失眠的認知行為療法對帕金森病伴失眠患者影響的臨床研究

楊夢姝，孔曉云，李 歡，鄒延威，王義豪，董 慈

（河北醫科大學第一醫院神經內科，河北 石家莊 050031）

帕金森?。≒arkinson’s disease，PD）是一種中樞神經系統變性疾病，病情呈進行性發展，好發于中老年人，以肢體僵直、運動遲緩和震顫為主要特征[1]。研究表明，30.0%～86.8%[2]的PD 患者存在睡眠障礙，失眠是其最常見類型，主要表現為入睡困難、睡眠維持困難、早醒、睡眠質量降低及時間減少并伴有日間功能障礙[3]。長期失眠會嚴重影響PD 患者的認知，增加其焦慮、抑郁情緒等負性情緒，從而導致患者更嚴重的失眠，甚至形成惡性循環[4]。臨床上對PD 患者失眠的治療包括藥物治療和非藥物治療，但藥物治療易發生不良反應，如藥物依賴、日間嗜睡、認知功能損害等，且停藥后易形成反跳性失眠。非藥物治療常采用物理治療、失眠的認知行為治療以及補充替代治療。而2022 年中國PD 睡眠障礙管理專家共識指出失眠認知行為療法（cognitive behavior therapy for insomnia，CBT-I）是非藥物治療方式中的首選方法，同時該治療被美國睡眠醫學學會作為失眠治療的A 級推薦[2]。

CBT-I 是基于睡眠衛生教育、刺激控制治療、睡眠限制、矛盾意向及放松訓練等方式幫助被治療者改善其關于睡眠的不合理信念和行為，為被治療者提供合理的建議以及干預策略，改善其睡眠障礙的一種心理干預方法[5]。CBT-I 治療安全性、有效性相對較好，其對失眠癥治療效果已得到研究證實[6]，但對PD 伴失眠患者的效果有待進一步探討。本研究對PD 患者實施8 周的CBTI，探討CBT-I 對PD 患者睡眠結構及睡眠質量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021 年1 月至2022 年3 月在河北省某三甲醫院住院的PD 伴失眠患者73 例，使用隨機數字表法設置試驗組和對照組。納入標準：（1）PD 的診斷符合《中國帕金森病的診斷標準（2016 版）》[7]；（2）失眠符合2017 年中國睡眠研究會《失眠癥的診斷及治療》[8]；（3）年齡45～75 歲，改良Hoehn-Yahr 分級≤3 級者[9]；（4）能夠配合量表評測；（5）在入組前接受固定的抗PD藥物治療至少1 個月以上；（6）患者知情同意。排除標準：（1）合并失眠以外的其他睡眠障礙診斷（如睡眠呼吸暫停）者；（2）合并精神障礙、酒精成癮以及其他嚴重疾病者；（3）認知功能障礙者；（4）有帕金森疊加綜合征、繼發性帕金森綜合征等非原發性帕金森病。剔除標準：（1）患者依從性差，連續2 周未按試驗要求進行治療者；（2）病情急性加重、主動退出以及其他原因失訪者。在后續隨訪的過程中，試驗組有3 名受試者脫落，對照組有4 名受試者脫落，最終對完成試驗的66 名受試者數據進行分析，其中試驗組33 例，對照組33例。本研究已通過醫院倫理委員會批準（20211202）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組進行常規健康教育，包括向患者講解PD 以及睡眠的相關知識，告知目前的診療進展，鼓勵患者養成健康衛生生活習慣，規律作息，合理安排飲食，進行適當運動，戒煙戒酒，遵醫囑用藥以及進行常規心理護理等指導。

1.2.2 試驗組（1）組建CBT-I 護理小組：組建CBT-I 護理小組，成員包括護士長1 名、神經內科主任醫師1 名及中級及以上職稱?？谱o理人員5 名。小組成員均進行過專業的CBT-I 知識及技能培訓，并通過相應考核。由小組成員對患者進行一對一個體化的CBT-I 干預治療。（2）CBT-I的實施：在常規健康教育的基礎上，試驗組每周接受一次CBT-I 治療，單次持續時間為1 h，總干預時間為8 周，具體實施過程步驟如下。

