下腔靜脈變異度在膿毒性休克患者容量反應性評估中的價值

劉曉雪，李美菊，夏 婧

（昆明醫科大學第一附屬醫院急救醫學部，云南 昆明 650032）

膿毒癥（Sepsis）是宿主對感染的反應失控導致危及生命的器官功能障礙;膿毒性休克（Septic shock）是伴有循環功能障礙及細胞代謝功能異常的膿毒癥，死亡率高[1]。膿毒性休克初期治療的關鍵在于充分且適量的液體復蘇[2]，液體復蘇能夠改善患者的低灌注狀態，增加前負荷，降低患者的病死率，但不恰當的液體復蘇會造成容量負荷過重，增加心力衰竭、呼吸衰竭、肺水腫及組織水腫的發生率[3]。臨床上有多種指導液體復蘇的方法。長期以來人們認為CVP 能夠準確反映血容量，并且幾十年來在指導液體管理中發揮了核心作用。盡管CVP 被廣泛應用，但相關研究表明，CVP 與血容量之間相關性較弱[4]。

近年來，隨著超聲技術在急危重癥領域運用的推廣，患者下腔靜脈直徑（inferior vena cava，IVC）及下腔靜脈呼吸變異度（variance of inferior vena cava，VIVC）能夠被監測到，臨床上越來越多地把VIVC 作為容量反應性指標[5]。本研究通過觀察VIVC 評估容量反應性與CVP 評估容量反應性并進行比較，明確VIVC 在指導膿毒性休克患者容量反應性評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 實驗設備及耗材

床旁超聲機（GE 床旁超聲機 中國通用電器商務公司）；中心靜脈導管包（雙腔7Fr-20cm，廣東百合醫療科技股份有限公司）；PHILLIP 多參數監護儀（BeneView T8，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）；一次性使用壓力傳感器（MX9505T，Smiths Medical ASD）。

1.2 一般資料

2018 年8 月至2019 年5 月，昆明醫科大學第一附屬醫院急救醫學部符合本研究納入排除標準的患者共60 例，男35 例，女25 例，年齡52～80 歲；A 組30 例，B 組30 例；肺部感染34例，泌尿系感染11 例，腹部感染9 例，中樞神經系統感染6 例。本實驗通過醫院倫理委員會倫理審批，并在納入前取得患者直系親屬或授權委托人同意，簽署知情同意書

1.3 病例標準

納入標準[6]：（1）符合膿毒癥/膿毒性休克診斷標準（感染＋qSOFA 評分≥2 分/膿毒癥+循環衰竭/灌注不足）；（2）年齡大于18 歲；（3）至少存在下列一種組織灌注不足的臨床表現；收縮壓小于90 mmHg（高血壓者收縮壓下降 ＞ 50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）；尿量小于0.5 mL/（kg·h），持續2 h 以上；心率大于100 次/min；皮膚出現花斑；（4）放置頸內或鎖骨下靜脈導管。

排除標準：（1）心力衰竭、心功能不全、肺栓塞、房顫、心律失常、深靜脈血栓、氣胸、心包填塞等患者；（2）妊娠；（3）膀胱內壓過高（＞ 12 cmH2O）；（4）患者及家屬拒絕參加；（5）無法獲取適合的下腔靜脈聲像的患者（如外科手術、敷料遮擋等）。

1.4 方法

患者納入后隨機分為A 組和B 組，2 組患者均使用30 mL/（kg·h）的晶體液進行補液，適時使用血管活性藥物，即當第1 h 內至少輸入液體量達40～60 mL/kg 的晶體液進行容量復蘇，休克仍持續存在時，給患者使用血管活性藥物。首選去甲腎上腺素。補液期間，若患者出現明確的心功能不全則減慢輸液速度。所有入選患者均行頸內或鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導管（行X 線胸片確認導管尖端位于右心房開口處）。開始液體復蘇后，在A 組患者VIVC ＜ 18%（機械通氣患者），VIVC ＜ 40%（自主呼吸患者）時停止液體復蘇；在B 組患者MAP≥65 mmHg，CVP≥10 cmH2O時停止液體復蘇。補液期間，若患者出現明確的心功能不全則減慢輸液速度，見圖1。

圖1 實驗實施流程Fig.1 The workflow of experiments

1.4.1 床旁超聲測定下腔靜脈直徑患者取平臥位，機械通氣患者將PEEP 調至5 cmH2O，使用低頻相控陣探頭，在劍突下尋找下腔靜脈聲像，離右心房入口2～2.5 cm 處，在M 型超聲分別凍結下腔靜脈超聲圖像并測量其最大徑（IVCmax）及最小徑（IVCmin），重復3 次，并取平均值。下腔靜脈變異度計算：機械通氣患VIVC=（IVCmax-IVCmin）/IVCmin×100%，自主呼 吸患者VIVC=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。

1.4.2 床旁超聲測定VTI通過超聲探頭在心尖5 腔心切面測量主動脈根部的射血速度，設備自動計算出速度時間積分（VTI），管腔橫截面積[π（D/2）2]相乘得 出（stroke volume，SV），即SV=π（D/2）2×VTI。

1.5 觀察指標

記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、入科24 h 內行急性生理和慢性健康評估系統II（acute physiology and chronic health evaluation II，APACHEII）評分；記錄2 組患者補液前、補液30 min、1 h、3 h、6 h 的HR、RR、MAP、SV、BNP、Lac、BE、SCVO2、每小時尿量進行比較。

