當中具有獨特優勢[4-9],探索并確立冠狀動脈血運重建后雙心疾病(心理心臟病)的辨證分型,對于中醫藥在該領域更好地發揮作用具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 證型池的建立

參考《冠心病心絞痛介入前后中醫診療指南》[10]、《經皮冠狀動脈介入治療手術前后抑郁和(或)焦慮中醫診療專家共識》[11]、《冠心病(心絞痛、心肌梗塞)中醫辨證參考標準》[12]、《卒心痛——不穩定性心絞痛中醫診療指南》[13]及《冠狀動脈血運重建術后心絞痛中西醫結合診療指南》[14],提取上述行業標準中的辨證分型,并結合課題組專家意見,增減并規范名稱后保留20項進行第1輪問卷。

1.2 專家遴選

全國范圍內選取從事中醫或中西醫結合心血管方向臨床工作的專家參與問卷調查。以從事臨床工作10年以上、技術職稱副高級及以上的專家為主體調查對象。

1.3 問卷設計及發放

問卷采用優化后的李克特5級評分法進行設計,針對每一證型與冠狀動脈血運重建后雙心疾病的相關性設立10個等級,依次賦值10～1,對應相關性及重要程度依次遞減。第1輪問卷針對課題組設立的證型條目池進行調研,匯總反饋后刪減不必要條目,并根據專家意見反饋新增條目形成第2輪問卷進行調查。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 專家概況

共邀請到39位專家,分別來自北京、上海、天津、廣東、江蘇、河南、遼寧、內蒙古、吉林、黑龍江及新疆地區(見表1)。其中從事本專業10年以上者占92.31%技術職稱副高級及以上者97.44%(見表2)。2輪專家積極系數均為100%,2輪專家權威系數(平均0.893)詳見表3。

表1 入選專家地域分布

表2 入選專家從業年限及專業技術職稱分布

表3 專家權威系數

2.2 第1輪咨詢結果

第1輪問卷結果顯示,肝膽濕熱證I-CVI<0.78,擬從第2輪問卷中剔除;心腎陰虛證、心腎陽虛證、寒凝血瘀證評分均數<6.82分(界值),心膽氣虛證、氣陰兩虛證Ri>3.58%(界值),將從第2輪問卷中剔除。詳見表4。剔除后其余證型Cronbach ′s α系數為0.899,內部一致性良好。根據專家意見,新增脾虛濕盛證、肝氣犯胃證、心肝血虛證、氣血虛滯證、陽郁神頹證、痰熱擾心證、心腎不交證、肝腎陰虛陽亢證8項進行第2輪問卷咨詢。

表4 冠狀動脈血運重建后雙心疾病辨證分型第1輪專家意見協調程度及集中度

2.3 第2輪問卷咨詢結果

第2輪問卷咨詢結果顯示:陽郁神頹證I-CVI<0.78,予以剔除;心肝血虛證、陽郁神頹證<6.760分(界值),陰虛肝郁證、氣血虛滯證等Ki<61.69%(界值),氣陰兩虛、瘀血阻絡證Ri>5.23%(界值),予以剔除。詳見表5。

表5 冠狀動脈血運重建后雙心疾病辨證分型第2輪專家意見協調程度及集中度

剔除后其余證型Cronbach′s α系數為0.954,內部一致性良好。將其余證型依次依I-CVI、 Ki、Ri、Kj、Si、CV進行排列,每項參數取排秩在前50%的證型。若7項參數中有6項或以上均排秩在前50%,則該證型為最終納入證型。詳見表6。

表6 初篩后入選的冠狀動脈血運重建后雙心疾病各證型的專家意見協調程度及集中度

2.4 最終結果

篩選后保留氣滯痰郁證、氣滯血瘀證、氣郁化火證、痰瘀互結證、痰瘀互結兼氣郁證、痰瘀互結兼氣虛證、痰熱擾心證7項為冠狀動脈血運重建后雙心疾病的主要辨證分型。量表水平的內容效度指數(S-CVI/Ave>0.9)為0.97,有效性良好,各證型CV<25%,專家意見集中程度良好,Cronbach ′s α系數為0.892,內部內在一致性良好。最終確定冠狀動脈血運重建后雙心疾病的主要辨證分型為氣滯痰郁證、氣滯血瘀證、氣郁化火證、痰瘀互結證、痰瘀互結兼氣郁證、痰瘀互結兼氣虛證、痰熱擾心證。

3 討 論

冠狀動脈血運重建后伴焦慮、抑郁的“雙心疾病”人群在逐年增長,結合潛心研究古典醫籍,基于中醫學“心主血脈”“心主神明”的生理功能,結合心身醫學“形神同調”思想,認為血脈之心與神明之心生理相依,病理互損,中醫在治療冠心病合并焦慮癥方面理論基礎深厚、臨床實踐經驗豐富,因此,探索并確立冠狀動脈血運重建后雙心疾病的辨證分型,對于中醫藥在該領域更好地發揮作用具有重要意義。