第1 部分：CBT-I 睡眠訓練部分（第1～4 周）：第1 周，取得合作。進行自我介紹并相互熟悉，講解CBT-I 治療的目的、規則及實施步驟流程。初步了解患者的睡眠問題，共同制定預期達到的睡眠目標。講解睡眠日記的記錄方法和時間。指導并協助完成睡眠日記的記錄。第2 周，進行睡眠衛生知識教育。通過睡眠日記了解患者具體睡眠情況，以“失眠的3P 模型”[10]為指導，與患者共同討論其失眠的易感因素、發病誘因、嚴重程度、類型和特征，找出患者失眠的維持因素，幫助識別改正不良的睡眠習慣并為患者發放《睡眠健康管理手冊》，復雜/特殊情況由小組成員共同分析討論。第3 周，講解刺激控制治療的內容。指導患者改變影響臥床與睡意之間相互作用的不良行為，恢復臥床原有的誘導睡眠信號功能，重建患者床/臥室和睡眠間的條件反射[11]。要求患者只有感到睡意十分強烈時再上床睡覺，若臥床超過20 min 但仍無法入睡或產生挫敗感，應起床離開臥室，直至再次困倦再返回臥室睡覺。并且不能在床上做與睡眠無關的任何事情，如胡思亂想、進食、看手機以及看電視等。避免日間小睡。第4 周，講解睡眠限制治療的內容。根據睡眠日記，包括入睡潛伏期、總臥床時間、入睡后覺醒次數和時間、實際睡眠時長，計算出平均睡眠效率，幫助調整患者的總臥床時間，提高其睡眠效率。

第2 部分：CBT-I 放松訓練部分（第5 周）：第5 周，指導患者進行放松訓練。教會患者漸進性肌肉放松訓練、正念呼吸、冥想、音樂放松等多種方法，并結合患者的感受形成個體化放松訓練方案，囑患者反復練習并給予指導。引導患者在不良情緒發生時采取適宜的應對方式平復內心。

第3 部分：CBT-I 行為訓練部分（第6～8 周）：第6 周，進行睡眠認知重組。探討識別患者的錯誤睡眠認知以及負性睡眠信念，比如對睡眠有過高的期望、將失眠的影響災難化、所有的過錯都歸因于失眠等，解釋不合理的睡眠信念所產生的不良影響，減少和消除患者對失眠的恐懼及焦慮，重塑正性睡眠思維模式。第7 周，行為訓練強化。利用訓練成果強化其心理認知。找出患者尚存的不合理行為，制定個性化的睡眠行為處方，幫助其解決治療過程中不良思維模式，建立良好的睡眠行為習慣。第8 周，溝通與反饋。鼓勵患者主動就治療過程和效果進行溝通，進行有效反饋?；仡機BT-I 治療的訓練內容，討論治療效果，肯定取得的進步并為未來制定遠期計劃。

1.3 收集資料

1.3.1 評估工具（1）一般情況調查問卷內容包括年齡、性別、PD 病程、Hoehn-Yahr 分期、失眠病程、睡眠習慣等基本信息，由研究者自行編制。（2）匹茲堡睡眠質量指數（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[12]量表用于評定患者最近1 個月的睡眠質量，包含19 個自評條目，共7 個維度，每個維度0～3 分計分，累積各維度得分為PSQI 總分，總分0～21 分，國內一般將7 分為睡眠質量好壞的臨界值，分數越高說明睡眠質量越差。（3）失眠嚴重程度指數（insomnia severity index，ISI）[13]是篩查和衡量臨床患者失眠嚴重程度的簡便有效且可靠的工具，包括入睡困難、睡眠維持、早醒、睡眠模式的滿意程度、失眠對日間功能的干擾、失眠對生活質量的影響以及失眠的情緒反應，共7 個條目，每個條目均采用Likert-5 級評分法進行評分，總分0～28 分，分數越高，失眠的嚴重程度越高。（3）漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD17）[14]是臨床上評定抑郁狀態時應用最為普遍的量表?？偡譃?3 分，HAMD17≤7 分為無抑郁癥狀，HAMD17＞7 分且分值越高表示患者抑郁程度越重。（4）漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA14）[15]用來評估患者焦慮情況，總分為56 分，HAMA14＜7 分為無焦慮癥狀，HAMA14≥7 分且分值越高表示患者焦慮程度越重。

1.3.2 睡眠日記睡眠日記是一種自我管理的睡眠行為記錄。包括患者記錄自己晚間的睡眠情況、早上起床情況以及對自己睡眠質量的評價等內容。通過7 d 的睡眠情況記錄可以分析患者入睡潛伏期（sleep onset latency，SOL）、總睡眠時間（total sleep time，TST）和睡眠效率（sleep efficiency，SE）等多個因子。

