敘事護(hù)理對(duì)消化道惡性腫瘤患者心理痛苦及生活質(zhì)量的影響

張?jiān)苹荩瑢O 楊，賀謝巧，陶德智，羅發(fā)夢(mèng)，張海燕

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，云南 昆明 650032）

根據(jù)《2020 年版的全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告》，2020 年以來(lái)，胃癌和結(jié)直腸癌等消化道惡性腫瘤，新增人數(shù)達(dá)到了357 萬(wàn)人，死亡人數(shù)達(dá)到了222萬(wàn)人[1-2]。消化道惡性腫瘤具有高發(fā)病率、高死亡率的流行病學(xué)特征，這使得它成為中國(guó)居民的主要死亡原因之一[3]。由于此病早期表現(xiàn)隱蔽且不易發(fā)覺(jué)，直至中晚期才被檢查出來(lái)，病人伴有不同程度的疼痛和諸多社會(huì)、家庭因素的影響，常導(dǎo)致一系列的心理癥狀[4]。有研究顯示[5]消化道惡性腫瘤患者的心理痛苦檢出率為24.2%，一定程度上的心理痛苦會(huì)對(duì)消化道惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。敘事護(hù)理作為新型心理護(hù)理實(shí)踐模式，在實(shí)踐過(guò)程中為患者提供充滿尊重、生機(jī)和共情的護(hù)理照顧。本研究旨在探討敘事護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌、結(jié)腸癌消化道惡性腫瘤患者心理痛苦與生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用方便抽樣的調(diào)查方法，抽取2022年8 月至2023 年3 月就診于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的80 例消化道惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。把80 名研究對(duì)象劃分為對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組，每組各40 名。2 組研究對(duì)象的一般資料經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)病理診斷后，診斷為消化道惡性腫瘤；（2）年齡≥18 歲；（3）自愿參與此次研究，且意識(shí)清楚，有獨(dú)立交流表達(dá)及書(shū)寫(xiě)能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重精神疾病；（2）合并嚴(yán)重心腦血管疾病；（3）中途出院或死亡等未完成護(hù)理干預(yù)周期的患者。

表1 2 組患者一般資料（n=80）Tab.1 General information of the two groups（n=80）

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組給予常規(guī)心理護(hù)理，患者入院后進(jìn)行健康宣教，告知腫瘤及相關(guān)化療相關(guān)知識(shí)，手術(shù)前后關(guān)注患者心理狀況，適當(dāng)給予心理干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)組患者除接受常規(guī)護(hù)理外，還接受敘事護(hù)理，采用了一對(duì)一的個(gè)體干預(yù)方式；在胃腸與疝外科、腫瘤科選用安靜、具有私密性的談話間或會(huì)議室，以供研究人員與患者面談。干預(yù)頻率為2 d/次，每次時(shí)間為30～45 min，一共做4 次。

組建敘事護(hù)理小組，培訓(xùn)組內(nèi)成員：小組成員由1 名敘事護(hù)理專(zhuān)家、2 名資深消化道終末期惡性腫瘤專(zhuān)家、2 名消化科研究生組成，組內(nèi)所有成員都經(jīng)過(guò)敘事護(hù)理的系統(tǒng)培訓(xùn)，具備一定心理咨詢(xún)能力。并且研究者互相交流分享敘事護(hù)理學(xué)習(xí)的內(nèi)容與心得，使組內(nèi)成員完全了解研究對(duì)象的納排標(biāo)準(zhǔn)，問(wèn)卷收集的注意事項(xiàng)，以及實(shí)施干預(yù)的具體過(guò)程。

制訂干預(yù)計(jì)劃：第1 階段：護(hù)患間建立彼此信任的關(guān)系，走進(jìn)病患的故事中。在與患者交流后，建立相互信任的關(guān)系是這個(gè)階段的重點(diǎn)任務(wù)，研究者需了解每位患者的心理痛苦情況。同時(shí)熟悉患者的基本病情，包括：（1）患者的個(gè)人史、既往病史等；（2）患者的一般情況及社會(huì)功能；（3）患者所患疾病的癥狀、體征、治療效果等；（4）影響患者心理狀態(tài)的因素。第2 階段：?jiǎn)栴}的外化與解構(gòu)。在這個(gè)階段，需把研究對(duì)象的問(wèn)題進(jìn)行命名，分析問(wèn)題給患者造成的困擾。第3 階段：例外與閃光事件的發(fā)掘。研究者與患者共同回顧以往的人生經(jīng)歷，發(fā)掘患者的內(nèi)在動(dòng)力。第4 階段：構(gòu)建新的故事、展望未來(lái)。幫助患者把在上一個(gè)階段中所發(fā)現(xiàn)的每個(gè)有意義的積極事件進(jìn)行串聯(lián)，讓患者形成新的生活故事線索，并將新的線索與未來(lái)的生活進(jìn)行關(guān)聯(lián)，讓患者找到新的人生意義，并在治療時(shí)樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的決心。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查問(wèn)卷在本研究中，使用研究者自行編制的一般資料調(diào)查問(wèn)卷，由以下幾個(gè)部分構(gòu)成：（1）研究對(duì)象的基本信息情況；（2）所患疾病種類(lèi)；（3）患病年限；（4）其他有關(guān)資料。

