阿加曲班序貫療法聯合rt-PA溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效及對患者出血性轉化的影響

余曉斐，張莉，張亞恒

1.河南科技大學第二附屬醫院神經內科，河南 洛陽 471003；

2.河南科技大學第一附屬醫院開元院區重癥醫學科，河南 洛陽 471000

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)發病率占腦卒中的69.6%～70.8%，且致殘率、致死率均較高[1]。目前，臨床以溶栓、抗凝、提高腦灌注為主要治療手段。rt-PA是治療AIS的首選藥物，可通過促使纖維蛋白降解、血塊溶解，發揮溶栓作用，但溶栓具有明確時間窗，導致臨床應用受限[2]。因此，需配合抗凝、抗血小板等藥物治療。阿加曲班屬于抗凝藥物，具有起效快、選擇性強等特點，能可逆性與凝血酶活性位相結合，阻礙血纖維蛋白形成，抑制凝血因子、蛋白酶C活化，發揮抗凝作用，且治療時間窗寬[3]。目前，臨床已有阿加曲班序貫療法聯合rt-PA 溶栓治療急性缺血性腦卒中療效的相關研究，但關于其聯合使用對患者出血性轉化的影響研究較少。鑒于此，本研究將探討阿加曲班序貫療法聯合rt-PA 溶栓治療AIS 的療效及對出血性轉化的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年11 月至2022 年11月河南科技大學第二附屬醫院神經內科收治的98 例AIS 患者作為研究對象。(1)納入標準：符合AIS 診斷標準[4]，且經CT、核磁共振檢查確診，并確認發病部位、無出血癥狀等；初次發病，且發病時間≤4.5 h；年齡≤65 歲；患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：懷疑有出血傾向或既往有出血性病史者；合并感染性疾病者；合并嚴重臟器功能不全者；入組前接受溶栓治療者；對本研究藥物過敏者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組49 例。對照組患者中男性29 例，女性20 例；年齡35～64 歲，平均(49.25±4.71)歲；發病部位：內囊11例、放射冠8例、基底節區24例、額頂葉4例、丘腦2例；發病時間0.2～4.4 h，平均(2.65±0.49)h；高血脂癥12 例、糖尿病9 例、高血壓21 例、冠心病13 例；吸煙史12 例、飲酒史24 例。觀察組患者中男性31 例，女性18 例；年齡35～65 歲，平均(50.18±4.89)歲；發病部位：內囊12 例、放射冠11 例、基底節區18例、額頂葉3例、丘腦5例；發病時間0.3～4.4 h，平均(2.78±0.42)h；高血脂癥11 例、糖尿病8 例、高血壓23 例、冠心病15 例；吸煙史13 例、飲酒史21 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經河南科技大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 兩組患者均給予抗血小板、營養神經、腦保護等基礎治療。即將15 mL 舒血寧注射液(北京華潤高科天然藥物有限公司，國藥準字：Z11021351)溶入250 mL 生理鹽水，500 mg 胞二磷膽堿注射液(大理藥業股份有限公司，國藥準字：H53020287)溶入250 mL 生理鹽水，靜脈滴注，1 次/d；將30 mg 依達拉奉注射液(西安利君制藥有限責任公司，國藥準字：H20120042)溶入100 mL生理鹽水，靜脈滴注，2次/d。

1.2.1 對照組 該組患者給予rt-PA(德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG，國藥準字：SJ20160054，批號：101678)溶栓治療，將0.9 mg rt-PA與0.9%生理鹽水混合稀釋至0.2 mg/mL，其中10%靜脈推注，推注時間控制在1 min內；90%靜脈滴注，滴注時間控制在60 min 內，治療1 次。溶栓結束后繼續基礎治療14 d。

