融合重復經顱磁刺激及運動想象療法對腦梗死偏癱病人上肢功能的影響

李水琴,李超男,樊 璠,薛 陽,魏 巍

腦梗死是一種腦部血液循環障礙,是由缺血、缺氧導致局限性腦組織缺血性壞死或軟化出現的臨床癥狀,具有高致殘率、高死亡率的特點,是全球范圍內威脅人類健康的疾病[1]。隨著醫療救治水平的提高和腦梗死治療手段的進步,近年來腦梗死病人死亡率逐步下降,但致殘率較高[2],嚴重影響腦梗死病人的生活質量,給病人家庭及社會帶來沉重負擔。因此,改善腦梗死病人運動功能及日常生活能力的康復治療具有重要的臨床意義。

近年來,腦梗死的康復治療技術如機器人輔助治療、減重步態訓練、強迫運動、肌電生物反饋、運動想象治療等方法在臨床上取得了較好的療效[3-8]。但任何一種康復治療技術都需要較長的康復期,本研究觀察重復經顱磁刺激療法聯合運動想象療法對腦梗死偏癱病人上肢功能的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2018年7月我院神經內科收治的腦梗死偏癱病人184例。納入標準:符合1995年全國第四次腦血管病學術會議制定的腦梗死診斷標準;有影像學證據證實病人為初次發病,且梗死部位均在雙側大腦半球;年齡<70歲;病人一側偏癱;未合并其他影響理解能力及嚴重心、腦、腎功能不全的疾病。具有良好的依從性,并能積極配合治療;病人運動想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評分≥25分。排除標準:既往腫瘤史、腦外傷史、癲癇病史及精神疾病史;病人發病超過2周;腦梗死合并出血;有認知功能障礙并無法配合;體內有金屬、心臟起搏器,或顱骨缺陷;依從性較差;病人KVIQ評分<25分。本研究經醫院倫理委員會批準實施。

1.2 方法

采用2×2的析因設計將184例腦梗死偏癱病人隨機分為對照組、重復經顱磁刺激療法組、運動想象療法組及重復經顱磁刺激療法聯合運動想象療法組(聯合組),每組46例。所有病人均進行常規康復干預治療:良肢位擺放;被動關節活動訓練;翻身起坐訓練及三級平衡訓練;預防并發癥。

運動想象療法是通過調動受試者主觀意識控制思維,治療時要求病人處于安靜環境中,排除雜念,并心無掛礙,之后由專業康復治療師引導病人進行運動想象10 min。想象內容取景于日常生活中的上肢動作,如抓握筷子、拿杯子等。在完成全部想象的最后2 min,由治療師引導病人將注意力集中在自己的身體和周圍的環境,讓病人慢慢體會自己的身體感覺和周圍環境。本研究接受運動想象療法的病人共持續治療4周。

重復經顱磁刺激療法是一種以無痛、無創刺激大腦皮質并提高其興奮性,以恢復病人神經功能障礙的康復療法。采用武漢依瑞德公司生產的MagTD40型經顱磁刺激儀,最大磁場強度為1.5 T,圓形線圈,以2 Hz的脈沖頻率持續刺激大腦健側的初級運動皮質,尋找引發健側肢體拇短展肌最大誘發電位波幅位置,將線圈中心對準該點,手柄垂直指向枕側[9]。治療過程共重復80個序列,每個序列刺激持續時間6 s,脈沖總數為656個,每日1次,連續治療4周。

1.3 觀察指標

治療前后對各組病人分別采用上肢Fugl-Meyer運動功能評分法(FMA)評定上肢功能;改良Barthel指數(MBI)評定病人日常生活活動能力[10]。上肢FMA包括、肩、肘、前臂、腕、手等9個大項,33個小項,各小項計0～2分,總分66分。MBI包括進食、洗漱、洗澡、更衣、大小便等共10項,總分為100分。由2名專業治療師評定,且評定人不參與任何治療工作。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析,治療前后評分變化比較采用t檢驗;組間治療前后評分變化比較、處理因素主效應及各處理因素間是否存在交互效應均采用方差分析模型;若組間比較有統計學差異采用SNK法進一步兩組間比較分析兩組間差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組一般資料比較(見表1)

表1 各組一般資料比較

2.2 各組治療前后FMA及MBI評分比較

治療后,各組FMA及MBI評分較治療前提高,且聯合組FMA評分及MBI評分優于其他3組,差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組治療前后FMA及MBI評分比較(±s) 單位:分

3 討 論

重復經顱磁刺激療法是無創無痛刺激大腦皮質的技術。近年來已逐步成為治療腦梗死后上肢功能障礙有效的方法之一。根據刺激方案的不同有不同的效果。雖然0.5 Hz的重復經顱磁刺激對提高患側皮質興奮性效果較好,但其作用機制尚未明確,有研究認為,正常狀態下人體大腦雙側半球皮質存在一種程度相似的經胼胝體相互抑制,腦梗死后大腦兩半球間這一抑制路徑的平衡被打破,表現為患側半球皮質興奮性降低和健側半球皮質興奮性增高,影響運動功能的恢復。因此,通過降低健側半球M1區的興奮性糾正腦梗死后大腦半球間過度的相互抑制,同時持續磁刺激可改善神經功能,健側突觸結構發生變化,增加突觸界面曲率和突觸后致密物質厚度,突觸間隙變窄,從而增強健側突觸傳遞功能。

運動想象療法雖然無本質的運動輸出,但通過運動記憶激活大腦的特定區域,從而恢復運動功能。有研究顯示,運動想象與實際運動具有相同的神經通路,運動想象可強化相關通路[11]。運動想象療法有多種理論解釋,包括心理神經肌肉理論、生物信息理論及生物編碼模式等,通常認為心理神經肌肉理論最為合理[12-13],該理論認為個體的神經中樞系統存儲某項運動的運動流程,若實際運動與運動記憶的運動流程相同,那么運動想象過程可修復并強化該運動流程。運動想象曾廣泛應用于體育訓練及教學等領域,提高運動速度、準確性及反應時間,有利于熟練動作并加快動作定型[14],近些年該療法應用于腦梗死病人的康復治療中,且證實其對腦梗死病人上肢、下肢等運動功能恢復有顯著療效[10,15-19]。

本研究結果說明運動想象療法及重復經顱磁刺激療法對腦梗死病人上肢功能恢復療效顯著,與相關研究[9-10,17,20-21]結果一致。本研究發現運動想象療法及重復經顱磁刺激療法存在協同作用,二者聯合應用可達到提高療效、縮短病程的目的。由于運動想象療法醫療成本較低,因此對選擇重復經顱磁刺激療法恢復的病人,聯合運動想象療法在不明顯增加醫療成本的情況下,顯著提高腦梗死偏癱病人上肢運動功能及日常生活能力,對促進腦梗死病人的康復有重要意義。