多時相頭CT血管造影聯合CT灌注成像評估急性缺血性腦卒中患者側支循環中的應用價值*

汪 欣，馬寶新

惠州市第一人民醫院放射科，廣東 惠州 516001

隨著我國人口老齡化程度的不斷加劇，腦卒中的發生率呈現逐年上升趨勢，及早診治、預測預后已經成為全世界關注的課題[1]。臨床上認為影響缺血性腦卒中患者預后的關鍵在于側支循環的建立，及時建立側支循環可以有效調節梗死灶血流情況，避免梗死擴大，具有改善腦組織損傷、減輕血管再灌注損傷的作用[2-3]。因此，積極探究高效的方法評估急性缺血性腦卒中（AIS）患者側支循環建立，對于降低病死率、改善預后具有積極意義。本研究旨在探討多時相頭CT 血管造影（MP-CTA）聯合CT 灌注成像（CTP）評估AIS患者側支循環中的價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月—2022 年3 月惠州市第一人民醫院收治的40 例急性缺血性腦卒中患者作為研究對象。納入標準：符合缺血性腦卒中診斷標準[4]，既往無腦卒中病史，所有患者均為首次發病，住院資料完整，患者家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：嚴重意識障礙、昏迷、碘造影劑過敏、腦出血、腦腫瘤以及合并其他臟器器質性病變無法完成增強檢查患者。男22 例，女18 例；年齡45～80 歲，平均年齡（60.21±11.21）歲；所有患者表現為輕度昏迷、嗜睡、肢體乏力、失語、頭暈等臨床癥狀。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法

患者MP-CTA+CTP檢查前經GE1.5 TMR機行頭顱MRI檢查，MP-CTA+CTP 采用GE64 排CT，右上肢靜脈穿刺，留置套管針（規格：20 G×29 mm），造影劑為碘普羅胺注射液（優維顯370），總量100 mL，注射速度為3.5～4.0 mL/s，注射完成后再以3.5～4.0 mL/s 速度注射0.9%氯化鈉溶液，掃描范圍鎖定顱底至顱頂，螺掃設定為0.625 mm，電壓設定為100 kV，選擇自動管電流模式。

1.2.1 MP-CTA 掃描 以小劑量團注測試，測試點選擇與第4 頸椎水平位的層面，預注射低劑量對比劑，對頸內動脈時間密度曲線進行測試，CTA 容積掃描啟動時間以峰值點經驗公式為基準，對動、靜脈期雙時相分別進行螺旋掃描。層厚設定為0.625 mm，管電壓設定為100 kV，選用碘普羅胺注射液造影劑，用量為30～50 mL，速度保持3.5～4.0 mL/s，原始圖像獲取之后由工作站進行后處理。通過最大密度投影以及探針、容積顯示等技術對頭顱血管以及斑塊軸位、矢冠狀位圖像進行重建，評估側支循環狀況。

1.2.2 CTP 掃描[5]常規橫斷面掃描顱腦，范圍≥4 cm，大腦范圍應以蒼白球最大層面向上以及向下間隔2 cm，并保持與CT平掃基線相同，層厚設定為5 mm，管電壓100 kV，注射40 mL 碘普羅胺注射液造影劑，延遲5 s 后螺旋掃描，掃描45 s，原始圖像獲取之后由工作站進行后處理。CTP圖像處理與第一次CT 平掃結果進行對比，將30 d 后CT 與MRI梗塞面積作為標準。

1.3 觀察指標

（1）評估標準[6]：CTA 圖像上側支循環呈現為腦動脈閉塞遠端的逆向充盈、病灶區域與對側相比小血管增多；CTP 圖像上側支循環呈現為腦血容量正常或者稍有上升，對比劑峰值時間延長。（2）一致性分析：分析CTA 診斷缺血性腦卒中患者側支循環與CTP 診斷的一致性，主要指標包括Kappa 值、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度。（3）美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分[7]：以NIHSS 量表評估神經功能缺損情況，包括意識水平、意識水平提問、凝視、共濟失調等11 個條目，滿分42 分，用于評估患者神經功能缺損程度，得分越高表明患者神經功能缺損越嚴重。（4）評估時間：入院前、入院后2周、隨訪3個月后。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示。一致性分析采用Kappa 分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MP-CTA與CTP診斷分析情況

兩種方法診斷側支循環Kappa 值為0.765，MP-CTA 診斷缺血性腦卒中側支循環的靈敏度為86.36%，特異度為88.89%，陽性預測值為90.48%，陰性預測值為84.21%，準確度為87.50%，見表1。

表1 MP-CTA診斷與CTP診斷分析情況 例（%）

2.2 兩組患者入院時、入院2 周及隨訪3 個月后NIHSS 評分情況

側支循環組與無側支循環組患者入院時NIHSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；側支循環組入院2 周及隨訪3 個月后NIHSS 評分低于無側支循環組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時、入院2周及隨訪3個月后NIHSS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者入院時、入院2周及隨訪3個月后NIHSS評分情況（±s） 分

組別側支循環組（n=21）無側支循環組（n=19）t值P值入院時13.05±2.72 13.15±2.65 0.284 0.716入院2周4.30±1.24 12.02±1.31 15.294＜0.001隨訪3個月后2.15±0.67 10.20±0.94 18.473＜0.001

2.3 典型圖像分析

2.3.1 1號患者 女，65歲。腦卒中發作后的頭顱CT，可見左側額顳島葉低密度影，見圖1。CTP 圖像顯示腦血流量減少，見圖2。觀察動脈期、靜脈期CTA圖像，可見左側大腦中動脈閉塞，未發現軟腦膜側支循環，見圖3、圖4。