1.3.2 心理痛苦管理篩查工具（DMSM）該量表由（1）心理痛苦溫計(jì)（distress thermometer，DT）；（2）心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表（problem list，PL）構(gòu)成，漢化后其Cronbach’s α 系數(shù)為0.75。DT 評(píng)分從0～10 進(jìn)行評(píng)分，研究人員指導(dǎo)患者以最近一周的心理痛苦情況為依據(jù)對(duì)其痛苦程度進(jìn)行打分，一共有11 個(gè)尺度，當(dāng)分值≥4 時(shí)表示有臨床意義[6]，分值越高代表心理痛苦越嚴(yán)重。PL：共計(jì)五個(gè)維度、40 個(gè)具體問(wèn)題[7]，采用“是”、“否”進(jìn)行評(píng)價(jià) 。

1.3.3 癌癥患者生活質(zhì)量通用量表（FACT-G）2 組患者實(shí)驗(yàn)前后的生活質(zhì)量采用萬(wàn)崇華等人[8]漢化后的FACT-G 量表評(píng)估，漢化后的量表各領(lǐng)域克朗巴赫系數(shù)大于0.8。此量表共有四個(gè)維度，27 個(gè)條目，各維度合計(jì)分?jǐn)?shù)愈高，則證明研究對(duì)象的生活質(zhì)量愈好。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2 組患者在干預(yù)前后的心理痛苦及生活質(zhì)量評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料：采用頻數(shù)、構(gòu)成比和卡方（χ2）檢驗(yàn)進(jìn)行描述。計(jì)量資料：符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，2 組間的比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。P＜0.05 代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者心理痛苦評(píng)分比較

在干預(yù)后，兩組研究對(duì)象心理痛苦得分均有所下降（P＜ 0.001），但干預(yù)組評(píng)分下降更明顯（P＜ 0.001），常規(guī)護(hù)理結(jié)合敘事護(hù)理對(duì)于改善患者的心理痛苦效果更顯著，見(jiàn)表2。對(duì)干預(yù)后兩組研究對(duì)象的DT 程度進(jìn)行分級(jí)后采用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，經(jīng)敘事護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組DT 緩解情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表3 。

表2 干預(yù)前后2 組患者DT 得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of DT scores between the two groups before and after intervention [（），points]

表2 干預(yù)前后2 組患者DT 得分比較[（），分]Tab.2 Comparison of DT scores between the two groups before and after intervention [（），points]

*P ＜ 0.05。

表3 干預(yù)后2 組DT 程度比較[n（%）]Tab.3 The degree of DT was compared between the two groups after intervention [n（%）]

干預(yù)后，2 組在照顧老人/孩子、緊張以及疼痛方面相比較，干預(yù)組患者例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)后2 組患者PL 中存在差異的條目比較結(jié)果[n（%）]Tab.4 Comparison of factors affecting psychological distress between the two groups after intervention [n（%）]

2.2 2 組患者生活質(zhì)量各維度評(píng)分比較

經(jīng)敘事護(hù)理干預(yù)后比較2 組的生活質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)組在社會(huì)/家庭、功能狀況的評(píng)分高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），在常規(guī)護(hù)理上給予敘事護(hù)理對(duì)于改善患者生活質(zhì)量中的社會(huì)/家庭、功能狀況兩方面優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，見(jiàn)表5。

表5 干預(yù)前和干預(yù)后兩組病人的生活質(zhì)量得分對(duì)比研究[（），分]Tab.5 Comparison of quality of life scores between groups before and after intervention [（），points]

表5 干預(yù)前和干預(yù)后兩組病人的生活質(zhì)量得分對(duì)比研究[（），分]Tab.5 Comparison of quality of life scores between groups before and after intervention [（），points]

