基于“中樞-外周-中樞”閉環康復理論運用頭針聯合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽困難的臨床療效研究

何思錦 ，陳小霞 ，陳奇剛 ，趙 榮 ，劉 朵 ，廖映迪 ，李黛穎 ，顧力華

（1）昆明市中醫醫院 康復科，云南 昆明 650500;2）云南省康復醫學會，云南 昆明 650500）

國內外有關研究表明，腦卒中后吞咽困難患者的占比為37.7%～68.9%[1]。腦卒中后吞咽困難可導致患者死亡率升高[2]、生活依賴程度增加[3]、住院時間延長[4]、出院可能性降低以及改變患者飲食習慣或永久依賴管飼[5]等。因此，腦卒中后吞咽困難的治療顯得尤為重要，其治療效果的提高有助于提升經濟和社會效益。

“中樞-外周-中樞”理論是近年來提出的一種閉環康復理論[6]，該理論認為“中樞刺激”與“外周刺激”共同干預可以形成一個閉環式神經環路調控，進而促進相應神經系統恢復[7]。隨著研究的深入越來越多的學者認為針刺可以發揮神經調控作用[8]。受“中樞-外周-中樞”理論的啟發，本臨床試驗運用具有中樞神經調控作用的頭針[9]結合可以調控外周神經的吞咽治療儀[10]治療腦卒中后吞咽困難取得初步療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經昆明市中醫醫院倫理委員會批準開展此項研究（倫理批號：[2023]倫審字（20）號）。納入該院康復科治療的腦卒中后吞咽困難患者，從2020年9 月至2023 年2 月，共60 例，隨機分為治療組（n=30）和對照組（n=30）。

1.1.1 納入標準（1）根據《急性缺血性卒中早期管理指南：AHA/ASA（2019）》[11]及《自發性腦出血患者管理指南：AHA/ASA（2022）》[12]進行腦梗死及腦出血的診斷；（2）符合《卒中后吞咽困難的診斷與治療指南：ESO/ESSD（2021）》[13]中關于吞咽困難的評估標準；（3）年齡在30～85 歲之間；（4）發病時長為14 d 至12 個月；（5）能配合完成相關評估及診療者。

1.1.2 排除標準（1）腦外傷史、惡性腫瘤史、精神疾病史；（2）認知功能障礙，不能配合診療者；（3）帶有心臟起搏器者；（4）顱骨缺損者；（5）治療區域帶有金屬部件的植入器件；（6）治療區域皮膚受損者。

1.1.3 剔除標準（1）依從性差，與研究方案嚴重相悖的；（2）突發病情不穩定，或出現嚴重不良事件。

1.2 方法

1.2.1 治療方法治療組與對照組均給予腦血管二級預防和吞咽功能康復訓練：（1）對照組：接受Vocastim Master 吞咽治療儀治療。讓患者取坐位，治療前將患者頸項部的物品全部取下，對其頸項部皮膚進行脫脂處理。將電極片正極置于第7 頸椎棘突，負極置于環狀軟骨與頜下之間，用系帶固定，以患者最舒適的狀態為佳，然后開機，選擇低頻刺激模式（t/r），將時間（t）設置為480 ms，將休息時間（r）設置為3 s。電流大小以能夠引起患者吞咽動作又能耐受為佳，并設定治療時長為20 min。1 次/d，5 次/周，共3 周。（2）治療組：接受頭針聯合吞咽治療儀治療。頭針施針：患者取坐位，采用規格為0.25×25 mm 的一次性無菌針灸針，取患側半球的頂顳前斜線（頭部經外奇穴前神聰穴至顳部膽經懸厘穴之間的連線）及頂顳后斜線（督脈百會穴與顳部膽經曲鬢穴之間的連線）的下2/5 段進行施針。與頭皮呈30°夾角進針，當手指下方感覺阻力減小，局部有酸脹感，即針尖穿透帽狀腱膜，停止進針，然后采用小幅度順時針快速捻轉的手法，連續捻轉1 min，留針20 min 。留針的同時使用吞咽治療儀進行治療。治療時長為20 min。1 次/d，5 次/周，共3 周，見圖1。

圖1 治療示意圖Fig.1 The schematic diagram of treatment

1.2.2 吞咽功能評價（1）標準吞咽評定量表（SSA）[14]：第1 部分共7 項：針對患者吞咽狀況進行檢查。如7 個指標中有1 個指標異常，即認為患者有吞咽困難；若7 項指標無異常，分第2、3 部分進行。第2、3 部分為飲水試驗：主要檢查患者每次吞咽水的過程是否出現異常。第2部分為分別吞咽水5 mL×3 次，第3 部分為吞咽水60 mL×1 次。該量表分值為18～46 分，分值越低則吞咽功能越好。（2）吞咽生活質量量表（SWAL-QOL）[15]：該量表由 11 個維度，44 個條目，5 個等級構成。由患者自行評定。（3）留置胃管的患者中胃管拔除例數。

1.3 統計學處理

采用 SPSS 25.0 統計軟件進行統計分析。計量資料以（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較選用χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本資料對比