1.3.3 評估時間干預前收集患者的一般情況調查問卷，評估患者的PSQI、ISI、HAMA14、HAMD17水平。治療第8 周再次進行PSQI、ISI、HAMA14、HAMD17評估。要求患者每天記錄睡眠日記，包括上床時間、起床時間、SOL、TST 等條目。

1.4 統計學處理

數據采用IBM SPSS 25.0 統計軟件處理，對所有數據進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數、標準差進行描述，采用配對樣本t檢驗進行組內治療前后數據比較，采用兩獨立樣本t檢驗進行組間比較；非正態分布采用M（P25，P75）表示。計數資料和等級資料采用例數、百分比進行描述，計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較

2 組PD 患者在年齡、性別、PD 病程、失眠病程以及Hoehn-Yahr 分級等臨床資料方面相比，差異均無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 2 組一般資料情況比較（）Tab.1 Comparison of clinical data between two groups（）

表1 2 組一般資料情況比較（）Tab.1 Comparison of clinical data between two groups（）

2.2 2 組患者干預前后PSQI、ISI 評分比較

2 組PD 患者干預后的PSQI 總分及ISI 總分均較干預前有明顯改善，組內差異均有統計學意義（P＜ 0.05），與對照組相比，試驗組的PSQI 總分及ISI 總分明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者干預前后PSQI、ISI 評分比較[（），分]Tab.2 Comparison of PSQI and ISI sores between two groups of Patients [（），points]

表2 2 組患者干預前后PSQI、ISI 評分比較[（），分]Tab.2 Comparison of PSQI and ISI sores between two groups of Patients [（），points]

注：PSQI=匹茲堡睡眠質量指數量表，ISI=失眠嚴重指數量表。與同組干預前比較，#P ＜ 0.05；組間比較，*P ＜ 0.05。

2.3 2 組患者干預前后睡眠日記各因子（SE、SOL、TST）比較

2 組PD 患者干預后的入睡潛伏期及總睡眠時間均較干預前有明顯改善，組內差異均有統計學意義（P＜ 0.05），并且2 組組間差異有統計學意義（P＜ 0.05）。試驗組患者干預后睡眠效率較前有明顯改善，組內差異有統計學意義（P＜ 0.05），2 組組間差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表3。

表3 2 組患者干預前后睡眠日記各因子（SE、SOL、TST）比較（）Tab.3 Comparison of sleep diary factors（SE，SOL，TST）before and after intervention in 2 groups of patients（）

表3 2 組患者干預前后睡眠日記各因子（SE、SOL、TST）比較（）Tab.3 Comparison of sleep diary factors（SE，SOL，TST）before and after intervention in 2 groups of patients（）

注：SE=睡眠效率，SOL=入睡潛伏期，TST=總睡眠時間。與同組干預前比較，#P ＜ 0.05；組間比較，*P ＜ 0.05。

2.4 2 組患者 干預前 后HAMA14、HAMD17 評 分比較

2 組PD 患者干預后的HAMA14總分及HAMD17總分均較干預前有明顯改善，組內差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。與對照組相比，試驗組的HAMA14總分及HAMD17總分明顯降低，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 2 組患者干預前后HAMA14、HAMD17 評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of HAMA14 and HAMD17 sores between two groups of Patients [（），points]

表4 2 組患者干預前后HAMA14、HAMD17 評分比較[（），分]Tab.4 Comparison of HAMA14 and HAMD17 sores between two groups of Patients [（），points]

注:HAMA14=漢密爾頓焦慮量表，HAMD17=漢密爾頓抑郁量表。與同組干預前比較，#P ＜ 0.05；組間比較，*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 CBT-I 能夠改善PD 患者的睡眠質量

失眠是PD 患者最常見的睡眠障礙[16]，隨著疾病逐漸加重，患者的失眠癥狀也隨之嚴重。與普通失眠相比，PD 患者睡眠障礙主要表現睡眠碎片化和淺表睡眠相對增加[17-18]。失眠的原因多種多樣，可能與PD 運動癥狀和非運動癥狀有關，包括夜間運動障礙、夜間肌張力障礙、僵硬、震顫、夜尿、抑郁、焦慮、癡呆以及多巴胺能藥物的使用等，或者是存在原發性失眠[19-20]。失眠不僅會加重PD 患者的疲勞程度，還會嚴重降低其生活質量[21]。