*P ＜ 0.05。

3 討論

3.1 敘事護(hù)理可以降低消化道惡性腫瘤患者患者的心理痛苦

心理痛苦不僅表現(xiàn)為一些常見(jiàn)的心理與情緒反應(yīng)，如意志薄弱、恐懼、擔(dān)心、悲哀等，還存在一系列的心理障礙，如焦慮、抑郁及精神危機(jī)[9]。本研究中的80 例消化道惡性腫瘤患者干預(yù)前DT得分為（6.66±1.50）分，高于周軼芳等[10]調(diào)查的40 例患者晚期惡性腫瘤DT 得分（4.55±1.78）分。可能與研究對(duì)象是消化道腫瘤患者，患病期間由于病情原因?qū)е禄颊邿o(wú)法進(jìn)食，且大部分結(jié)直腸癌患者術(shù)后正常生理排便功能、外在形象的改變，后續(xù)造口護(hù)理等諸多影響因素，造成了心理痛苦評(píng)分較高。在本研究結(jié)果中，干預(yù)組在進(jìn)行敘事護(hù)理干預(yù)后，其DT 得分明顯下降；兩組患者DT程度相比，給予敘事護(hù)理的干預(yù)組患者心理痛苦程度優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)組僅有1 例患者心理痛苦程度為重度，而對(duì)照組中有7 例（17.5%），在一定程度上表明敘事護(hù)理可有效改善胃癌和結(jié)直腸癌患者的心理狀態(tài)，減輕患者心理痛苦，這與蔡衛(wèi)梅等[11]的研究結(jié)果一致，且經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、疼痛和無(wú)時(shí)間精力照顧老人/孩子是影響患者心理痛苦最重要的三大因素，這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者該三方面的需求，以制定更具針對(duì)性地?cái)⑹伦o(hù)理方案，從而減輕患者的不良影響因素。周潔等[12]研究結(jié)果表明，敘事護(hù)理能有效緩解癌痛，結(jié)合本研究結(jié)果分析可得，敘事護(hù)理可通過(guò)改善癌癥患者的疼痛進(jìn)而降低其心理痛苦。在干預(yù)的過(guò)程中，護(hù)理工作者鼓勵(lì)患者將關(guān)注重心放在自身并發(fā)掘新的積極故事，并通過(guò)“改寫(xiě)與重構(gòu)”將具有積極意義的故事形成患病時(shí)的主線故事，并在復(fù)述這些積極故事的過(guò)程中建立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而改變現(xiàn)存的消極心理狀態(tài)。

3.2 敘事護(hù)理可以提高消化道惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量

消化道惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中會(huì)許多不適癥狀，如疾病消耗引起疲乏、食欲不振、消化道副反應(yīng)等，這給患者的生存質(zhì)量帶來(lái)了許多不良影響，因此消除患者的負(fù)面情緒，對(duì)于消化道惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的改善起到了關(guān)鍵作用[13]。曾倩妓等[14]對(duì)食管惡性腫瘤化療患者的生活質(zhì)量在實(shí)施敘事護(hù)理前后進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)在降低病患的心理痛苦問(wèn)題，減輕消極情緒給患者帶來(lái)的影響，進(jìn)而提升患者的生存質(zhì)量上敘事護(hù)理起到了正向作用，這和本研究結(jié)果相契合。與此同時(shí)，趙井芳等[15]研究顯示，敘事護(hù)理不僅可改善癌癥患者的臨床癥狀，對(duì)其生活質(zhì)量和護(hù)理滿意度也有顯著的正向反饋?zhàn)饔谩Ｔ诒狙芯恐校c對(duì)照組比較，干預(yù)組在社會(huì)/家庭狀態(tài)、功能狀態(tài)等方面均有顯著改善（P＜0.05），這表明敘事護(hù)理對(duì)于改善消化道惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量起到了一定的積極作用。主要原因分析：小組成員在實(shí)施敘事護(hù)理的過(guò)程中，引導(dǎo)患者宣泄消極情緒，引導(dǎo)患者關(guān)注親人、朋友和醫(yī)護(hù)人員給予的關(guān)懷，一方面可以減輕消化道惡性腫瘤患者在治療過(guò)程中所承受的心理痛苦，提高其生活質(zhì)量；另一方面，還可以增加患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣，對(duì)治療效果的增強(qiáng)也有幫助。

綜上所述，在實(shí)施敘事護(hù)理時(shí)，工作人員通過(guò)鼓勵(lì)患者回憶、梳理自己既往生活中的積極經(jīng)歷，幫助他們重新認(rèn)識(shí)自我，尋找積極的生活經(jīng)歷，從而激發(fā)患者敢于戰(zhàn)勝疾病的信心。在這個(gè)過(guò)程中，患者會(huì)感受到來(lái)自家庭、朋友及社會(huì)等多方面的支持與鼓勵(lì)，這對(duì)改善其心理痛苦、提高其生活質(zhì)量具有不可否認(rèn)的作用。目前，敘事護(hù)理在國(guó)外臨床中被廣泛應(yīng)用，而我國(guó)尚處于開(kāi)始階段，國(guó)內(nèi)學(xué)者可將敘事護(hù)理運(yùn)用其他疾病的患者中，擴(kuò)大研究對(duì)象的范圍，并嘗試將敘事護(hù)理與其他護(hù)理模式相結(jié)合，為患者提供全面且豐富多樣的護(hù)理。