治療組和對照組患者的年齡、性別、病程長短無統計學意義（P＞ 0.05），提示2 組患者的基線特征基本相同，具有可比性，見表1。

表1 患者基本資料對比（）Tab.1 Comparison of patients’ basic data（）

表1 患者基本資料對比（）Tab.1 Comparison of patients’ basic data（）

2.2 治療前后SSA 評分對比

治療前2 組患者的SSA 評分結果無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后，2 組患者SAA 分值較治療前均下降（P＜ 0.01）；經過治療，治療組的SSA分值小于對照組（P＜ 0.05），見表2。

表2 治療前后SSA 評分對比（）Tab.2 Comparison of SSA scores before and after treatment（）

表2 治療前后SSA 評分對比（）Tab.2 Comparison of SSA scores before and after treatment（）

*P ＜ 0.05。

2.3 治療前后SWAL-QOL 評分比較

治療前2 組患者的SWAL-QOL 評分結果無統計學意義（P＞ 0.05）。治療后，2 組患者SWALQOL 分值較治療前升高（P＜ 0.01）；經過治療，治療組的SWAL-QOL 分值大于對照組（P＜ 0.01），見表3。

表3 治療前后SWAL-QOL 評分對比（）Tab.3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment（）

表3 治療前后SWAL-QOL 評分對比（）Tab.3 Comparison of SWAL-QOL scores before and after treatment（）

*P ＜ 0.01。

2.4 治療前后留置胃管的情況比較

治療前2 組患者留置胃管的例數無統計學意義（P＞ 0.05）。經過治療，治療組拔除胃管14 例，對照組拔除胃管3 例，2 組患者比較有差異，具有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 治療前后留置胃管的情況比較（n）Tab.4 Comparison of indwelling gastric tube before and after treatment（n）

3 討論

“中樞-外周-中樞”閉環康復理論最初是被運用于腦卒中后手功能康復[7]。該理論認為，“中樞干預”旨在通過無創或有創的康復手段刺激相關腦功能區，激活功能腦區，提高突觸的可塑性，而“外周干預”則通過對局部器官的感覺運動進行訓練，其信號反饋至中樞可加強腦功能重塑和神經再控制[6]。這種模式是以大腦和神經通路的可塑性為基礎，有效利用中樞干預與外周干預的有機結合，最終作用于大腦的特定功能區，進而強化相關功能的恢復，從而達到“閉合環路”的目的。

在該理論的啟發下，團隊開始嘗試“中樞-外周-中樞”閉環康復理論在吞咽功能障礙領域的運用[16]。本研究首次在“中樞-外周-中樞”閉環康復理論指導下運用頭針結合吞咽治療儀治療腦卒中后吞咽困難患者，患者的吞咽功能和生活質量得到有效改善。本研究嘗試運用頭針進行“中樞干預”，吞咽治療儀對局部吞咽肌肉進行“外周干預”，構建“中樞-外周-中樞”信息反饋“環路模式”治療吞咽困難。中醫認為腦卒中后吞咽困難屬“中風”范疇。“頭為諸陽之會”，手足三陽經及督脈均上行于頭，手足三陰經亦通過經別與頭相連，針刺頭部的穴位具有“近治作用”的特點，可升發陽氣，調節全身五臟六腑經氣[17]。現代醫學研究發現針刺頭部特定區域來治療腦卒中后吞咽困難是基于大腦皮層功能定位學說[18]，即針刺頭皮特定區域，大腦皮質所對應的功能區會產生相應的反應。本研究選取了頂顳前斜線（頭部經外奇穴前神聰穴至顳部膽經懸厘穴之間的連線）及頂顳后斜線（督脈百會穴與顳部膽經曲鬢穴之間的連線）的下2/5 段作為頭針治療靶點。該靶點對應大腦皮質軀體運動區和感覺區的吞咽功能器官（舌、咽喉）。初級運動皮質吞咽中樞與吞咽運動的執行有關，初級感覺皮質吞咽中樞涉及口咽感覺加工[19]。近年研究發現，針對患側或健側半球的吞咽相關初級感覺運動皮質區，采用非侵入式神經調控技術（經顱直流電刺激[20]、經顱磁刺激[21]等），可有效改善腦卒中后吞咽困難。越來越多的學者將頭針視為一種神經調控技術[8]，研究表明頭針能刺激相應的大腦皮質，提高腦卒中后患者腦組織中微血管密度，加快腦組織中血液循環，促進吞咽功能的恢復[22]，還能刺激局部的腦神經，釋放神經沖動，增強神經反射，協調吞咽肌肉的運動[23]，可見頭針作為“中樞干預”或有利于促使吞咽運動、感覺功能的恢復，重塑吞咽反射通路。此外，吞咽治療儀系利用低頻脈沖電刺激作用于局部肌肉，可誘發患者吞咽動作，鍛煉強化吞咽肌群，同時電信號以及動作信號可上行傳入上運動神經元[24]，激活初級感覺運動皮質吞咽中樞[19]，外周的刺激不斷反饋于中樞，形成“中樞-外周-中樞”閉環模式，或可促進吞咽中樞神經系統的重塑。目前有大量研究表明[25]傳統的吞咽困難治療與創新的治療方法相結合可能會增加吞咽功能恢復的幾率，并且有薈萃分析證據表明，針灸與康復治療相結合可有效改善中風后吞咽困難[26]，與本研究不謀而合，但其內在機理還值得深入探究。