下肢軟組織創傷并發深靜脈血栓易患風險因素分析

馬彬斌 ，王 寧 ，劉建平 ，張開全 ，高永麗 ，李高輝 ，張 琛

（1）玉溪市人民醫院急診創傷中心，云南 玉溪 653100;2）大理大學第一附屬醫院小兒外科，云南大理 671000;3）玉溪市人民醫院科研科;4）神外二科，云南 玉溪 653100）

深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）是細胞和血漿成分在深靜脈內凝結，導致血管完全或不完全阻塞的靜脈回流障礙性疾病[1]。DVT 是肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）栓子的主要來源[2]。PE 已成為患者非預期和圍術期死亡的主要原因之一。此外，DVT 事件后發生的血栓后綜合征（主要表現為下肢腫脹、疼痛、難治性水腫及腿部潰瘍），可進一步發展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，嚴重影響患者的預后和生存質量[3]。

DVT 是下肢創傷性骨折的常見并發癥，在未采取血栓預防措施的情況下，發生率高達40%～80%[4-6]。因此，中華醫學會骨科學分會制定了《中國創傷骨科患者圍手術期靜脈血栓栓塞癥預防指南（2021）》[7]用于指導DVT 的防治。

下肢軟組織創傷并發DVT 時有發生，因未發生骨折，且創傷導致的軟組織腫脹、疼痛、青紫等臨床癥狀容易掩蓋DVT，臨床上未重視防治。本次研究回顧性分析下肢軟組織創傷合并DVT 的臨床特點和易患風險因素，旨在為防治DVT 提供理論參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究已通過醫院醫學倫理委員會審批（倫理審批號2022kmykdx6f63），研究嚴格遵守醫學倫理規范。檢索云南省玉溪市人民醫院2020 年1 月至2021 年12 月間骨科及急診創傷中心收治的下肢軟組織創傷患者。根據以下標準確定患者：（1）年齡≥18 歲；（2）未發生骨折；（3）無多發傷和復合損傷；（4）住院時間 ＞ 48 h；（5）既往無靜脈血栓栓塞病史；（6）既往未服用抗凝藥物；（7）無血液系統疾病；（8）肝功能正常；（9）無社區獲得性感染；（10）未接受DVT 預防措施。

1.2 相關資料及標準

1.2.1 相關資料收集研究對象的相關資料，包括：（1）一般資料（年齡、性別、體重指數、吸煙史、飲酒史、腫瘤史、高血壓、高血脂、心臟病、糖尿病、痛風等情況）；（2）創傷情況（創傷因素、類型、部位、肢體、組織、AIS 損傷分度）；（3）實驗室檢查資料（血紅蛋白、血小板、C-反應蛋白（CRP）、纖維蛋白降解產物（FDP）、D-二聚體）；（4）影像學檢查資料；（5）臨床管理情況（入院等待時間、患肢制動、脫水劑應用和未預防性抗凝措施）；（6）并發癥（創傷后局部感染和組織缺損）。

1.2.2 DVT 診斷方法及標準研究對象于入院后3 d 內及時行下肢血管彩色多普勒超聲檢查（GEE9，血管探頭9 L），參照Dauzat 等[8]提出的彩色多普勒超聲檢查標準，至少符合下列一項即診斷DVT：（1）血管腔內見強弱不等的實性回聲區；（2）靜脈血管不能被壓癟，探頭加壓不能壓癟或部分壓癟血管腔；（3）血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流；（4）血流頻譜不隨呼吸改變；（5）側支靜脈由于血流增多而管徑增寬。

1.2.3 實驗室相關檢查標準入院后第1 天清晨空腹抽取患者靜脈血樣本，使用全自動凝血分析儀（型號：Stago STA-RMax）測定D-二聚體及FDP 血液濃度（μg/mL），結果判讀標準：D-二聚體高于0.5 μg/mL 為陽性，FDP ＞ 5 μg/mL 為陽性；使用CRP 分析儀（型號：羅氏/雅培cobas701/c16000）測 定CRP 值（mg/L），結果判讀標準：CRP 值高于5 mg/L 為陽性；使用血常規分析儀（型號：Sysmex XN9000）測定血紅蛋白及血小板數值，正常范圍：女性HB 110～150 g/L，男性HB 120～160 g/L，PLT 100～300×109/L。

1.3 統計學處理

根據是否發生DVT，將患者分為DVT 組和非DVT 組，采用SPSS 26.0 軟件進行單因素分析DVT 組和非DVT 組之間的差異，對于連續性變量，首先進行正態性檢驗，符合正態分布的連續性變量行兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的行秩和檢驗；對于分類變量，則采用卡方檢驗進行統計學分析。將單因素分析篩選出有顯著差異（P＜0.05）的因素作為自變量，采用無序兩分類變量的非條件Logistic 回歸模型（因變量：非DVT=0，DVT=1），利用向前LR 方法來分析下肢軟組織創傷并發DVT 的獨立危險因素。

