冠心病病人全身免疫炎癥指數及NHR與支架內再狹窄的關系

楊玉書,張 翠,張 丹,楊海燕,時擁月,秦 欽,鐘廣偉,姚佳梅

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)有效地降低了冠心病病人的死亡率,2018年網絡直報數據顯示,冠心病介入治療總例數為915 256例,冠心病病人平均置入支架數為1.46枚[1]。但支架作為金屬異物將永久存留在病人體內,后續還存在支架內再狹窄(ISR)等嚴重影響病人長期預后的事件。近年來,血常規組合指標檢測在冠心病中得到廣泛關注,如中性粒細胞計數與淋巴細胞計數比值(NLR)、血小板計數與淋巴細胞計數比值(PLR)、全身免疫炎性指標(SII)、中性粒細胞與高密度脂蛋白比值(NHR)等。但評估SII、NHR與冠狀動脈ISR相關性的國內外臨床研究較少,本研究旨在探討冠心病病人植入支架前及再次復查造影前SII、NHR對ISR的預測價值及與冠心病病人ISR的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2016年1月1日—2021年12月30日于中南大學湘雅醫院行PCI術且術后復查冠狀動脈造影的病人,所有數據均來源于湘雅醫院電子病歷系統。納入標準:1)所有病人均為首次行PCI術;2)術后1年計劃來院或未滿1年因胸悶等不適癥狀來院復查冠狀動脈造影,間隔時長6個月以上。排除標準:1)合并嚴重肝腎功能不全及重度心功能不全;2)合并影響炎性因子水平的其他疾病,如惡性腫瘤、風濕病、甲狀腺疾病、心肌炎及肺部感染、泌尿系感染等急慢性感染、血液系統疾病等;3)妊娠期、哺乳期婦女。

1.2 研究方法

所有病人均于入院后次日清晨、空腹狀態(禁食、禁水至少8 h)下采集外周靜脈血樣,所有實驗室檢驗指標均于中南大學湘雅醫院標準實驗室檢測與質控,檢驗結果包括血常規、肝腎功能、血脂、糖化血紅蛋白等常規檢查。所有研究對象均完善術前檢查并無手術禁忌證,病人及家屬知情同意后簽字,由導管室醫生進行冠狀動脈造影檢查,所有的冠狀動脈造影報告由至少2名經驗豐富的心內科介入醫師共同商議后完成。ISR影像學定義為PCI后復查冠狀動脈造影發現支架本身及支架邊緣5 mm內管腔堵塞≥50%[2]。根據是否存在ISR分為ISR組(47例)與非ISR組(90例)。收集兩組冠狀動脈優勢型、血管病變支數、冠狀動脈狹窄程度、是否存在慢性完全閉塞性病變(chronic total occlusion,CTO)、支架植入個數、支架長度、支架直徑資料。Gensini評分用于量化冠狀動脈整體病變程度。考慮每支冠狀動脈病變的3個主要參數:狹窄程度評分、區域乘積系數和側支調節系數[3]。SII由血小板計數乘以中性粒細胞計數除以淋巴細胞計數得出,NHR由中性粒細胞與高密度脂蛋白膽固醇的比值得出。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組病人臨床資料比較

ISR組47例,年齡(59.30±10.86)歲,非ISR組90例,年齡(62.47±9.73)歲,ISR組共植入148枚藥物支架,非ISR組共植入206枚支架。兩組年齡、高齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、兩次冠狀動脈造影間隔時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。ISR組與非ISR組支架個數、冠狀動脈狹窄病變支數、支架最長長度、Gensini評分比較差異有統計學意義(P<0.05),ISR組與非ISR組在是否存在慢性完全閉塞性病變、支架最小直徑方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。ISR組白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(NEUT)、血小板計數(PLT)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、SII、NHR高于非ISR組(P<0.05)。ISR組與非ISR組的單核細胞計數(MONO)、淋巴細胞計數(LYMPH)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇、血尿酸、血肌酐、糖化血紅蛋白、NLR、PLR等組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

2.2 冠狀動脈ISR危險因素分析

影響冠狀動脈ISR的單因素Logistic回歸分析所示,支架最長長度、Gensini評分、白細胞計數、中性粒細胞計數、血小板計數、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、糖化血紅蛋白、SII、NHR是ISR的預測因子(P<0.05)。分析SII、NHR與冠狀ISR之間的相關性,進行多因素Logistic回歸分析前需校正混雜因素,炎性組合指標為血常規相關指標之間或血常規相關指標與血脂的比值,如SII、NHR比值中涵蓋了血小板計數、中性粒細胞計數,且通過共線性評估發現,白細胞計數、中性粒細胞計數、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的膨脹因子(VIF)>10,故多因素Logistic回歸分析不納入上述指標。模型1是未校正任何混雜因素,SII作為暴露因素發生ISR的OR值為1.001,NHR作為暴露因素發生ISR的OR值為1.244;模型2在模型1的基礎上校正支架最長長度、Gensini評分,OR值分別為1.001,1.223;模型3在模型2的基礎上校正了糖化血紅蛋白,OR值分別為1.001,1.204。詳見表2、表3。