3.1 以復合證型為主,氣滯、血瘀、痰凝為重要組成

雙心疾病是心內科常見病,臨床以冠心病伴焦慮、抑郁多見,結合身心醫學“形神同調”,認為血脈之心與神明之心生理相依,病理互損,雙心為病,并認為“痰瘀虛滯”是雙心疾病中冠心病伴焦慮、抑郁的重要病機[17]。正如現代醫學對雙心疾病之成因復雜的認識[18-19],本次調查中專家對于冠狀動脈血運重建后雙心疾病的辨證分型意見同樣多集中于復合證型。

一者情志疾患以心、肝、脾為主要病位,以氣滯、氣郁為主要病機,凡言及焦慮、抑郁,氣機不暢必然脫不開干系,氣滯存在于雙心病的各階段,是干擾雙心疾病的重要因素,正如《靈樞·本神》指出“愁憂者,氣閉塞而不行”。七情失調可擾亂氣機運行,導致氣機滯塞,而情志疾病引發心系疾病的重要原因在于氣機郁滯,血脈不通,氣血不得暢達周身,故而進一步形成血瘀[20-21]。二者無論是冠狀動脈旁路移植亦或是經皮冠狀動脈介入治療,均為有創操作,且術中外物侵入,以致氣血散軼,脈體受損,舊瘀或未盡除,新瘀卻可已生,故凡行冠狀動脈血運重建術的病人,必然留瘀于內,或為有形之瘀如血小板系統活性異常,或為無形之瘀如血管內皮損傷[22]。情志疾病往往又與血瘀關系密切,《醫林改錯·血府逐瘀湯所治致癥目》:“瞀悶,即小事不能開展,即是血瘀”“急躁,平素和平,有病急躁,是血瘀”“俗言肝氣病,無故愛生氣,是血府血瘀”。瘀血是“胸痹心痛”繼發“神志病”的關鍵病理因素,瘀血內結,壅塞不通,心神不得心營滋養,出現氣機失調、心失所養等郁癥表現。

三者行冠狀動脈血運重建的病人群體中,存在不良飲食習慣者不在少數,膽固醇、低密度脂蛋白水平異常,體內精微結聚,脂質廢物沉積,形成有形之痰阻滯脈道,如《金匱要略·心典》謂:“胸中,心陽……陽痹之處,必有痰濁阻其間耳”。痰濁中阻,郁遏氣機,胸陽不展是胸痹發病的重要因素。古語云:“百病皆由痰作祟”“怪病多痰”,情志疾病多從痰論治,痰性流動,痰性流動。痰之為病,變化無恒,痰隨氣行,阻于咽喉則病梅核氣;痰濁蒙蔽心神,則病為癲,喜怒無常,精神抑郁;或因濕濁釀痰,因情志不遂,氣郁生痰,致使痰濁內盛。既可因肝風內動,協風上擾,蒙蔽心神;又可因痰火內盛,閉擾心神,致使神明失主,擾亂情志[23]。因此,痰凝常可禍及君主擾亂神明則情志異常,是雙心疾病發病的重要因素。

更重要的是,血(水)能載氣,氣能行血(水),無論發生氣滯、血瘀、痰凝何種病機演變,均可互為因果進行衍生,最終形成復合因素。拆分證素進行分析,本次調查確立的冠狀動脈血運重建后雙心疾病的7個證型當中,氣滯共出現4次,血瘀共出現4次,痰凝共出現5次,其核心病機可見一斑。

3.2 間雜致病,實證為主

冠狀動脈血運重建術病人以中老年人居多,臟腑的功能活動逐漸衰退,正氣不足。心為君主之官,主血脈,五行屬火,為陽中之陽。《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明”強調了陽氣對人體的重要性。心臟依賴陽氣的溫煦、推動作用使血液周而復始運行來維持其生理功能正常。一旦心氣受損、心陽虛衰,寒從內生,陽氣推動無力,則血行遲滯,脈絡瘀阻,不通則痛,發為胸痹、心痛。因此,冠狀動脈血運重建后雙心疾病為本虛標實之證。《經》云:“陰之生實奈何?岐伯曰:喜怒不節則陰氣上逆……故曰實矣”,論述了內生之疾發為實證的機制,并明確指出了情志因素在其中扮演的重要角色,與現代醫學身心醫學理論的認識如出一轍[24]。正如本研究確立的冠狀動脈血運重建后雙心疾病證型中,多為間雜證型,且以實證為多,無一純虛無邪者,與《內經》中所載情志參與的致病過程多發為實證的理念如出一轍。而氣滯、血瘀、痰濁等實邪阻滯日久,經絡不暢,機體失養,則因實致虛耗傷正氣而發為氣虛,形成虛實夾雜之證。

3.3 不足與展望

所謂“醫之治病也,一病而治各不同,皆愈,何也?……地勢使然也”,由于本研究咨詢專家主要集中于東北3省、華北3省、華東2省、華中1省及西北1省地區;華南及西南地區涉及地域較少。雖然參評專家眾多、權威系數處于較高水平,但研究結果仍具有一定局限性,其精確度和普適性仍存在可提升的空間[25]。但這并不影響本研究得出的冠狀動脈血運重建后雙心疾病辨證分型作為初步結論供諸家參考,也為中醫藥更好地在該領域發揮作用提供了助力。