血清sST2聯合B型利鈉肽對急性心肌梗死病人PCI術后心血管不良事件的預測價值

王 瑾,黃淑田,何 強,凡雪靜,石 曈,劉曉彤

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧而引起的心肌壞死。當前,多應用經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)急性心肌梗死,PCI術能快速開通病人閉塞的冠狀動脈,挽救瀕死心肌,防止梗死范圍擴大或新的心肌梗死發生[1],有效改善急性心肌梗死病人的心肌缺血情況。然而臨床已證實完成PCI術的急性心肌梗死病人仍存在心室重構及炎癥等情況,進而可能發生心血管不良事件(major ad-verse cardiovascular events,MACE),因此,尋找生物學指標盡早評估病人PCI術后的預后情況對制定合理的防治方案及降低病死率有重要的臨床意義[2]。有研究表明,急性心肌梗死的發生發展與血清可溶性生長刺激表達基因2蛋白(sST2)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)等指標水平變化具有緊密關聯,但對于聯合應用上述2項指標評估急性心肌梗死病人PCI術后的預后方面報道仍處于初步研究階段。本研究回顧性分析sST2、BNP對急性心肌梗死病人PCI術后心血管不良事件的預測價值,旨在為急性心肌梗死病人PCI術后的預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年12月山西白求恩醫院心血管內科確診的204例急性心肌梗死病人,年齡35～92(62.45±12.06)歲,均接受PCI術治療。納入標準:1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]急性心肌梗死診斷標準;2)臨床資料完整者;3)能接受隨訪,且隨訪資料完整者。排除標準:1)既往有心力衰竭及其他可能引起心臟形態結構變化的疾病,如心肌病、心臟瓣膜病、先天性心臟病等;2)合并哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等肺部相關疾病,合并細菌或病毒感染、妊娠、惡性腫瘤、合并肝腎功能不全、自身免疫疾病;3)資料不全者。本研究經山西白求恩醫院倫理委員會批準,同時所有病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

收集病人一般資料,包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎疾病情況等。收集入院次日清晨空腹靜脈血標本,包括:促甲狀腺激素(thyrotropin, TSH)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天門冬酸氨基轉移酶(asparate aminotransferase,AST)、尿素、同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、sST2、BNP,并按照常規生化檢測方法進行檢測。

1.3 隨訪

經門診、再住院或電話等方式記錄病人出院后(隨訪時間7～24個月,平均12.73個月)MACE的發生情況,包含心力衰竭、再發心絞痛、再發心肌梗死、惡性心律失常、全因死亡等。

1.4 分組

根據急性心肌梗死病人PCI術后是否發生MACE,將其分為非MACE組(157例)和MACE組(47例)。

1.5 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較

非MACE組157例,年齡(61.48±11.62)歲;男125例,女32例。MACE組47例,年齡(65.72±13.06)歲,男28例,女19例。兩組性別、吸煙史、sST2、BNP臨床資料比較,差異有統計學意義(P<0.05),年齡、飲酒史、高血壓、支架植入數、空腹血糖、TSH、ALT、AST、尿素、同型半胱氨酸、LDL-C比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 非MACE組和MACE組臨床資料比較

2.2 MACE危險因素的二元Logistic回歸分析

將單因素分析差異有統計學意義的變量進行二元Logistic回歸分析,發現sST2、BNP為MACE發生的獨立危險因素。詳見表2。

2.3 sST2、BNP水平以及兩項聯合預測MACE的ROC曲線

以二元Logistic回歸分析得出的獨立危險因素sST2、BNP及兩項聯合變量為檢驗變量、MACE為狀態變量得出ROC曲線,結果顯示:BNP聯合sST2預測MACE的AUC為0.922,敏感度、特異度分別為99.4%、83.4%;sST2預測MACE的AUC為 0.867,特異度、敏感度分別為 79.0%、87.9%,計算得出的最佳截斷值為58.4 ng/mL,表明當sST2>58.4 ng/mL時,急性心肌梗死病人PCI術后發生MACE的可能性較大。BNP預測MACE的AUC為0.913,特異度、敏感度分別為 76.4%、83.6%,計算得出的最佳截斷值為227 pg/mL,表明當BNP>227 pg/mL時,急性心肌梗死病人PCI術后發生MACE的可能性較大。詳見表3、圖1。

