基于數據挖掘探討唐蜀華教授從瘀熱辨治胸痹氣陰兩虛證的用藥規律

謝海濤,劉 倩,王海燕,陳曉虎

胸痹一詞始見于《靈樞·本臟》,原文記載:“肺小則少飲,不病喘喝;肺大則多飲,善病胸痹、喉痹、逆氣”[1];現代醫學則將胸痹歸屬冠心病范疇,其臨床并發癥多,病死率高,嚴重危害病人的生命和健康。唐蜀華教授是中醫心血管病專家,江蘇省國醫名師,從醫五十余載,在中醫心系疾病研究方面積攢了豐富的診療經驗,尤其在胸痹的辨證論治方面,擅長運用中醫藥手段,造詣頗豐。唐蜀華教授認為,胸痹多為“本虛標實”之證,其本在氣陰兩虛,實則見瘀熱互結,并以“補、通、清”為治則立法[2],用藥療效顯著。本研究以數據挖掘的方式,總結唐蜀華教授治療胸痹氣陰兩虛證用藥規律,以更好地傳承唐蜀華教授學術思想。

1 資料與方法

1.1 處方資料來源

收集2020年1月—2021年7月就診于江蘇省中醫院唐蜀華教授門診的胸痹氣陰兩虛證的病例資料,整理出完整中藥處方,中藥處方均來源于江蘇省中醫院電子病歷信息管理系統。

1.2 納入與排除標準

納入標準:1)經唐蜀華教授診治并明確中醫診斷為胸痹氣陰兩虛證的病人;2)采用中藥湯劑、顆粒劑或濃煎劑等中藥治療,中藥處方完整;3)同一病人復診所開中藥新處方視為可用信息。排除標準:1)采用西藥、中成藥、中醫外治法或膏方治療;2)臨床檢查資料未能明確診斷為胸痹;3)明確診斷為胸痹,但不屬氣陰兩虛證。

1.3 研究方法

1.3.1 病例資料收集

采用江蘇省中醫院電子病歷系統對臨床資料及中藥處方數據進行收集,篩選符合納入標準的病例資料,建立數據庫,使用規范化醫學術語,資料內容包括病人癥狀、中醫診斷、方藥及用法用量等具體信息,為減少數據錄入錯誤,病例資料信息由2名研究員獨立完成錄入,并交由另一名研究員審核,以保證數據的準確性及真實性。

1.3.2 處方數據整理

由于各類中藥炮制方法不同,會降低藥物之間關聯度,故在處方數據錄入前,參照《中華人民共和國藥典》2020版[3]、《中藥學》[4]對處方中所有中藥名稱進行規范化處理。如麩炒枳殼、焦山楂、姜厚樸、酒地龍等,均去除炮制方法,規范為枳殼、山楂、厚樸、地龍等后錄入;懷牛膝、懷山藥等地道藥材,則依據藥典將中藥名稱規范為牛膝、山藥等。

1.4 統計學處理

采用Microsoft Excel對錄入的處方數據進行統計分析,包括中藥頻次、藥物歸經、四氣五味、藥物功效等;運用SPSS Modeler 14.1完成中藥復雜網絡及關聯規則建模;使用SPSS 25.0進行系統聚類及可視化分析。

2 結 果

2.1 中藥頻次統計

收集整理中藥處方135首,涉及中藥164味,總使用頻次2 034次,將所有中藥使用頻次由高到低排序,出現頻次大于平均頻次的中藥共38味,為保證數據有效性及可控性,選取使用頻次≥20次的中藥為高頻藥物,共27味,其中,高頻中藥出現頻次1 456次,占總使用頻次71.6%。高頻藥物由高到低排序依次為丹參(127次)、麥冬(117次)、五味子(111次)、川芎(95次)、刺五加(91次)、赤芍(88次)、紅花(77次)等。詳見表1。

表1 高頻藥物統計表(頻次≥20次,n=135)

2.2 中藥歸經及功效統計

納入所有病人中藥處方數據,統計處方中藥物歸經,唐蜀華教授治療胸痹氣陰兩虛證藥物多歸于肝、肺經,分別為84次、66次,其次為脾、腎、胃、心經,分別為59次、57次、53次、45次。藥物功效方面,以補虛為主,活血化瘀與清熱并重。詳見圖1、圖2。