2 結果

2.1 發病情況

下肢軟組織創傷患者共363 例，其中男性239 例（239/363，65.8%），女性124 例（124/363，34.2%），平均年齡為46（18，93）歲。發生DVT有32 例（32/363，8.8%），累及靜脈的情況為：髂靜脈1 例、股靜脈1 例、腘靜脈3 例、脛后靜脈3 例、腓靜脈3 例、肌間靜脈31 例。其中，高風險血栓5 例，低風險血栓37 例。PE 0 例，無死亡病例（典型病例下肢血管彩色多普勒超聲血栓圖，見圖1）。

圖1 典型病例下肢血管彩色多普勒超聲血栓圖Fig.1 Doppler ultrasound thrombus of lower extremity vessels in typical cases

2.2 單因素分析

2.2.1 一般臨床資料與DVT 發生的關系DVT組與非DVT 組在患者的年齡、性別、吸煙、飲酒、心臟病史方面差異有統計學意義（見表1，P＜0.05），而在體重指數、高血壓、糖尿病、高血脂、惡性腫瘤、痛風方面差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 一般臨床資料比較（n=363）[n（%）]Tab.1 Comparison of general clinical data（ n=363）[n（%）]

2.2.2 創傷情況與DVT 發生的關系DVT 組與非DVT 組在創傷類型和嚴重程度方面有統計學差異（見表2，P＜ 0.05），而在創傷因素、部位、肢體和組織方面沒有差異（P＞ 0.05）。

表2 創傷情況的比較（n=363）[n（%）]Tab.2 Comparison of trauma conditions（n=363）[n（%）]

2.2.3 臨床管理情況與DVT 發生的關系DVT組與非DVT 組患者在入院等待時間和未預防性抗凝方面有統計學差異（見表3，P＜ 0.05），而在脫水劑應用和患肢制動方面沒有差異（P＞ 0.05）。

表3 臨床管理情況的比較（n=363）[n（%）]Tab.3 Comparison of clinical management（n=363）[n（%）]

2.2.4 局部損害與DVT 發生的關系DVT 組與非DVT 組患者在局部感染和軟組織缺損方面有統計學差異（見表4，P＜ 0.05）。

表4 局部損害因素比較（n=363）[n（%）]Tab.4 Comparison of local damage（n=363）[n（%）]

2.2.5 部分實驗室檢查指標因素分析DVT 組與非DVT 組患者在血紅蛋白濃度、纖維蛋白降解產物（FDP）、D-二聚體檢查指標有統計學差異（見表5，P＜ 0.05），而在血小板計數和C-反應蛋白濃度方面沒有差異（P＞ 0.05）。

表5 部分實驗室檢查指標因素比較（n=363）Tab.5 Comparison of laboratory tests（n=363）

2.3 多因素logistic 回歸分析

年齡、吸煙、創傷后局部感染、入院等待時間、未預防性抗凝、創傷嚴重程度、D-二聚體升高（＞ 0.5 μg/mL）是下肢軟組織創傷后并發DVT 的獨立危險因素（P＜ 0.05），見表6。

表6 Logistic 多因素回歸分析Tab.6 Logistic multivariate regression analysis

3 討論

3.1 下肢軟組織創傷并發DVT 的臨床特點

DVT 是下肢骨折常見的并發癥，總發生率為17.3%，PE 發生率0.5%[9]。陸蕓等[10]曾報道547 例新鮮四肢骨折及骨盆骨折患者的DVT 發生率為12.4%。近年來，隨著臨床醫生對DVT 嚴重性的認識提高，預防措施加強，下肢骨折DVT 的發生率也出現了明顯下降趨勢[11]。本次研究下肢軟組織創傷并發DVT 的發生率為8.8%，沒有發生PE 及死亡病例，且多發生于左側肢體，主要累及小腿肌間靜脈，以低風險血栓為主，這與下肢骨折并發DVT 情況類似。HOFMANN L V[12]曾在一組關于1 432 例下肢深靜脈血栓患者的統計研究中顯示左側下肢占69.3%。認為這可能與右側髂總動脈容易壓迫左側髂總靜脈，引起左下肢靜脈回流速度減緩有關[13]。GALANAUD JP 及SCHELLONG SM 等[14-15]研究顯示小腿肌間靜脈血栓占所有遠端深靜脈血栓的30%～50%，其危害雖遠不及近端DVT，但仍有5%～10%可進展為腘靜脈致肺栓塞風險的可能。據現有文獻及研究，肌間靜脈血栓的臨床重要性及最佳治療方案缺少足夠的循證依據支持，針對其存在的潛在風險，采取積極有效的預防性措施仍被認為可能是有益的[16]。