圖1 sST2、BNP及兩項聯合預測的ROC曲線

表3 sST2、BNP及兩項聯合預測MACE的臨床效能

3 討 論

急性心肌梗死是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死。發生心肌梗死后,心肌細胞的壞死及纖維化會引起心臟幾何結構和生物力學的改變,導致心室重構[4],從而降低了心臟的收縮能力。在這種情況下,心肌細胞壞死和機械拉伸可以釋放某些生物標志物,即肌鈣蛋白和BNP等,此外,sST2也被認為是在急性心肌梗死時由心肌細胞和成纖維細胞分泌,是心臟超負荷的產物[5]。

ST2是白細胞介素(IL)-1受體超家族成員之一,該受體通過選擇性剪切表達為兩種形式存在,分別是跨膜受體(ST2L)和sST2,ST2的天然配體是IL-33,Miller 等[6]研究證實IL-33和ST2L在動脈粥樣硬化、肥胖和心室重塑中具有保護作用。IL-33通過于ST2L結合,形成IL-33/ST2L通路來防止心肌纖維化和心肌肥大。反之,sST2又是一個誘餌受體,通過結合游離IL-33而降低IL-33/ST2L通路對心臟的保護作用。Weinberg等[7]通過結扎冠狀動脈,并給小鼠腹腔注射氯胺酮(50 mg/kg)和甲苯噻嗪(2.5 mg/kg)構建心肌梗死模型,與空白組比較,發現心肌梗死后小鼠sST2明顯增加,sST2參與了心血管的損傷,而阻礙了IL-33/ST2L通路對心臟的保護作用。有研究表明,sST2能預測心血管疾病病情的嚴重程度[8]。此外,sST2濃度對急性心肌梗死病人的死亡率和心力衰竭發生率具有預測價值[9]。許敏等[10]研究證實sST2在急性心肌梗死病人體內表達升高;同樣Zhang等[11]研究發現,sST2可獨立預測急性心肌梗死病人的預后,且能為GRACE風險評分提供補充信息;何蕾等[12]發現,sST2可更有效地評估病人心血管事件的風險,急性心肌梗死病人基線sST2水平的升高可能提示近期預后不良風險的增加。本研究結果顯示,MACE組血清sST2水平均高于非MACE組,進一步分析顯示sST2可作為急性心肌梗死病人PCI術后發生MACE的預測指標,其AUC為0.867,敏感度為87.9%,特異度為79.0%。

BNP存在于1號染色體短臂末端,是臨床較為常見的一種心臟激素,主要通過心室肌細胞合成、分泌。在心功能正常情況下,BNP一般處于低表達水平,研究表明,發生急性心肌梗死后,心臟利鈉肽系統被激活,BNP的濃度增高[13]。心肌梗后心功能發生異常,心室壓力與心室肌發生相應變化,BNP快速合成釋放入血,以發揮利鈉、利尿和擴張血管、抗醛固酮、降低血壓及抵抗人體負荷的作用。有研究顯示,BNP為突發心血管疾病的危險因子之一,可作為急性心肌梗死的早期預警和診斷指標[14]。李建設[15]研究發現,BNP水平越高,說明病人心肌負荷越重,預示心肌發生結構、功能的改變,表明心肌損傷程度越嚴重,病人預后越差。李麗[16]研究證實急性心肌梗死病人PCI術前后BNP的差值對預測其術后發生MACE風險有較高的效能。Inoue 等[17]研究證明,盡早再通梗死相關動脈可抑制腦鈉肽水平的升高,早期開通梗死血管可減緩MACE的發生。進一步證實BNP是急性心肌梗死病人PCI術后病人預后有力的預測因子。梁吉斌等[18]研究結果顯示,預后不良組的BNP水平均高于MACE組,結果證實BNP可反映急性心肌梗死病人PCI術后的預后情況。

綜上所述,sST2、BNP是急性心肌梗死病人PCI術后預后不良的獨立危險因素,且兩項聯合預測MACE的敏感度、特異度均高于sST2、BNP單一檢測。在臨床治療中,將sST2與BNP指標相結合,更有利于掌握急性心肌梗死病人PCI術后疾病的發生發展情況,能早期識別高危病人,并強化其治療以提高病人生存率及生活質量。

本研究可能存在的局限性有:樣本量相對較小,結果可能存在偏差;僅對急性心肌梗死病人進行sST2、BNP的檢測,未設立健康對照組;僅檢測了病人入院當天的sST2、BNP水平,在行PCI術后未進行檢測。有待在今后的研究中進行多中心、大樣本量對照研究,以驗證其可靠性。