柔肝調神針刺法治療腦卒中后認知障礙及對突觸相關miRNAs表達的影響

彭天忠,黃學娣,林星鎮,胡思彥,周 峰,袁 娟,況 欣,朱滿華

腦卒中后認知障礙(post-stroke cognitive impairment,PSCI)是指由急性腦血管病導致的病人認知功能受損,主要表現為理解能力下降、記憶力減退、執行能力下降和注意力不集中等癥狀。腦卒中后認知障礙包括從腦卒中后認知障礙非癡呆至腦卒中后癡呆的不同程度的認知障礙,流行病學研究表明其平均發病率為55.9%,其中3個月內發病率為56.6%[1],如果未及時治療,嚴重影響腦卒中病人的各類功能恢復、生活質量及生存時間[2-3]。目前,腦卒中后認知障礙發病機制尚不明確,較普遍的觀點認為腦卒中后腦損傷可致病人突觸損傷而引起認知障礙[4]。研究證明,微小RNA(miRNAs)參與了突觸可塑性的調節,或許與認知功能改善相關[5]。多年來,已證實柔肝調神針刺法能改善腦卒中后認知障礙病人的認知功能和日常生活能力等。為探討柔肝調神針刺法治療的作用機制,本研究觀察其治療腦卒中后認知障礙的臨床療效及對病人突觸相關miRNAs表達的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021年1月—2022年4月就診于南昌市洪都中醫院康復醫學科確診為腦卒中后認知障礙病人80例。按照就診順序將受試者按1∶1原則采用隨機數字表法分為治療組和對照組,兩組性別、年齡、病程、腦卒中類型和教育程度等方面比較,差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。本研究經南昌市洪都中醫院倫理委員會審核批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 診斷標準

腦卒中診斷依據2006年《中國腦血管病防治指南》[6],凡經過臨床醫師診斷或輔助檢查CT、磁共振成像(MRI)和(或)磁共振血管成像(MRA)定位的,均可定性診斷腦卒中。認知障礙符合《中國癡呆與認知障礙診治指南》[7]中認知障礙的診斷標準。

1.3 納入標準

1)符合腦卒中診斷標準和認知障礙診斷標準;2)認知障礙由腦卒中繼發,且病人視聽力基本正常,可以配合完成神經心理學測試;3)蒙特利爾認知評價量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)得分<26分[8];4)年齡45～75歲;5)腦卒中病程14 ～180 d;6)病人自愿參與本課題研究,且知情同意并簽署同意書者。

1.4 排除標準

1)不符合診斷標準和納入標準者;2)年齡<45歲或>75歲;3)意識不清,生命體征不平穩者;或者合并有嚴重心、肝、腎性疾病;4)患有嚴重癡呆、精神類疾病,不能配合治療者;5)恐懼針刺治療、不能接受或不愿意配合康復訓練病人。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療

依據《中國腦血管病臨床管理指南(節選版)——缺血性腦血管病臨床管理》[9]和《中國腦血管病臨床管理指南(節選版)——腦出血臨床管理》[10]腦卒中恢復期常規處理方案,兩組根據個體病情分別予以抗血小板聚集、改善循環、營養神經、抗凝、穩定血壓、控制血糖、調脂穩斑及防治并發癥等。在此基礎治療上,治療組予以柔肝調神針刺法治療,對照組予以認知康復訓練治療。

1.5.2 柔肝調神針刺法治療

治療組治療方案。選穴:百會、四神聰、神庭、人中、內關(雙)、三陰交(雙)、血海(雙)、頭維(雙)、太陽(雙)、風池(雙)和太沖(雙)。具體操作:視病人情況采用仰臥、側臥或坐位,經脈雙側循行者均取雙穴,以75%乙醇局部常規消毒,根據穴位深淺選用0.25 mm×40 mm或0.25 mm×75 mm一次性無菌針灸針,采用單手快速進針法進針,行提插捻轉結合手法。先向鼻中隔方向斜刺人中穴0.3～0.6寸,用重雀啄法,病人眼球濕潤或者流淚為佳;繼刺雙側風池穴,針向喉結,進針2.0～2.5寸,采用小幅度高頻率捻轉補法,每穴施手法1 min;再直刺雙側三陰交穴,進針1～1.5寸,用提插補法,每穴施手法1 min;而后刺內關穴,直刺0.5～1.0寸,采用提插捻轉結合瀉法,以病人得氣為度。百會穴、四神聰穴和頭維穴均采用斜刺法,針與皮膚呈45°,進針0.8～1.0寸,采用提插捻轉結合補法,以病人得氣為度。神庭穴透刺百會穴,沿皮刺進針2.0～2.5寸,采用快速捻轉法,使病人感頭頂及前額部酸脹感,若伴有微熱尤佳。直刺血海穴,進針1.0～1.2寸,采用提插捻轉結合補法,太沖穴亦直刺,進針0.8～1.0寸,采用提插捻轉結合瀉法,均以病人得氣為度。治療頻率為每日1次,每次留針30 min。

