NRS 2002 在老年COPD 合并吞咽障礙患者中的應(yīng)用價(jià)值

計(jì)全月 ，韓夢(mèng)景 ，許 坤 ，劉天云 ，施紅伶 ，黃 蒙

（1）云南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650504;2）云南省第三人民醫(yī)院護(hù)理部，云南 昆明 650011;3）云南省第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，云南 昆明 650011）

老年慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的吞咽障礙發(fā)生率為20.39%[1]，患者發(fā)生吞咽障礙常導(dǎo)致其疾病進(jìn)展加快、生活質(zhì)量下降、病死率和醫(yī)療費(fèi)用增加等[2-4]。影響COPD 患者吞咽障礙的發(fā)生有很多因素，營(yíng)養(yǎng)不良可視為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[5]。研究表明，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況越差，吞咽功能受損就越嚴(yán)重，其吞咽障礙的發(fā)生率就越高[6]。因此，早期評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、識(shí)別患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并采取積極的預(yù)防措施尤為關(guān)鍵。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）評(píng)分作為篩查住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的首選工具[7]，有學(xué)者將其應(yīng)用于新型冠狀病毒、急性心肌梗死和食管癌的患者[8-10]，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。故本研究擬探討營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)老年COPD合并吞咽障礙患者預(yù)防吞咽障礙的應(yīng)用價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年11 月至2022 年10 月在云南省第三人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收治的COPD 患者124 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院診斷符合《中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)慢阻肺指南》2021 年修訂版[11]；（2）洼田飲水試驗(yàn)≥2 級(jí)者；（3）年齡60 歲及以上；（4）意識(shí)清楚，能理解和執(zhí)行研究者簡(jiǎn)單指令且可以有效溝通者；（5）知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)的疾病：腦卒中、胃食管反流、頭頸部腫瘤等疾病的患者；（2）無(wú)法進(jìn)行正常交流或認(rèn)知障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料研究者自行設(shè)計(jì)包括：性別、年齡、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前白蛋白、BMI）。入院當(dāng)天收集患者個(gè)人資料，入院第2 天空腹采血，檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)生化指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前白蛋白）。患者出院時(shí)記錄住院時(shí)間和總的治療費(fèi)用。

1.2.2 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）該評(píng)分用于住院患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS 2002 總分由營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分（0～3 分）、疾病狀態(tài)評(píng)分（0～3 分）、年齡評(píng)分（≥70 歲加1 分）三部分組成，總分0～7 分，≥3分提示存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

1.2.3 洼田飲水試驗(yàn)（water swallowing test，WST）該試驗(yàn)于1982 年由日本學(xué)者洼田俊夫提出的，用于評(píng)估吞咽功能。患者在入院24 h 內(nèi)，由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。患者取端坐位，單次飲下3～5 mL 溫開(kāi)水，若明顯嗆咳，直接評(píng)定為吞咽障礙；如果無(wú)不適，再飲下30 mL 溫開(kāi)水，觀察所需時(shí)間和嗆咳情況。能順利地1 次咽下為Ⅰ級(jí)；分2 次以上且不發(fā)生嗆咳為Ⅱ級(jí)；能1 次咽下但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；分2 次以上咽下且有嗆咳為Ⅳ級(jí)；頻繁嗆咳，不能全部咽下為Ⅴ級(jí)。Ⅲ級(jí)以上為吞咽障礙。該試驗(yàn)應(yīng)用于COPD 患者的靈敏度和特異度分別為92%、59%～91%[12]。

1.3 分組

根據(jù)NRS 2002 評(píng)分，將124 例老年COPD 患者吞咽障礙分為2 組，即NRS≥3 分為營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（69 例），NRS ＜ 3 分為非營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（55 例）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Excel 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用直方圖進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比采用t檢驗(yàn)。采用Spearman 相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行參數(shù)間相關(guān)性分析，采用單因素方差分析比較不同組別間的差異。以P＜ 0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

本研究共納入124 例老年COPD 合并吞咽障礙患者，其中男104 例（83.9%），女20 例（16.1%），年齡60～101 歲，平均（83.4±8.5）歲。患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為55.6%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3 分組的平均年齡、住院時(shí)間和住院總費(fèi)用均高于評(píng)分 ＜ 3 分組（P＜ 0.05），存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中80歲以上的占84.0%（P＜ 0.05）；≥3 分組的總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平和BMI 值均低于 ＜ 3 分組（P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)分組的患者基本特征比較[ /n（%）]Tab.1 Comparison of basic characteristics of patients with different nutritional rating groups [ /n（%）]

表1 不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)分組的患者基本特征比較[ /n（%）]Tab.1 Comparison of basic characteristics of patients with different nutritional rating groups [ /n（%）]

