動脈瘤性蛛網膜下腔出血后遲發性腦缺血的影響因素及預測模型的構建

陳昶春,柯志通,鐘暉東

動脈瘤性蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)是腦動脈管瘤破裂,血液流入蛛網膜下腔引起的臨床綜合征[1]。遲發性腦缺血是aSAH的主要并發癥之一,多發生于出血后3～14 d,主要原因為顱內血壓增高、腦血管痙攣導致腦血流減少繼而引發[2]。aSAH后遲發性腦缺血是導致病人死亡或殘疾的主要原因[3]。雖然,目前臨床上已有研究采用Logistic分析影響aSAH后遲發性腦缺血發生的危險因素,可通過高危因素評估遲發性腦缺血發生風險[4],但尚不能個體化精準預測aSAH后遲發性腦缺血風險。而列線圖模型可個體化預測某類不良事件發生情況,具有良好的準確度[5]。因此,本研究探討aSAH后遲發性腦缺血發生的危險因素,并構建個體化預測aSAH后遲發性腦缺血的列線圖模型,以早期輔助臨床對aSAH后遲發性腦缺血發生風險進行評估和預測。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月—2021年1月我院收治的血管介入治療的aSAH病人242例為研究對象,納入標準:1)經顱內CT血管造影確診為顱內動脈瘤,aSAH診斷標準符合《中國動脈瘤性蛛網膜下腔出血診療指導規范》[6];2)無其他臟器嚴重疾病;3)病人臨床資料完整。排除標準:1)有嚴重肝、腎功能異常及自身免疫系統疾病;2)合并顱內感染;3)治療過程中發生死亡;4)發生腦疝。根據病人術后30 d有無發生遲發性腦缺血分為遲發性腦缺血組(58例)和無遲發性腦缺血組(184例)。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

1.2 臨床資料收集

收集病人年齡、性別、高血壓、糖尿病、腦水腫、低清蛋白血癥、低血紅蛋白癥、低鈉血癥、世界神經外科醫師聯盟委員會的蛛網膜下腔出血(the World Neurosurgical Union Committee of the Subarachnoid Bleeding,WFNS)分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級等一般資料。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 aSAH后遲發性腦缺血發生風險的單因素分析

242例aSAH后發生遲發性腦缺血58例,發生率為23.97%。遲發性腦缺血組、無遲發性腦缺血組性別、高血壓比例、糖尿病比例比較,差異均無統計學意義(P>0.05);遲發性腦缺血組年齡、腦水腫比例、低清蛋白血癥比例、低血紅蛋白癥比例、低鈉血癥比例、WFNS分級≥Ⅵ級比例、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級比例、改良Fisher分級≥Ⅲ級比例高于無遲發性腦缺血組,差異均有統計學意義(P<0.01)。詳見表1。

表1 aSAH后遲發性腦缺血發生風險的單因素分析

2.2 aSAH后遲發性腦缺血發生風險的多因素Logistic回歸分析

將aSAH后遲發性腦缺血作為因變量(無遲發性腦缺血=0,遲發性腦缺血=1),將單因素分析中有統計學意義的變量(年齡、腦水腫、低清蛋白血癥、低血紅蛋白癥、低鈉血癥、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級)作為自變量進行分析,變量賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示,低清蛋白血癥(OR=3.699)、低鈉血癥(OR=3.322)、WFNS分級≥Ⅵ級(OR=3.504)、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級(OR=2.109)、改良Fisher分級≥Ⅲ級(OR=2.344)是aSAH后遲發性腦缺血發生的危險因素(P<0.05)。詳見表3。

表2 變量賦值情況

表3 aSAH后遲發性腦缺血發生風險的多因素Logistic回歸分析

2.3 預測aSAH后遲發性腦缺血發生的列線圖模型建立

將上述確定的危險因素低清蛋白血癥、低鈉血癥、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級引入R軟件,建立預測aSAH后遲發性腦缺血發生的列線圖模型。結果顯示,有低清蛋白血癥增加100分,有低鈉血癥增加93分,WFNS分級≥Ⅵ級增加95分,Hunt-Hess分級≥Ⅲ級增加61分,改良Fisher分級≥Ⅲ級增加66分。假如1例病人有低清蛋白血癥(100分),無低鈉血癥(0分),WFNS分級≥Ⅵ級(95分),Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅱ級(0分),改良Fisher分級≥Ⅲ級(66分),即病人總分為261分,于Total Points坐標261分處做垂線,對應的預測概率約為62%,則該病人術后發生并發癥的預測值為62%,為高風險病人。詳見圖1。