1.6 統計學處理

采用SPSS 26.0 統計學軟件包進行統計學分析，正態分布計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例及構成比表示，假設檢驗計數資料間比較采用χ2檢驗，正態分布計量資料重復設計資料分析采用重復設計資料的方差分析，正態分布計量資料2 組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組資料比較

A 組和B 組患者性別、年齡、APACHEII 評分差異無統計學意義（P＞ 0.05），說明2 組基線具有可比性，見表1。

表1 2 組患者基本情況比較（）Tab.1 Baseline Participant Characteristics（）

2.2 2 組患者不同時間點SV、MAP、RR、SCVO2、尿量比較

SV、MAP、RR、SCVO2、尿量主體內效應差異均有統計學意義（P＜ 0.05），可以認為A 組和B組SV、MAP、SCVO2、尿量補液后均表現上升，A 組和B 組RR 補液后下降（P＜ 0.05）。SV、MAP、RR、SCVO2、尿量主體間效應差異無統計學意義（P＞ 0.05），可以認為A 組和B 組SV、MAP、RR、SCVO2、尿量進行補液后2 組間不同時間點比較差異無統計學意義，見表2。

表2 2 組患者不同時間點SV、MAP、RR、SCVO2、尿量比較（）Tab.2 Comparison of SV，MAP，RR，SCVO2，urine volume for two group at different time（）

表2 2 組患者不同時間點SV、MAP、RR、SCVO2、尿量比較（）Tab.2 Comparison of SV，MAP，RR，SCVO2，urine volume for two group at different time（）

*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者治療后情況比較

B 組BNP、HR 較A 組高，且差異有統計學意義（P＜ 0.05）；A 組和B 組Lac、BE 差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組患者補液結束后情況比較（）Tab.3 Comparison after fluid resuscitation（）

表3 2 組患者補液結束后情況比較（）Tab.3 Comparison after fluid resuscitation（）

*P ＜ 0.05。

3 討論

嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療的主要目標之一為盡快恢復有效循環量，以改善組織灌注，逆轉器官功能障礙[7]。但許多膿毒癥患者補液的過程中同時出現了液體過負荷導致心功能不全，肺水腫的情況。膿毒性休克患者病理生理學改變復雜，在分布性休克基礎上可能同時合并心源性休克。在液體復蘇期間準確評估休克患者容量反應性及心臟負荷狀態、進行精細化的液體管理顯得尤為重要[8]。

利用超聲測量IVC 及VIVC 作為一種簡單易行、無創、可多次重復的床旁監測方法，近年來在患者的容量反應性評估方面受到臨床醫生的青睞。IVC 不僅受到血容量的影響，也會受到呼吸周期內胸腹腔內壓變化的影響，導致IVC 隨呼吸周期發生變化。自主呼吸患者，IVC 在吸氣末達到最小，呼氣末達到最大；而機械通氣的患者由于接受正壓通氣，變化正好相反。研究證明 VIVC 與右心前負荷狀態存在高度相關性[9-11]。目前普遍認為，利用IVC 及VIVC 評估容量反應性有一定參考價值。

VIVC 預測自主呼吸患者容量反應性的最佳界值為50%，即當VIVC≥50%時，提示患者存在容量反應性；當VIVC ＜ 50%，提示患者沒有容量反應性[7]。機械通氣患者中預測容量反應性的最佳界值為18%[7]。另外，機械正壓通氣使患者功能殘氣量增加，對患者的胸內壓、跨肺壓產生一定的影響，從而影響IVC 及VIVC 對容量反應性評估的精確性[12]。本研究超聲測量下腔靜脈直徑時將PEEP 調至5 mmHg，以盡量排除評估干擾。

筆者的研究結果顯示：分別以VIVC 和CVP為參考指導膿毒性休克患者早期的補液過程中，以VIVC 為指導的A 組，在補液后，SV、MAP、RR、SCVO2以及尿量的變化趨勢和以CVP 為指導的B 組變化趨勢相同（P＞ 0.05）。在尿量、SCVO2、BE 值增加的同時，Lac 明顯下降，提示早期液體復蘇，在短期內糾正患者低血容量狀態，改善患者組織灌注，減少乳酸生成。但需要注意的是：當容量過負荷時，造成器官內循環瘀滯，也會出現代謝功能障礙。病理生理改變造成的臨床現象往往出現較晚，在補液后期尤其需要關注器官功能的后續變化。本實驗主要觀察早期補液對患者的影響，實驗終點為補液開始后6 h，因而對于液體過負荷后造成循環瘀滯帶來的負面影響不能及時反映，也無法做出客觀評價。

BNP 能夠反映心臟張力，心室順應性受張力影響，因此BNP 可作為預測容量反應性的指標[13]。兩組患者進行比較，A 組患者補液6 h 后BNP 增長的幅度低于B 組患者，并且A 組患者的HR 下降幅度也較B 組更明顯（P＜ 0.05），提示：以VIVC 指導的液體復蘇能更好地避免容量過負造成的心臟負擔。

研究顯示，CVP 和肺毛細血管楔壓都不能識別患者是否具有容量反應性[4,7-8,13-16]，而且影響CVP 的因素較多，且CVP 作為一個壓力數值，用于反應容量本身存在局限性。用反應患者容量反應性的臨床指標作為參考進行膿毒性休克患者補液的指導在實際的臨床工作中能夠進一步避免液體沖擊對心臟造成的損害。

綜上所述，通過VIVC 及CVP 指導補液在治療膿毒性休克患者過程中均有一定價值，而與CVP 相比，VIVC 指導補液引起心衰的可能性更小，因此VIVC 評估容量反應性更加安全。