1.2.2 觀察組 該組患者給予阿加曲班(三菱田邊制藥公司，國藥準字：J20170024)序貫療法+rt-PA溶栓治療，rt-PA溶栓治療方案同對照組，溶栓24 h后，將阿加曲班10 mg與氯化鈉溶液20 mL(0.9%)充分混合，靜脈推注，連續治療2 d，然后將氯化鈉溶液(0.9%)增加至100 mL，阿加曲班劑量不變，兩者混合后予以靜脈滴注，滴注時間控制在3 h內，2次/d，連續治療14 d。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)療效：參照美國國立衛生研究院卒中量表評分(NIHSS)擬定療效評估標準[5]評估兩組患者治療后療效。90%＜NIHSS 評分減少幅度≤100%為基本痊愈；46%＜減少幅度≤90%為顯效；18%＜減少幅度≤46%為有效；增加幅度＞18%或減少幅度≤18%為無效。(2)神經功能缺損情況：治療前后采用NIHSS 評分評估兩組患者的神經功能缺損情況，分為正常(0～1 分)、輕度損傷(2～3 分)、中度損傷(4～15 分)、重度損傷(＞15 分)，總分值越低表示神經功能缺損恢復越好。(3)日常生活能力：治療前后采用改良Barthel 指數(MBI)評估兩組患者的日常生活能力，分為輕度障礙(＞60分)、中度障礙(41～60分)、重度障礙(21～40 分)、殘疾(0～20 分)，總分值越高表示生活能力越高。(4)生活質量：治療前后采用世界衛生組織生存質量測定量表(WHOQOL-100)評估兩組患者的生活質量，共100 個條目，總分值越高提示生活質量越好。(5)凝血功能指標：治療前后采集兩組患者空腹靜脈血2 mL，采用萬泰生物全自動化學發光免疫分析儀(型號：Cairs 200，生產日期：2020年7月)檢測凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)水平。(6)血清生化指標：治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心(半徑8 cm，3 000 r/min，10 min)處理，取上層清液，放置于-20℃冰箱保持待測；采用磁微粒發光法檢測白細胞介素-6 (IL-6)、白細胞介素-2 (IL-2)水平；采用免疫比濁法檢測C 反應蛋白(CRP)；采用酶聯免疫吸附試驗法檢測腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。(7)不良事件：統計兩組患者治療期間的不良事件(肝功能損害、顱內出血、腎功能損害)發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS22.0 版統計學軟件分析數據。計數資料行校正或未校正χ2檢驗，計量資料近似服從正態性分布且具備方差齊性，以均數±標準差(±s)表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較 觀察組患者的治療總有效率為87.76%，明顯高于對照組的65.31%，差異有統計學意義(χ2=6.874，P=0.009＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的治療效果比較(例)Table 1 Comparison of treatment effects between the two groups of patients(n)

2.2 兩組患者治療前后的病情相關量表評分比較 治療前，兩組患者的MBI、WHOQOL-100 評分、NIHSS 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的MBI、WHOQOL-100 評分明顯高于對照組，NIHSS 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的病情相關量表評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of disease condition-related scale scores between the two groups of patients before and after treatment(±s,points)

表2 兩組患者治療前后的病情相關量表評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of disease condition-related scale scores between the two groups of patients before and after treatment(±s,points)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較 治療前，兩組患者的PT、APTT、TT水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的PT、APTT、TT 水平明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較(±s，s)Table 3 Comparison of coagulation function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s,s)

表3 兩組患者治療前后的凝血功能指標比較(±s，s)Table 3 Comparison of coagulation function indicators between the two groups of patients before and after treatment(±s,s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.4 兩組患者治療前后的血清生化指標比較 治療前，兩組患者的IL-6、TNF-α、IL-2、CRP 水平比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；治療后，觀察組患者的IL-6、TNF-α、IL-2、CRP水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的血清生化指標比較(±s)Table 4 Comparison of serum biochemical indicators between the two groups of patients before and after treatment (±s)

表4 兩組患者治療前后的血清生化指標比較(±s)Table 4 Comparison of serum biochemical indicators between the two groups of patients before and after treatment (±s)

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before treatment,aP＜0.05.