圖1 中藥歸經統計

圖2 中藥功效頻次統計

2.3 中藥四氣五味統計

對135首中藥處方中的所有中藥進行四氣五味分析,結果顯示,藥物多以甘味、苦味為主,其次為辛味藥;其性多為寒、溫之品,平藥次之。詳見圖3、圖4。

圖3 中藥四氣統計

圖4 中藥五味統計

2.4 中藥組方規律分析

2.4.1 基于關聯規則的藥物組方規律 采用SPSS Modoler 14.1軟件對135首中藥處方進行組方規律分析,首先,設置支持度≥40%(約等于總處方數據30%),置信度最小值設為0.9,共得到數據43條,包含中藥9味,詳見表2;再將支持度設為≥60%,置信度設置最小值為0.9,得到數據共10條,包含中藥6味,詳見表3;最后,將支持度提升至≥80%,置信度最小值設定為0.9,輸出數據共3條,包含中藥3味。詳見表4。可見,隨著支持度不斷提升,唐蜀華教授治療胸痹氣陰兩虛證的核心藥物組方規律逐漸凸顯。

表3 藥物關聯規則組方規律(支持度≥60%) 單位:%

表4 藥物關聯規則組方規律(支持度≥80%) 單位:%

2.4.2 中藥復雜網絡分析

采用SPSS Modoler 14.1對135首中藥處方進行中藥復雜網絡分析,首先,將可顯示的最大鏈接數設置為135,定義強鏈接數的下限為35,弱鏈接數的上限為15,構建中藥復雜網絡,可發現丹參-麥冬、丹參-五味子、五味子-麥冬、川芎-赤芍、川芎-紅花等藥物間存在強鏈接,詳見圖5(可展示鏈接數20-111);之后,將可展示鏈接數逐漸提升至40-111、60-111,如此,能夠更加直觀地看到唐蜀華教授在治療胸痹氣陰兩虛證時對核心組方藥物的運用及把握。詳見圖6、圖7。

圖5 鏈接數20-111的中藥復雜網絡圖

圖6 鏈接數40-111的中藥復雜網絡圖

圖7 鏈接數60-111的中藥復雜網絡圖

2.4.3 高頻藥物聚類分析

采用SPSS 25.0軟件進行高頻藥物聚類分析,得到27味高頻中藥之間的相互組方關系,可視化展示內容見圖8、圖9。

圖8 高頻藥物聚類分析樹狀圖

圖9 高頻藥物聚類數目柱狀圖

3 討 論

《黃帝內經》有云:“年四十而陰氣自半也”。《丹溪心法》曾言:“陽常有余,而陰常不足”[5],唐蜀華教授在多年臨床診療過程中,結合歷代醫家經驗,提出胸痹多為“本虛標實”之證,其本多在氣陰兩虛,實則多見瘀熱互結,此與“虛”“熱”“瘀”等病理因素關系十分密切。《景岳全書》曰:“凡人氣血猶如源泉也,盛則流暢,少則塞滯,故氣血不虛則不滯,虛則無有不滯”,此即意為,人年老則虛衰矣,氣虛則無力推動血行,陰血乏源,則脈道失于充盈,氣陰兩虛,鼓動無力,血脈不通,則塞滯而為瘀也[6];瘀血日久不行,甚則瘀而化熱,瘀熱交結,終致痹阻心脈,而發為胸痹之證,故胸痹多為氣陰兩虛也,以陰虛為本,瘀熱為標。因此,在此基礎上,唐蜀華教授提出以“補”“通”“清”為治則立法治療胸痹氣陰兩虛證,針對氣陰兩虛為發病之根本,重視益氣養陰以扶正,兼以清熱活血化瘀,體現出“寓通于補之中、活血于清利之內”的經驗思想。

高頻藥物統計結果可歸于兩大類:1)活血化瘀類,包括丹參、川芎、桃仁、紅花、郁金、延胡索等;2)養陰益氣補虛類,包括麥冬、刺五加、黃芪、赤芍、絞股藍、白術、地黃、當歸等。重于養陰益氣,長于活血化瘀,相輔相成,充分體現了唐蜀華教授治療胸痹氣陰兩虛證的臨床用藥經驗。