本研究結果顯示，與對照組相比，干預后試驗組PSQI 量表及ISI 量表得分明顯降低，表明CBT-I 能夠提高PD 患者的主觀睡眠質量、降低失眠嚴重程度。這與Rios 等[22]采用6 周的CBTI 結合光療對PD 失眠嚴重程度指數的影響結果一致。在本研究中，CBT-I 睡眠訓練包括向患者講授睡眠衛生教育、刺激控制療法以及睡眠限制療法相關知識，提升患者處理夜間失眠的正確方式，形成良好的睡眠衛生習慣，促進正性條件反射的形成，從而改善睡眠質量。CBT-I 放松訓練可以引導患者進行多層次多種類的放松，進而促進大腦睡眠-覺醒系統由覺醒向睡眠的轉化。既往研究[23]已證實，放松訓練和音樂療法能有效控制慢性精神病患者的憤怒情緒，提高睡眠質量。進行漸進式肌肉放松訓練可以有效緩解整體肌肉緊張，增進生理放松，緩解壓力和焦慮，降低入睡潛伏期，改變睡眠結構，特別是增加慢波睡眠的總時間[24]。CBT-I 行為訓練能夠強化睡眠認知的正確調整以促進認知與良好睡眠行為間的轉化，打破負性情緒以及不良行為的惡性循環，最終促使患者形成穩定的睡眠行為習慣。在睡眠結構方面，本研究表明，8 周的CBT-I 能夠改善患者的入睡潛伏期和總睡眠時間，而睡眠效率僅有改善趨勢但沒有統計學差異。而Yang 等[25]采用4 個月基于電話的CBT-I 對22 名PD 失眠患者的研究發現，在治療后和3 個月的隨訪中，患者的總睡眠時間、睡眠潛伏期和睡眠效率均有改善。與本文結果不同，這可能與CBT-I 干預時間較短、尚未完全起效有關。

3.2 CBT-I 可有效改善PD 患者的焦慮和抑郁情緒

PD 患者抑郁的患病率為61%[26]，焦慮的患病率從20%到40%不等[27]。PD 患者焦慮和抑郁與失眠之間相互影響[28]。與無焦慮抑郁癥狀的PD 患者相比，有焦慮抑郁癥狀的PD 患者睡眠質量明顯更差，睡眠障礙發生率更高。

本研究結果顯示，CBT-I 干預后，試驗組患者焦慮、抑郁評分下降至（9.73±2.21）分、（10.00±3.79）分，表明CBT-I 能有效降低PD 患者的焦慮和抑郁水平。這與Lebrun 等[29]應用單案例設計發現CBT-I 對PD 患者焦慮抑郁情緒的改善結果一致。由于失眠和焦慮抑郁障礙通常同時發生，治療失眠可防止焦慮與抑郁癥狀共病的加重。據報道，CBT-I 緩解患者負性情緒可能與增加前額皮質活動以及杏仁核、島葉和前扣帶皮層之間更好的耦合有關[30]。在本研究中，CBT-I 通過讓患者認識失眠發生的原因等相關知識，了解PD、失眠與焦慮抑郁之間相互影響的關系，促使其改變不良生活方式和心理狀況，使其放松，從而降低其交感活性。CBT-I 還通過進行多種方式的放松訓練，影響腦的神經內分泌調節系統，使副交感神經活動占優勢，達到緩解其負性情緒的目的。

目前，僅有少數研究調查了CBT-I 對PD 患者失眠的影響。我們的研究擴展了現有的關于CBT-I 在PD 患者臨床實踐中應用的文獻，檢驗了其在PD 失眠患者中的可行性和有效性。另外考慮到年齡問題，筆者的方案相對于計算機化的CBT-I 而言，更適用于PD 患者，并且可以為患者提供個性化的治療方案。

綜上所述，CBT-I 可有效改善PD 伴失眠患者的睡眠質量以及負性情緒。但本研究存在一定不足，本研究只采用睡眠日記及量表評測等方法進行結局測量，存在一定主觀影響因素，后續研究可采用PSG 等客觀指標對患者睡眠情況進行監測。另外，本研究僅納入1 所三級甲等醫院的住院患者，且Hoehn-Yahr 分級為≤3 級的患者，為輕中度PD 患者，無法推廣到全部的PD 患者。建議未來進行覆蓋各疾病階段的多中心大樣本研究來進一步驗證本研究的結果。