圖1 腦卒中發作后頭顱CT掃描圖像

圖2 腦流量CTP掃描圖像

圖3 動脈期CTA圖像

圖4 靜脈期圖像

2.3.2 2號患者 男，67歲。腦卒中發作后CT，右側基底節區低密度影，見圖5。CTP 圖像可見腦血流量正常，見圖6。觀察動脈期、靜脈期CTA 圖像，可見右側大腦中動脈閉塞，模糊血管較多，存在形成的軟腦膜側支循環，見圖7、圖8。

圖5 腦卒中發作后頭顱CT掃描圖像

圖6 腦流量CTP掃描圖像

圖7 動脈期CTA圖像

圖8 靜脈期圖像

3 討論

AIS具有高發病率，是臨床上死亡率極高的疾病之一。AIS 患者的發病原因主要是由于大動脈粥樣硬化而造成的顱內外血管閉塞或者是狹窄，但并非所有顱內外動脈存在狹窄的患者均會導致AIS，這主要是由于患者受到多因素影響引發顱內動脈出現閉塞或者狹窄，機體顱內存在的正常狀態下并不產生功能性作用的旁路血管以及新生血管被激發，開始逐步參與到機體腦血流供應循環當中，這些參與到腦血流供應的側支血管與顱內大動脈間存在的相互聯系，共同形成側支循環[8]。顱內側支循環主要分為3 個等級，一級側支為Willis 環，也就是大腦動脈環；二級側支則是包括顱內外的血管吻合支以及位于顱內動脈皮質支當中的腦膜吻合支動脈等一系列吻合支；三級側支則是指新生毛細血管。在正常生理狀態的時候，相應的側支血管并不參與血流供應，但當顱內一側血管出現病變時，一級側支Willis 環隨即開放，由健康側的血管對病變缺血側的腦組織提供血液，讓血管狹窄側能夠維持正常的腦血流供應，并逐步升級為二級側支開放與三級側支血管形成[9-10]。AIS 患者梗死后關鍵所在是對于側支循環建立，良好的側支循環能夠極大地提升患者缺血區腦組織的血流灌注水平，對靜脈溶栓以及血管內治療效果有著一定的影響[11]，可減少梗死面積擴大以及顱內出血等發生率，因此，積極開展一種準確有效且適合臨床推廣的側支循環狀態以及腦血流灌注評估方法，從而改善AIS 患者的預后情況有著重要的意義。

當前臨床上評估側支循環的方法較多，常見的有數字減影血管造影（DSA）、經顱多普勒（TCD）及CTA等。基于DSA 支持下的側支循環評分為側支循環情況評估的金標準，但DSA 屬于有創檢查，且檢查費用較高，無法滿足所有患者需求。而核磁檢查所需要的時間較長，部分患者無法長時間完成配合檢查，且無法對體內存在金屬植入物的患者進行檢查。經顱多普勒容易受到檢查操作人員技術水平的影響，無法對Willis 環全面狀態與軟腦膜側支狀態形成顯示，從而無法在腦側支循環評估當中廣泛推廣應用。MP-CTA 對于側支循環的觀察更加直接、有效，但是其應用于AIS 側支循環的評估中仍舊存在一定爭議。研究表明CTA 與CTP 聯合診斷可以提高AIS 患者側支循環的診斷效率，也可以準確評估AIS 患者頸動脈斑塊的各種特征，并且還能夠預測患者遠期腦卒中事件發生的風險[12-13]。本研究結果顯示：MP-CTA 診斷AIS 患者側支循環建立的靈敏度為86.36%，特異度為88.89%，陽性預測值為90.48%，陰性預測值為84.21%，準確度為87.50%，對于側支循環建立的評估效果更優，且側支循環組NIHSS 評分低于無側支循環組，說明AIS 患者影像學圖像特征典型，其采用MP-CTA 診斷側支循環價值顯著。MP-CTA 與傳統的單時相CTA對比，其優勢所在就是可以在多個時間點捕獲CTA數據，其不僅采集傳統動脈峰值期，還能夠將靜脈峰值期及末期CTA圖像進行采集，不僅能夠保留CTA所需空間分辨率，還能夠滿足多時相采集而需要預留的時間分辨率，MP-CTA 可以更好地評估血栓負荷和發現側支循環以及再生血管[14]。而MP-CTA 聯合CTP 能夠提供一站式掃描，降低患者檢查過程中造影劑的使用量及掃描時間，且患者較為容易接受并配合檢查，能夠對側支循環建立情況和血流灌注情況有較好的評估。AIS 患者側支循環建立后預后較好，部分AIS 患者腦血管狹窄程度較為嚴重，通過CTA 進行檢查可以發現血管基本閉塞，患者沒有肢體障礙或癱瘓，這與側支循環建立密切相關，側支循環建立后再進行溶栓治療血管再通、再灌注的效果較好。人軟腦膜側支循環在進行影像學檢查時，細小的動脈間的連接無法顯示，主要是通過對人軟腦膜逆行充盈程度和概率進行間接評估，單時相CTA 可通過對原始圖像容積從而完成重組成像，能夠對一級側支循環狀況有清晰顯示，但對二三級側支循環的評價效果不理想，MP-CTA 能夠于動、靜脈峰值期和靜脈晚期進行多次CTA 掃描，可對腦血流狀態有動態呈現，并且MP-CTA 檢查AIS 患者側支循環的圖像具有典型特征，其與基于DSA 基礎上的側支循環評分存在較高一致性。

綜上所述，MP-CTA 診斷AIS 患者側支循環靈敏度、特異度較高，且圖像更具有典型性，可與CTP聯合應用評估急性缺血性腦卒中患者側支循環情況。