1.5.3 認知康復訓練治療

對照組治療方案。訓練參照Cochrane版《腦卒中病人認知障礙的專業治療》[11]和2020年版《中西醫結合康復臨床實踐指南·認知障礙》[12]。訓練從易到難對認知障礙領域各個成分進行分級訓練,具體內容:常規康復訓練+認知功能訓練,其中常規康復訓練主要以坐位平衡訓練、站立平衡訓練或步行訓練等為主;認知功能訓練以認知功能、注意力、記憶力、計算力、言語功能、執行和解決問題能力以及視覺空間結構能力訓練為主。訓練按照統一訓練方案執行,每日訓練1次,每日治療時間為2 h,單項訓練時間30 min,每周訓練6 d,各項訓練由同1名治療師進行評估及治療。

1.5.4 治療療程

兩組均每周連續治療6 d后休息1 d,連續治療4周為1個療程,共治療1個療程。病人結束治療后2個月內隨訪觀察。

1.6 觀察與檢測指標

1.6.1 療效指標

包括簡明精神狀態檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)[13]、MoCA[14]、腦卒中專用生活質量量表(Stroke Specific Quality of Life Scale,SS-QOL)評分[15]。MMSE評分是從計算、語言、圖形描畫、閱讀理解及記憶等方面進行評分,總分為30分,評分≤24分為中學或者以上,評分≤20分的為小學文化程度,評分≤17分為文盲,可見評分越低提示認知障礙越嚴重。MoCA評分是從記憶、執行功能、計算力、注意與集中、語言、時空間技能、定向和抽象思維等8個認知領域的11個項目評估病人的認知障礙程度,評分總分為30分,評分≥26分為正常,評分<26分為認知障礙。SS-QOL用于評定腦卒中病人生活質量,采用5級評分制的等距等級條目形式,評估內容49項,涵蓋思維、精力、家庭角色等12方面,得分越低提示生活質量越差。

分別于治療前和治療結束后各評定1次MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分,量表評定由經過專業培訓的人員進行,并經過一致性檢驗,評定者不知曉分組情況。

1.6.2 療效評定標準

依據治療前后認知功能量表評分的提高率,綜合田金州等[16]MMSE療效評定標準和陳艷等[17]MoCA療效評定標準制定。顯效:病人認知功能量表評分提高率≥20%;有效:病人認知功能量表評分提高率為12%～<20%;無效:病人認知功能量表評分提高率<12%;惡化:病人認知功能量表評分提高率<-12%。

1.6.3 反轉錄實時熒光定量聚合酶鏈式反應(qRT-PCR)檢測miRNAs

本研究中檢測的miRNAs主要包括miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138,抽取病人外周血清采用qRT-PCR相對定量檢測,其相對表達量即為2-ΔΔCt值。

1.7 統計學處理

2 結 果

2.1 病例完成情況

治療期間,治療組有2例暈針,對照組有1例因個人家庭原因中途主動要求退出,其余77例病人均順利完成治療。

2.2 兩組治療后MMSE、MoCA評分臨床療效比較

治療1個療程后,兩組MMSE評分療效比較,治療組總有效率為89.47%,對照組總有效率為71.79%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。兩組MoCA評分療效比較,治療組的總有效率為78.95%,對照組總有效率為61.54%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組MMSE評分臨床療效比較 單位:例(%)

表3 兩組MoCA評分臨床療效比較 單位:例(%)

2.3 兩組治療前后MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分比較

兩組治療前MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分基本接近,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分均較治療前提高(P<0.05),治療后兩組間MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分比較,差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組MMSE評分、MoCA評分和SS-QOL評分比較(±s) 單位:分

2.4 兩組治療前后miRNAs相對表達量比較

兩組治療前miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相對表達量基本接近,差異無統計學意義(P>0.05),治療后兩組miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相對表達量均較治療前下調,差異有統計學意義(P<0.05);治療后兩組間miRNA-134、miRNA-137相對表達量比較,差異有統計學意義(P<0.05)。 詳見表5。

表5 兩組治療前后miRNAs相對表達量比較(±s)

3 討 論

腦卒中具有高發病率、高致殘率或致死率、高復發率及多并發癥等特點,認知障礙是其最為常見的并發癥之一。對于腦卒中后認知障礙的發病機制研究,突觸損傷得到廣泛關注。突觸是信息傳遞的基礎結構,是學習記憶形成的神經環路關鍵部位,突觸重塑正是學習記憶的分子機制[18]。miRNA是一類內源性非編碼小分子的單鏈RNA,研究證明有多種miRNA參與了神經環路——突觸可塑性調節[19-20]。Schratt等[21]發現miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138具有負性調節突觸可塑性的生物學特性,刺激突觸生長,增加樹突棘分支,增加突觸數、密度,增強突觸傳遞,從而影響學習和記憶功能。