圖1 預測aSAH后遲發性腦缺血發生的列線圖模型

2.4 驗證預測aSAH后遲發性腦缺血發生的列線圖模型

列線圖模型預測aSAH后遲發性腦缺血發生的ROC曲線下面積為0.847[95%CI(0.778,0.916)],區分度較優(見圖2)。列線圖模型的校準曲線預測值與實際值基本一致(見圖3),且Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=5.673,P=0.684,一致性較好。

圖2 列線圖模型預測aSAH后遲發性腦缺血發生的ROC曲線

圖3 列線圖模型預測aSAH后遲發性腦缺血發生的校準曲線

3 討 論

aSAH占急性腦卒中發病率的5%,aSAH雖以手術治療、保守治療及介入為主,但治療后會發生遲發性腦缺血、腦水腫、早期出血等不良事件[7-8]。有文獻報道,aSAH病人因腦血管痙攣、顱內血管栓塞等會出現遲發性腦缺血[9]。aSAH后遲發性腦缺血病人致殘率、致死率較高。但臨床上很難通過早期臨床癥狀預估aSAH病人是否發生遲發性腦缺血。本研究發現aSAH病人遲發性腦缺血發生率為23.97%,Abulhasan等[10]研究顯示,aSAH病人遲發性腦缺血發生率為37.10%,本研究遲發性腦缺血與之相比發生率較低。因此,早期預警aSAH病人遲發性腦缺血的發生并及早干預是臨床研究的重點。

本研究單因素分析顯示,年齡、腦水腫、低清蛋白血癥、低血紅蛋白癥、低鈉血癥、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級是aSAH后遲發性腦缺血的影響因素。多因素Logistic回歸分析顯示,低清蛋白血癥、低鈉血癥、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級是aSAH后遲發性腦缺血的危險因素。本研究基于低清蛋白血癥、低鈉血癥、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級5項危險因素,構建預測aSAH病人遲發性腦缺血發生風險的列線圖模型,有利于有效評估aSAH后遲發性腦缺血情況并進行個體化預防。本研究結果顯示,低清蛋白血癥、低鈉血癥分別可對aSAH病人遲發性腦缺血貢獻100分、93分的影響權重。人體清蛋白具有腦保護作用,其保護機制是增加一氧化氮合成、抑制中性粒細胞附著細胞壁、減輕炎癥反應、減少微血栓循環及改善腦損傷區血流循環,從而接觸血管痙攣,降低遲發性腦缺血發生率[11]。有研究報道,電解質紊亂是aSAH并發癥之一,低鈉血癥病人更易出現電解質紊亂,從而引起細胞外液滲透壓降低,引發遲發性腦缺血[12]。馬修堯等[11]研究報道,低清蛋白血癥、低鈉血癥是aSAH后遲發性腦缺血的獨立危險因素。WFNS分級、Hunt-Hess分級可反映病人入院時病情嚴重程度,分級越高,病情越嚴重,發生遲發性腦缺血的風險越大。改良Fisher分級可反映aSAH病人腦出血量,其分級越高,腦出血量越大,對腦脊液循環的影響也越大,易出現腦積水,導致顱內壓升高,進而造成遲發性缺血[13]。本研究發現,WFNS分級≥Ⅵ級、Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、改良Fisher分級≥Ⅲ級的列線圖模型評分分別增加95、61、66分。范仕兵等[14]研究報道,Hunt-Hess分級≥Ⅲ級、改良Fisher分級≥Ⅲ級會增加aSAH病人aSAH病人發生風險。張彬等[15]研究報道,改良Fisher分級、WFNS分級、Hunt-Hess分級越高,aSAH病人腦損傷越嚴重、腦出血量越大,aSAH病人發生遲發性腦缺血概率越大,與本研究報道一致。本研究對aSAH后遲發性腦缺血發生的列線圖模型進行內部驗證校準曲線顯示,預測值與實際值基本一致,Hosmer-Lemeshow擬合優度檢驗χ2=5.673,表示一致性好,ROC曲線下面積為0.847,表示區分度好,具有一定臨床應用價值。

綜上所述,本研究基于低清蛋白血癥、低鈉血癥、WFNS分級、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級5項危險因素構建的列線圖模型,區分度和一致性均較好,為臨床制定針對性的個體化防治提供了指導。