3.2 下肢軟組織創傷并發DVT 危險因素分析

DVT 的發生是多種危險因素共同作用的結果，任何引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態的因素都是DVT 的危險因素。

3.2.1 自身因素高齡已被公認是發生深靜脈血栓的危險因素[10]。本次研究顯示，年齡與下肢軟組織創傷DVT 的發生呈正相關，隨著年齡的增加，下肢軟組織創傷DVT 的發生率也逐漸升高，以年齡≥60 歲罹患DVT 的風險最高，60 歲以上患者發生DVT 風險為45 歲以下的3 倍。有研究顯示年齡大于60 歲患者DVT 的發生率可高達46.87%，年齡每增加10 歲，DVT 風險則增加1 倍[17]。本次研究，吸煙同樣可增加下肢軟組織創傷罹患DVT 的風險。這可能與吸煙激活血小板、誘導血小板聚集、減弱纖維蛋白溶解，促進纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ和Ⅻ、組織因子和同型半胱氨酸水平的升高有關[18]。

3.2.2 創傷及局部因素開放性下肢軟組織創傷，局部感染風險增高，創傷后常并發感染，一旦肢體出現感染控制不佳，在多種炎癥細胞（如白細胞、淋巴細胞）和炎癥/細胞因子（如NETs、CRP、IL、TNF-α、IFN-γ 等）的共同參與下，劇烈的炎癥反應，可導致血液系統處于高凝狀態、血管內皮細胞損傷，進而誘發深靜脈血栓形成[19-20]。本次研究，筆者采用簡明損傷定級標準[21]對下肢軟組織創傷進行損傷分度。研究顯示，當損傷分度AIS≥3 度時DVT 的發生風險明顯增高，這可能與嚴重軟組織創傷后機體易發生凝血功能紊亂、血管內皮損傷、炎性因子釋放、血流緩慢等情況相關；楊超[22]及傅一牧等[23]的研究結果同樣顯示創傷嚴重程度影響著下肢DVT 的發生，嚴重創傷后，機體纖溶系統迅速激活，血液處于高凝和纖溶亢進狀態，D-二聚體值升高（＞ 0.5 μg/mL），DVT 形成風險增高。因此，對于嚴重的下肢軟組織創傷患者，筆者需積極關注DVT 事件的發生。

3.2.3 臨床管理因素下肢軟組織創傷發生后，因對傷情的認識不足及對軟組織創傷的重視不夠，多數患者未入院行積極有效的診治，導致入院等待時間延長，顯著增加了下肢軟組織創傷并發DVT 形成的風險。傷后及時入院，進一步完善各項檢查，對患者采取積極有效措施，及時行DVT風險評估及積極預防，可有效降低創傷后DVT 的形成風險。李樹灝等[24]對下肢閉合骨折患者不同院前等待時間進行研究，也確認了院前等待時間的延長與下肢DVT 的發生具有相關性。本組病例中，未預防性抗凝組DVT 的發生率是預防性抗凝組的10.23 倍，預防性抗凝有效降低了下肢軟組織創傷DVT 的發病率；這與Kujath[25]及侯國進等[26]對下肢骨折患者的研究結果一致。對于多數下肢軟組織創傷患者未進行預防性抗凝，我們分析認為可能存在的原因：（1）臨床普遍重視處理骨折，對軟組織創傷及其并發癥的處理重視程度不夠；（2）單純軟組織創傷導致的腫脹、疼痛、青紫容易掩蓋DVT 癥狀；（3）下肢軟組織創傷并發DVT 的發病率、臨床特點、易患因素不明，無法開展規范防治。

3.3 研究的局限性

本研究屬于單中心回顧性研究，研究結果和結論尚不能完全反應所有下肢軟組織創傷患者并發DVT 的真實臨床情況，且DVT 的發生受多因素的影響。進一步的研究還需要聯合多中心，對納入對象進行更加細致、精準分層，盡量排除干擾因素。

綜上，下肢軟組織創傷并發DVT 的發生率雖不高，但DVT 始終伴隨著PE 發生的風險。因此，下肢軟組織創傷并發DVT 也應該受到足夠重視，并給予積極防治。針對存在高風險因素的患者，根據軟組織損傷分度系統進行損傷情況評估，可以為臨床防治DVT 提供參考。