腦卒中后認知障礙屬于中醫學“健忘”“多忘”“善忘”“呆證”“癡證”等范疇,當以“健忘”“呆證”為其主要證名,腦卒中后輕度認知障礙為健忘,認知障礙較重者為癡呆?！端貑枴の宄Ｕ笳摗?“根于中者,命曰神機,神去則機息。”《辨證錄·呆病門》:“大約其始也,起于肝氣之郁;其終也,由于胃氣之衰。肝郁則木克土,而痰不能化,胃衰則土不制水而痰不能消,于是痰積于胸中,盤踞于心外,使神明不清,而成呆病矣”。近年來,中醫藥治療腦卒中后認知障礙的報道較多,多數醫家認為本病具有虛實夾雜、本虛標實的基本病機,氣虛、陰虛、陽虛、痰阻、血瘀等病理因素,病位在腦,主要涉及腎、脾、肝,治則以補益肝腎、填精益髓為法,兼以活血、化濁等[22-24]。研究證明運用各種中醫特色技術治療該病可取得較好臨床療效,無明顯不良反應,例如中藥湯劑、針刺、溫針灸等[25-29]。經過長期的臨床實踐總結,發現肝郁血虛,內風兼他邪擾神,神竅失聰可能是中風后認知障礙的主要病機,肝郁血虛、神竅失聰為其病機關鍵,本虛標實、虛實夾雜為其病機特點,其病位在腦竅,與心、肝、脾、腎臟腑相關,尤以肝為主,以“虛”為主,治療當以“扶正”為主,故治療上提倡柔肝和調神相結合,提出“柔肝調神”針刺之法。

《石室秘錄》:“腦喜靜而惡動擾,靜則清明內持,動擾則掉搖散亂”,養肝血可榮腦竅之元神;《明醫雜著》:“凡心臟得病,必先調其肝腎二臟,腎者心之鬼也,肝氣通則心氣和;肝氣滯則心氣伐,此心病先求于肝,清其源也”,心為神竅,養肝血可養心神。柔肝調神針刺法選穴多從近取頭部和遠取肝膽經辨證結合。近部取足少陽膽經之風池穴,配以太陽穴,具有柔肝安神、清利頭竅之功。認知障礙病位在腦,腦為髓之海,督脈入絡腦,故治療首選顛頂之百會和四神聰穴,與人中相配,醒神開竅、通督安神;神庭為督脈要穴,其穴透于百會,既可通督調智,又可加強百會凝神醒腦功效;肝為心之母,心主神志,取手厥陰心包經之內關穴,以養心柔肝以安神;肝主藏血,體陰而用陽,遠取三陰交為足三陰經之交匯穴,具有健脾益血、滋陰養精、調補肝腎之效,與血海穴相配,更具養血柔肝功效;與足陽明胃經之頭維穴相配,培土抑木、平肝潛陽;肝主疏泄氣機,氣行則血行,配以太沖穴以行氣活血以安神。上述穴位相配,共奏養血柔肝、醒神調智之功效。

本研究采用MMSE量表與MoCA量表同時評定,將MMSE量表簡速、易操作、信效度強的特點與MoCA量表敏感性高、涵蓋認知域廣的優點相結合,以便全面準確地反映病人的認知功能[11]。本研究顯示,柔肝調神針刺法治療腦卒中后認知障礙病人的MMSE評分總有效率為89.47%、MoCA評分總有效率為78.95%,提示治療組認知域各方面均優于對照組。對腦卒中后認知障礙病人的MMSE評分、MoCA評分、SS-QOL評分和miRNAs(miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138)相對表達量等進行比較,兩組病人治療前各項評分和miRNAs相對表達量基本接近,差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組MMSE評分、SS-QOL評分和MoCA評分均有提高,miRNA-134、miRNA-137和miRNA-138相關表達量水平均有下調,治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。組間比較,治療組對腦卒中后認知障礙病人的療效、MMSE評分、SS-QOL評分、MoCA評分以及miRNA-134、miRNA-137相對表達量下調水平優于對照組(P<0.05),而miRNA-138相關表達量下調水平兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

柔肝調神針刺法治療腦卒中后認知障礙影響病人突觸相關miRNAs的表達水平,下調突觸相關miRNAs相關表達量,修復病人損傷突觸,可較好改善腦卒中后認知障礙病人的認知功能,提高生活質量,具有一定的社會效益和經濟效益,但鑒于本研究為單一臨床中心的樣本量,所得結論仍有待更大規模隨機對照多臨床中心研究證實。