冠狀動脈支架植入術后ISR預測模型的構建及藥物洗脫球囊聯合切割球囊的療效研究*

伍灝堃，樊婷，余天浩，廖文君，李曉偉

（廣東省第二人民醫院 1.心內一科；2.院感科，廣東 廣州 510317 ）

流行病學調查顯示，我國冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease,CAD）呈現逐年上升的趨勢［1］。目前對于此類患者主要采取經皮冠脈藥物洗脫支架置入術作為主要的治療手段，但是在對患者的治療中，支架內再狹窄（in-stent restenosis,ISR）的發生是阻礙心血管介入治療的最大瓶頸［2］。臨床研究發現［3］，發生支架內再狹窄患者的原因主要包括支架的擴張不足、新生動脈粥樣硬化以及內膜異常增生等。而在對患者的治療中，不同的支架使用，也是影響患者發生支架內狹窄的重要原因。裸金屬支架增生的內膜主要來源為彌漫的血管平滑肌以及細胞外基質，而藥物洗脫支架則是多由于支架邊緣以及病灶部位的解剖因素等［4］。在對發生支架內狹窄患者的治療中，僅僅通過口服藥物降低其發生率，往往效果不佳。而球囊成形術由于其造成患者再次狹窄的風險較高，逐步被臨床棄用。藥物洗脫球囊可以為局部病灶部位的血管內皮直接提供抗再狹窄藥物，避免多次病變。切割球囊治療可通過對斑塊結構的改變對其進行裂解，進一步實現擴張作用［5-6］。本研究主要通過冠狀動脈支架植入術后ISR 預測模型的構建及藥物洗脫球囊聯合切割球囊的療效研究。為臨床預防以及治療ISR 提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性研究，樣本量計算依據N=Z2×[P×(1-P)]/E2，以冠狀動脈支架置入手術后發生ISR（狹窄率≥50%）并于2021 年7 月至2021年12 月期間在廣東省第二人民醫院治療的72 例患者作為研究對象，其中男45 例，女27 例，年齡50～74 歲，平均（65.42±4.19）歲，體重指數平均（24.56±2.03）kg/m2，慢性病情況：高血壓患者55 例，糖尿病患者25 例，血脂異常患者31例。另選取同期未發生ISR 冠狀動脈支架置入手術患者72 例作為影響因素分析，按照隨機分組原則，將ISR 患者分為觀察組與對照組，每組36 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并經院倫理委員會論證通過。

納入標準：①患者均符合冠狀動脈支架置入手術指征［7］；②均符合ISR 診斷標準：支架斷或其邊緣內部的狹窄直徑在血管直徑的50% 以上；③ISR 患者均為經藥物洗脫支架置入手術后6～12月復查診斷；④糖化血糖蛋白在9%以下；⑤病變長度在40 mm 以內。排除標準：①對本研究采用藥物過敏或者不耐受患者；②1 周內發生心肌梗死患者；③6 個月內發生不良心血管事件患者；④靶血管存在多層支架。

1.2 研究方法

收集ISR 組與未發生ISR 組患者的血壓、吸煙、支架直徑、支架長度、支架部位、支架數量、空腹血糖、膽固醇、低密度脂蛋白情況。針對ISR組進行治療，觀察組患者采取藥物洗脫球囊聯合切割球囊治療，對照組患者給予藥物洗脫球囊治療。

藥物洗脫球囊：在對病灶部位的靶血管進行確認后，使用高壓球囊進行預擴張，經造影檢查未發現夾層后，選擇合適的藥物洗脫球囊，使其擴張面積的縱向長度大于預擴張球囊，保證藥物洗脫球囊可以對預擴張區域兩側2～3 mm 處進行覆蓋，防止發生藥物洗脫球囊地理性丟失，擴張時間為60～90 s［8］。

觀察組患者在使用高壓球囊進行預擴張后，再次使用切割球囊對其病灶部位進行擴張，在切割球囊進行擴張病灶部位時，要緩慢進行加壓，預擴張2～3 次，經造影檢查未發現夾層后，選擇合適的藥物洗脫球囊，使其擴張面積的縱向長度大于預擴張球囊，保證藥物洗脫球囊可以對預擴張區域兩側2～3 mm 處進行覆蓋，防止發生藥物洗脫球囊地理性丟失，擴張時間為60～90 s。

1.3 觀察指標

1.3.1 ISR 組與非ISR 組患者的一般資料比較 分別對ISR 組與非ISR 組患者的性別、年齡、體重指數、血壓、吸煙、支架直徑、支架長度、支架部位、支架數量、支架內管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、病變類型（MehranⅠ～Ⅳ型）、術中球囊釋放壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反應蛋白（hs-CRP）、血沉、白細胞（WBC）、中性粒細胞、血清肌酐（Scr）、血清尿酸、術后用藥［如阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體（ARB）、鈣通道阻滯劑］情況之間的差異進行比較。

1.3.2 發生ISR 的多因素分析 采用Logistic 多因素分析，研究發生ISR 的危險因素。

1.3.3 兩組患者的治療效果比較 分別于治療前以及治療后6 個月的血管內徑以及再狹窄率之間的差異進行比較。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ISR 組與非ISR 組一般資料比較

ISR 組與非ISR 組患者的血壓、吸煙、支架直徑、支架長度、支架部位、支架數量、支架內管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、空腹血糖、球囊擴張時間、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反應蛋白、白細胞，術后使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑藥物之間的差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 ISR 組與非ISR 組一般資料比較