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2.5 兩組患者的不良事件發生率比較 觀察組患者治療期間的不良事件總發生率為12.24%，略低于對照組的18.37%，但差異無統計學意義(χ2=0.708，P=0.400＞0.05)，見表5。

表5 兩組患者的不良事件發生率比較(例)Table 5 Comparison on incidence of adverse events between the two groups of patients(n)

3 討論

AIS 可引起中樞神經系統并發癥、誘發凝血功能障礙、增加腦出血發生風險，是全球常見的致殘、致死疾病之一[6]。溶栓是公認治療AIS有效方法之一，rt-PA是被廣泛應用于臨床的溶栓藥物，可通過阻礙纖溶酶原向纖溶酶轉化，發揮抗纖溶、溶栓作用，利于疏通血管，減輕腦組織神經損傷。研究發現，發病后3～4.5 h予以rt-PA靜脈溶栓治療大血管獲益為13%～18%[7-8]。阿加曲班具有輔助溶栓、抑制血管收縮、擴張血管、防止血栓形成等作用，可選擇性與凝血酶因子結合，阻礙血栓形成，以此達到抗凝的目的。研究指出，阿加曲班抗凝效果較強，且不易引發血小板減少等出血事件的發生[9]。本研究結果顯示，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，MBI、WHOQOL-100 評分高于對照組，NIHSS 評分低于對照組，PT、APTT、TT 水平高于對照組，提示聯合用藥療效確切，可有效改善癥狀、凝血功能。究其原因，rt-PA 纖維酶原親和力較強，可介導纖維酶原刺激纖維蛋白溶解，以此到達溶栓的目的，且本研究入組患者溶栓時間窗均在4.5 h以內，溶栓效果較為理想。阿加曲班選擇性、親合性較高，可通過與凝血酶活性位點相結合，影響血小板聚集，發揮抗凝作用。因此，兩藥聯合治療優勢互補，可達到提高療效、改善凝血功能的治療效果。此外，阿加曲班具有抑制血栓再形成的作用，利于促進病情轉歸。

既往研究發現，AIS導致神經功能缺損的病理、生理機制包括炎癥反應、氧化應激反應等，且表明AIS發生、發展與炎癥反應產生的炎性因子聯系密切[10]。研究報道，AIS 患者發病時，機體可分泌大量IL-6、TNF-α、IL-2、CRP等炎性因子，誘導炎性級聯反應，致使腦損傷加重[11]。IL-6在中樞神經系統中的作用較為復雜，其水平呈低表達時對神經細胞有保護作用，其水平呈高表達時可導致腦血管細胞黏附分子表達增加，致使血管損傷[12]。TNF-α屬于神經炎癥的關鍵介質，可激活AIS患者機體內小膠質細胞應激反應，正常生理狀態下，其水平呈低表達，AIS發病時TNF-α水平異常升高，且對神經細胞具有毒性作用[13]。IL-2 參與AIS 患者的炎癥反應進程，其水平上升可介導IL-6、TNF-α分泌，加劇氧化應激反應，進而加重血管損傷[14]。CRP是炎癥反應標志物，研究發現，AIS發病數小時內，CRP 水平顯著上升，可加劇神經功能損傷[15]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者的IL-6、TNF-α、IL-2、CRP 水平低于對照組，提示聯合治療可抑制炎性因子分泌，并保障安全性。原因在于阿加曲班可通過抑制凝血酶活性，下調誘發血栓、炎癥的細胞因子，發揮抗凝作用，且出血風險較小，利于控制病情。其聯合rt-PA治療可從多種途徑抑制血栓形成，提高療效。但本研究樣本量較少，待后續增大樣本量開展多中心研究，以提高阿加曲班序貫療法與rt-PA溶栓聯合治療AIS患者的療效證據強度。

綜上所述，阿加曲班序貫療法+rt-PA 溶栓治療AIS患者療效顯著，可有效抑制炎性因子分泌，改善凝血功能，且安全性較高。