表3 SII、NHR與冠狀動脈ISR的多因素Logistic回歸分析

2.3 SII、NHR對冠狀動脈支架內再狹窄的預測價值

通過ROC曲線分析得到SII預測ISR的曲線下面積(AUC)為 0.619,最佳截斷值為486.475,預測支架內再狹窄的敏感度為64%,特異度為56%。NHR預測ISR的AUC為0.613,最佳截斷值為5.76,敏感度為40%,特異度為82%。結合Logistic回歸分析及支架內再狹窄的傳統危險因素,選擇支架最長長度、Gensini評分、糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇組合成傳統危險因素,傳統危險因素預測ISR的AUC為0.714,敏感度為79%,特異度為59%。NHR聯合傳統危險因素預測ISR的AUC為0.741,敏感度為64%,特異度為77%;SII聯合傳統危險因素預測ISR的AUC為0.749,敏感度為77%,特異度為66%。SII聯合傳統危險因素的AUC最大。詳見表4、圖1。

圖1 NHR、SII及其聯合傳統危險因素對ISR預測價值的ROC曲線

表4 NHR、SII及其聯合傳統危險因素對ISR的診斷價值

3 討 論

PCI是冠心病的主要治療方法之一,經歷了從金屬裸支架、早期藥物洗脫支架、新一代藥物洗脫支架到生物可降解支架階段,有效改善了冠心病病人的預后,其中新一代藥物洗脫支架應用廣泛,ISR的發生率降低到10%[4]。本研究中137例冠心病病人ISR發生率(34%)遠高于既往部分研究,原因可能與以下方面有關:1)本研究納入對象均為首次于我院行PCI術并返院復查的病人,大部分為有心絞痛癥狀的病人,而對于無癥狀的PCI病人,冠狀動脈造影不是常規復查項目。此外,根據納入與排除標準,本研究未納入外院行PCI術于我院復查的病人,且排除了影響炎癥及免疫的相關疾病。2)本研究中,相較于非ISR組病人,ISR組存在更多的ISR危險因素,可能導致這部分病人更容易出現胸悶、胸痛等癥狀復查冠狀動脈造影,反映出診治的冠心病病人病情復雜、治療難度大,出現了更高的ISR發生率。所以34%未能準確反映整體PCI術的ISR發生率。

近年來,越來越多的研究關注臨床檢驗指標作為危險標志物與冠心病之間的關系,特別是血液流變學參數的復合預測因子,相較于冠狀動脈造影,臨床檢驗指標具有便捷無創的特點。SII為中性粒細胞、淋巴細胞、血小板計數的復合指標,SII與各類腫瘤的不良預后相關已經得到了廣泛認可[5-6],近年來,SII在冠心病領域也存在一定的價值,如冠狀動脈解剖及功能狹窄程度、側支循環、非體外循環冠狀動脈旁路移植術后不良結局、心血管疾病與全因死亡率等[7-12]。本研究顯示,ISR組的SII水平高于非ISR組,SII是冠狀動脈ISR的獨立預測因子,SII取486.475時,敏感度為64%,特異度為56%。有研究發現,SII預測ACS病人ISR的AUC為0.678,SII最佳截斷值為669.695。本研究結果與最近的一項研究結果[13]相似,NHR為中性粒細胞與高密度脂蛋白膽固醇的復合指標,可能比單一指標更有效、可靠,且能反映中性粒細胞與高密度脂蛋白膽固醇之間的相互作用。有研究表明,NHR與冠狀動脈狹窄嚴重程度、預后等密切相關[14-17]。本研究發現,NHR取5.76時,敏感度為40%,特異度為82%。目前,NHR與支架內再狹窄的相關性研究報道較少,本研究發現NHR可獨立預測支架內再狹窄,分析NHR與SII聯合傳統危險因素的預測價值,與傳統危險因素比較,聯合指標的AUC和診斷特異性較單一指標檢測診斷價值更高。

目前,有關SII、NHR與冠狀動脈ISR的研究文獻有限,本研究分析SII、NHR作為簡單易得的臨床標志物,為無創檢驗技術判斷ISR增添了新思路,且不會產生額外的檢測成本。但本研究也存在一定研究局限性:首先,數據來源于1所醫院的電子病例系統,書寫人員不同,對病史中各個項目的記錄完整性、規范性不盡相同,如冠狀動脈造影的狹窄程度;其次,本研究納入的樣本量較少,代表性可能欠佳,SII、NHR對ISR的預測價值有限;再次,研究項目方面,因病人的服藥依從性難以統計,故本研究并未統計病人藥物的治療情況。嚴格按照病情及相關的要求診治,冠心病病人中無明顯感染的臨床表現時,不常規檢驗超敏C反應蛋白、載脂蛋白A1、載脂蛋白B、脂蛋白a、ApoA/ApoB、游離脂肪酸等血脂項目檢查,故本研究未納入上述檢驗指標。最后,因本研究觀察時間有限,未隨訪ISR再狹窄的預后,期待今后進一步開展多中心、前瞻性研究,以明確SII、NHR與ISR及冠狀動脈狹窄程度的關系。

SII、NHR是冠狀動脈ISR獨立的危險因素,SII、NHR對冠狀動脈ISR具有診斷價值,且SII、NHR聯合冠狀動脈ISR傳統危險因素對ISR的診斷價值更高。