在中藥歸經方面,多歸屬于肝、肺經,其次則為脾、腎、胃、心經。《素問·上古天真論》云:“五八,腎氣衰,七八,則肝氣衰”;《素問·陰陽應象大論》:“腎生骨髓,髓生肝”。而中老年人,陰氣自半,腎陰虧虛則精氣漸衰,腎水乏源,肝木無以賴榮;肝陰血不足,則無以涵養肝木,肝腎精血同源,則致肝腎俱虧。故唐蜀華教授在治療胸痹氣陰兩虛證時,多重視益氣養陰之法,用藥多滋養肝腎陰血,涵養肝木;兼以養肺陰以清金制木,養胃陰以培土榮木,收效顯著。且脾為氣血生化之源,肺主氣,司呼吸,腎主納氣,共同協調而生成一身之氣,由此可知,唐蜀華教授辨治胸痹氣陰兩虛時,注重整體論治思想,亦體現出五行相生制化的中醫臨床理念。

中藥五味頻次統計上,唐蜀華教授治療胸痹氣陰兩虛證的中藥多以甘味、苦味為主,辛味其次;甘味能補能緩,五行屬土,具有補益和中、緩急止痛之功效;苦能燥泄堅陰,五行屬火,通泄活血,瀉火存陰;辛味能行能散,多治氣滯血瘀之證;甘、苦、辛并用,補、通、清合法,標本兼治。中藥四氣頻次統計方面,性多為寒、溫之品,平藥次之;說明唐蜀華教授遣方用藥重視寒溫并用,以平為期,且現代藥理學研究發現,溫性藥可活血止痛,具有抗炎、鎮痛、影響心血管系統的基本藥理作用[7];而多用寒性藥物,則與唐蜀華教授所提出的胸痹“瘀”“熱”辨治觀念相吻合,中醫認為,血瘀積滯則生熱,日久則傷津耗液,灼傷脈絡,瘀熱交結,進一步加重心脈痹阻[8];而現代醫家在結合科學研究的基礎上,亦認為瘀血日久化熱化毒是胸痹發展和惡化的關鍵所在[9]。

基于中藥關聯規則結果來看,當置信度設為0.9時,隨著支持度從≥40%、≥60%、≥80%不斷提升,唐蜀華教授治療胸痹氣陰兩虛證的核心組方藥物也逐漸顯露,其中以丹參居于首位,中醫認為,丹參具有活血祛瘀、通經止痛、涼血消癰的功效,擅治療胸痹心痛,癥瘕積聚,熱痹疼痛等,如經典名方《丹參飲》中,就有重用丹參為君以活血祛瘀,而收治心痛、胃脘諸痛多效;現代藥理研究也發現,丹參中水溶性成分如迷迭香酸、丹酚酸B和丹參素等,可通過40多個靶點和16條途徑發揮抗動脈粥樣硬化的作用[10]。而通過中藥復雜網絡展示發現,最終所輸出的核心處方組成為:丹參-麥冬-五味子-川芎-赤芍-紅花-刺五加-黃芪,由此可知,重用丹參活血化瘀、通行心脈,兼具涼血清熱解毒之功;麥冬甘寒,養陰清熱、潤肺生津;黃芪甘溫,可內補脾肺之氣,與麥冬相合,則收氣陰雙補之效;五味子酸斂,既斂肺氣,又可斂陰,四藥合用,一活一補一潤一斂,使氣陰復生,血脈通利,心脈瘀血消散,則胸痹得治;刺五加歸心、脾經,益氣健脾補腎,其功效與人參類似,與上述諸藥配伍,補氣之效更著,由此,不難發現唐蜀華教授在治療胸痹氣陰兩虛證時,對經典古方《生脈散》的化裁運用把握得十分恰當。而川芎、赤芍、紅花,再結合高頻藥物中當歸、地黃、桃仁等中藥,又能發現四物湯、桃紅四物湯等經典方劑演化配伍的特點。因此,恰如唐蜀華教授“補”“通”“清”之法而言,瘀熱塞滯于心脈,純用活血化瘀之藥,恐難得瘀血散脈絡通[11],故顧以氣陰兩虛之本,在虛者,益氣養陰以扶正,培本固元;在實者,活血通絡,清熱解毒,以虛實并重之法,瘀、熱、毒并治,方使血活瘀化氣行,則胸痹之癥可愈。

4 小 結

唐蜀華教授辨治胸痹氣陰兩虛證以益氣養陰,活血,清熱化瘀為主,遣方用藥寒熱并重,攻補兼施,卻少用破血逐瘀等攻伐之品,因胸痹多為虛實夾雜之癥,其標雖實,其本卻虛,故時刻注意顧護正氣,補虛不忘實,瀉實不忘虛,以平為期,因人施治,為胸痹的臨床診治提供了良好思路。