NRS 2002評(píng)分≥3分組與 ＜ 3 分組間比較，*P ＜ 0.05；BMI為體質(zhì)指數(shù)。

2.2 患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與臨床指標(biāo)相關(guān)性分析

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與性別、年齡、住院時(shí)間和費(fèi)用、營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前白蛋白、BMI）間的相關(guān)性采用Spearman 相關(guān)檢驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與性別不具相關(guān)性（P＞ 0.05），與年齡、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用呈正相關(guān)（P＜ 0.05），與營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前白蛋白、BMI）水平呈負(fù)相關(guān)（P＜ 0.05）。

2.3 不同吞咽障礙等級(jí)間 NRS 2002 評(píng)分及各營(yíng)養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)的分布

在不同吞咽障礙等級(jí)的患者中，NRS 2002 評(píng)分、總蛋白、白蛋白、BMI 的均值總體分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表2。對(duì)不同吞咽障礙等級(jí)組間進(jìn)行兩兩比較，結(jié)果顯示，NRS 2002 評(píng)分、BMI 在吞咽障礙2 級(jí)組與3 級(jí)、4 級(jí)、5 級(jí)組之間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），總蛋白、白蛋白在吞咽障礙2 級(jí)組與3 級(jí)、4 級(jí)組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），各組間前白蛋白水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表2 NRS 2002 評(píng)分與患者臨床指標(biāo)之間的相關(guān)性Tab.2 Correlation between NRS 2002 scores and patient clinical indicators

表3 不同吞咽障礙等級(jí)間NRS 2002 評(píng)分及各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)分布差異（）Tab.3 Differences of NRS 2002 scores and nutrition-related indexes among different levels of swallowing disorders（）

表3 不同吞咽障礙等級(jí)間NRS 2002 評(píng)分及各營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)分布差異（）Tab.3 Differences of NRS 2002 scores and nutrition-related indexes among different levels of swallowing disorders（）

*P ＜ 0.05；與2級(jí)比較，#P ＜ 0.05。

3 討論

目前臨床上，有很多涉及營(yíng)養(yǎng)狀況的篩查工具，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（NRS 2002）、通用型營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（MUST）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA）和全面主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估法（PG-SGA）等在臨床上均有應(yīng)用[13-15]，但針對(duì)老年慢阻肺合并吞咽障礙的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，目前還沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)。NRS 2002 是由丹麥營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)的一種營(yíng)養(yǎng)篩查工具[16]，也是目前唯一具有循證依據(jù)的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。有研究將NRS 2002 與其他工具進(jìn)行對(duì)比研究認(rèn)為其具有簡(jiǎn)單、方便、快捷等特點(diǎn)[17]，同時(shí)成為了臨床上適用范圍最廣泛的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。在這項(xiàng)研究中，將NRS 2002 應(yīng)用于老年COPD合并吞咽障礙的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率為55.6%，說(shuō)明存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)狀況不佳是此類(lèi)患者的影響因素，該研究結(jié)果與前人的研究相符[18]。同時(shí)，研究顯示年齡80 歲以上的COPD 合并吞咽障礙的患者中有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占84.0%提示年齡越大發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率也就越高。除此之外，住院時(shí)間和費(fèi)用在有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組和非營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即住院時(shí)間、費(fèi)用與NRS 2002 評(píng)分之間存在關(guān)聯(lián)。根據(jù)國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙在社區(qū)老年人中的發(fā)病率達(dá)到了44.2%[19]，提示老年COPD 患者吞咽障礙的情況值得關(guān)注。

黃潔等[20]學(xué)者證實(shí)了COPD 患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病密切相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況不佳是 COPD 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，然而即使是在輕度的COPD 患者中也存在吞咽障礙[21]，因此，在老年COPD 合并吞咽障礙患者的診治過(guò)程中，筆者需要更加關(guān)注老年人的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，及早發(fā)現(xiàn)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況并采取積極的措施對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。然而值得注意的是，研究分析吞咽障礙分級(jí)與這些臨床指標(biāo)的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)，前白蛋白在2 級(jí)至5 級(jí)之間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前白蛋白并沒(méi)有因?yàn)橥萄收系K分級(jí)的增加而明顯下降。提示筆者不能采用單一的臨床指標(biāo)進(jìn)行判斷，應(yīng)與NRS 2002 結(jié)合使用。

本研究納入的病例數(shù)量較少，嚴(yán)重吞咽困難的患者明顯缺乏。并且老年COPD 患者的吞咽障礙問(wèn)題是通過(guò)篩查工具主觀的判斷出，導(dǎo)致研究對(duì)象缺乏代表性，得出的結(jié)果可能存在偏差。在今后的研究中，還需要擴(kuò)大樣本量并且對(duì)老年COPD 患者進(jìn)行吞咽造影檢查后來(lái)證實(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。簡(jiǎn)而言之，NRS 2002是一種具備多種優(yōu)點(diǎn)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，其能早期發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的人群，以便采取積極的干預(yù)措施，從而預(yù)防吞咽障礙的發(fā)生。對(duì)于老年COPD合并吞咽障礙患者具有較高的應(yīng)用價(jià)值。