2.2 發生ISR 的多因素分析

通過多因素分析，支架部位為前降支、球囊擴張時間、較高的血壓、吸煙、支架直徑、支架長度、支架部位、支架數量、支架內管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反應蛋白、白細胞，術后較低使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑藥物均是造成患者發生ISR 的獨立危險因素，見表2、表3。

表2 賦值表

2.3 觀察組與對照組治療效果比較

治療前，觀察組與對照組血管內徑以及狹窄率之間的差異無統計學意義（P＞0.05），經過治療后，兩組血管內徑以及狹窄率顯著改善，且觀察組患者的血管內徑顯著高于對照組，狹窄率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組與對照組治療效果比較（n=36,）

表4 觀察組與對照組治療效果比較（n=36,）

3 討論

目前，在對冠心病患者冠狀動脈狹窄的治療中，主要采取經皮冠狀動脈介入術（PCI）進行治療，通過對患者的PCI 手術治療，改善其生存率以及生存質量。但是在對患者手術后，患者面臨再度狹窄的問題依然是目前心血管介入手術研究的焦點［9］。目前，冠狀動脈發生再狹窄的研究報道較多，但是關于冠狀動脈發生再狹窄的危險因素的分析較少［10-11］。

本研究中，通過對冠狀動脈術后發生再狹窄的危險因素進行分析，吸煙、較高的收縮壓、舒張壓、空腹血糖、膽固醇、低密度脂蛋白、以及在對患者手術過程中使用較高直長度及數量的支架、放置支架的位置均是造成患者發生再狹窄風險的危險因素。在以往的研究中已經證實，餐后血糖升高是造成患者冠狀動脈再次狹窄的重要危險因素。隨著患者血糖水平的顯著升高，血液的粘度顯著升高，血流的速度減緩，進一步造成了局部病灶部位支架內血栓形成［12］。所以餐后較高的血糖通過對血脂以及糖代謝的影響，進一步造成血栓形成，是造成患者冠狀動脈再次狹窄的危險因素［13］。糖代謝的異常還可以造成血管內膜炎性反應的顯著升高，同時也在動脈粥樣硬化過程中發揮重要作用［14］。在對患者進行支架手術以后，如果患者的血糖處于持續升高狀態，其血液則將會處于顯著的較高血凝狀態，糖蛋白質糖基化以及氧化過程進一步加劇，糖基化終末產物將會進一步促進動脈粥樣硬化的發展，進而引發局部病灶部位的內皮損傷，隨著局部內皮細胞細胞損傷，其產生的炎性因子以及代謝產物進一步促激發了血管內凝血機制，血小板聚集作用顯著增加，血栓形成的風險也顯著升高［15］。吸煙是造成冠狀動脈再次狹窄的重要危險因素之一，吸煙不僅損傷了局部病灶部位的冠狀動脈血管內皮細胞，同時也增加了血漿纖維細胞的濃度，血液的粘稠度以及凝固性進一步增強，吸煙還可以造成內皮細胞增殖［16］，進一步加速冠狀動脈發生再次狹窄的風險。較高的血壓將會導致血液對于血管壁的剪切力顯著增加，血管內皮細胞的損傷導致早期代償性管壁重塑作用顯著增高［17］。較高的膽固醇以及低密度脂蛋白成分在一定程度上可以造成局部病灶，部位內皮細胞受損，這也是造成患者局部動脈粥樣硬化的始動因素，在一定程度上促進了動脈粥樣硬化的發生發展［18］。而在患者的白細胞以及C 反應蛋白水平的分析中，發生再次狹窄患者的C 反應蛋白以及白細胞水平呈現顯著的上升趨勢。提示在局部病灶部位的血管粥樣硬化的進程中，局部病灶部位的炎性反應呈現顯著的上升趨勢，而術后使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑藥物時，通過對血液指標的有效改善，進一步延緩動脈粥樣硬化進程，對于血管局部血栓發生的風險具有顯著的抑制作用。在對患者的支架治療過程中，由于支架的特殊性作用，局部病灶部位的彌散性病變血流緩慢，多個支架的植入增加了支架體與血管壁的接觸面積，導致內膜增殖，進一步造成了其再狹窄率的顯著升高。而不同的支架長度以及支架直徑也在一定程度上改變了血流的緩慢程度，血流速度以及與血管壁的接觸面積［19］。隨著接觸面積的顯著升高，其對于血管壁的刺激性作用以及應激反應顯著升高，也是造成患者炎性反應身高以及血栓形成的重要因素［20］。而位于前降支支架相比其他支架部位更加容易誘發血管發生再狹窄。分析原因認為，前降支的解剖位置以及血流速度和血流方向，對于血管壁的剪切力較高，此處容易發生血栓以及炎性反應。

綜上所述，支架部位為前降支、球囊擴張時間、較高的血壓、吸煙、支架直徑、支架長度、支架部位、支架數量、支架內管腔狹窄率、最小管腔直徑、參考血管直徑、空腹血糖、糖化血紅蛋白、膽固醇、低密度脂蛋白、高敏C 反應蛋白、白細胞，術后較低使用阿司匹林、硝酸酯類、他汀類、β 受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣通道阻滯劑藥物均是造成患者發生ISR 獨立危險因素。在對再狹窄患者進行治療過程中，采用切割球囊聯合藥物脫洗球囊進行治療，治療效果較好。