基于風險防控的全方位護理干預對老年慢性腎衰竭腹膜透析患者的效果

胡姣姣 王鶴云 郭亞崴

慢性腎功能衰竭是腎臟疾病發展的終末階段，主要表現為毒物潴留、酸堿平衡紊亂[1]。腹膜透析是其主要治療手段，具有操作簡單、透析效率高等特點，可有效清除體內毒性物質，糾正酸堿平衡紊亂[2-3]。但其是一種創傷操作，且治療周期長，易加重患者身心負擔，引發睡眠障礙。且行腹膜透析的腎衰竭患者的免疫功能、內分泌功能均較差，如果護理不當，易發生出血、感染等并發癥，不利于病情恢復[4]。風險防控護理是通過循證方法，結合過往臨床和護理經驗，探討疾病進展的規律和治療過程可能發生的各種風險，采取預見性的風險防控護理方案，降低各種臨床護理風險的發生，改善患者的療效和預后[5]。目前風險防控在急診搶救、和手術患者護理中廣泛應用，并取得滿意效果，但其用于腹膜透析患者中的相關研究報告較少。基于此，本研究探討基于風險防控的全方位護理干預在腹膜透析的老年慢性腎功能衰竭患者中的應用價值，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2021年3月—2022年3月收治的老年慢性腎功能衰竭患者92例，按照組間基線資料可比原則分為觀察組和對照組，各46例。納入條件：均符合慢性腎功能衰竭相關診斷標準[6]；經腎功能、腎臟B超、CT、MRI等檢查確診；年齡＞60歲；認知功能正常；具有腹膜透析指征。排除條件：肝、腦、心功能不全；精神病史；腹膜透析禁忌證者；合并惡性腫瘤；伴有新冠肺炎等傳染性疾病；自身免疫性疾病。對照組男28例，女18例；年齡62～76歲，平均69.83±2.05歲；病程1～10年，平均5.83±1.53年；文化水平：小學23例，中學14例，高中以上9例。觀察組男26例，女20例；年齡61～78歲，平均70.14±2.37歲；病程1～11年，平均6.14±1.75年；文化水平：小學25例，中學13例，高中以上8例；兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審核批準，入選患者均簽署知情同意書。

1.2 基于風險防控的全方位護理方法

對照組采用常規護理干預，觀察組在對照組基礎上給予基于風險防控的全方位護理干預。具體如下。

（1）成立風險防控小組：小組成員包括1名主治醫師、1名心理醫師、1名護士長和若干名護理人員。護士長向護理人員培訓腹膜透析風險防空的重要性、風險評估方法、護理要點等。

（2）風險評估：風險防控小組成員根據《腹膜透析感染防治指南》《腹膜透析標準操作規程》，并通過網絡數據庫查找循證證據，結合以往的臨床治療和護理經驗，患者的具體病情，經過小組會議討論，論證腹膜透析中存在的潛在風險問題，如操作環境消毒和手衛生不達標、口罩佩戴不合格、操作過程中使用手機、一次性的用品反復使用、潛在并發癥（置管的瘺口可能發生出血、引流障礙、滲漏、感染等）、營養不良（不良飲食）、患者對腹膜透析認知錯誤、患者有焦慮和抑郁等負性情緒等。

（3）風險防控的實施：①增強護理人員的風險預防意識。采用定期授課形式宣教風險防控的知識，如加強口罩正確佩戴、手衛生、嚴格執行腹膜透析無菌操作、護理患者負性情緒的技巧等，1次/周，30 min/次。②并發癥預防：護理前，護士長通過集體授課、案例分析等方式講解腹膜透析常見并發癥，并通過模擬演練進行考核，以增強護理人員并發癥防護意識。同時將并發癥護理效果與績效掛鉤。密切觀察引流情況，若發生阻塞，及時用生理鹽水沖管；規范透析管的管理，避免導管出現牽拉、扭曲；密切觀察切口滲血、水腫、滲液等情況，若發現異常，及時進行對癥處理；密切監測患者呼吸狀況，了解患者呼吸道、口腔、鼻腔通暢情況，對于呼吸不暢者，及時進行排痰指導，教授患者正確咳痰方式，必要時進行吸痰處理；進食前后用漱口液漱口，以避免發生呼吸道感染。③向患者宣教腹膜透析相關知識：通過與患者溝通交流，了解患者對腹膜透析的了解程度，采用院內自制腹膜透析動畫展示腹膜透析過程、注意事項、配合要點等內容，并根據患者文化水平，借助視頻、圖片等工具針對性解答患者疑問，糾正患者錯誤認知，加強患者對腹膜透析的正確認識。通過視頻講解、仿真模型、模擬練習等方式教授患者及其家屬腹膜透析的操作方法、注意事項、可能出現的問題及解決方法。④飲食護理：全面評估患者營養狀況，為其制訂個性化飲食方案，嚴格控制碳水化合物、鹽、蛋白質、微量元素、糖等的攝入，囑患者戒煙戒酒，禁食辛辣刺激性食物，同時將飲食宜忌以圖文結合的形式發送至患者微信，為患者提供飲食指導。⑤焦慮、抑郁負性心理疏導：了解患者不良情緒產生原因，結合負性情緒程度給予針對性心理指導，如針對負性情緒較輕者，由護理人員通過音樂療法、移情療法、支持療法等方式放松患者身心；負性情緒嚴重者由心理咨詢師通過正念減壓療法、精神分析療法等方式改善患者情緒狀態。邀請既往恢復良好的榜樣患者分享經驗，針對患者疑問提出針對性建議及指導，增強患者治療信心；邀請患者加入病友交流群，囑患者有任何問題可隨時在群內咨詢，病友及護理人員會及時解答。向患者家屬講解簡單易操作的心理疏導方法，囑其密切關注患者情緒狀態，必要時進行針對性情緒疏導；囑家屬多關心陪伴患者，為患者提供有力的情感支持。⑥運動指導：根據患者病情程度為其制訂個性化運動計劃，如散步、爬樓梯、太極拳、八段錦等。兩組患者均干預至出院。

1.3 觀察指標

（1）腎功能指標：干預前、出院當天（干預后），抽取患者靜脈血約3 ml（晨起空腹），2500 r/min離心10 min（離心半徑10 cm），留取上層血清待檢。采用肌氨酸氧化酶法檢測患者的血肌酐水平，采用酶偶聯速率法檢測患者的尿素氮水平。

（2）營養狀況指標：干預前后，抽取患者靜脈血3 ml（晨起空腹），以全自動血細胞分析儀（型號：Dx H8000）檢測血清蛋白、血紅蛋白。

（3）心理狀態：干預前后，采用焦慮自評量表（SAS）[7]、抑郁自評量表（SDS）[7]評估患者的焦慮、抑郁心理狀態，總分均為0～100分，得分與焦慮、抑郁程度呈正相關。

（4）自我護理能力和睡眠質量：干預前后，以自我護理能力測定表（ESCA）[8]評估患者的自護能力，ESCA總分0～172分，得分與自護能力呈正相關，以理查茲-坎貝爾睡眠量表（RCSQ）[9]評估患者的睡眠質量，RCSQ總分0～100分，得分與睡眠質量呈正相關。

（5）并發癥發生率：包括干預期間發生出血、引流障礙、滲漏、感染等并發癥。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料組間率比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腎功能指標比較

護理干預前，兩組患者血肌酐、尿素氮水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者血肌酐、尿素氮水平均低于干預前，且觀察組患者血肌酐、尿素氮水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者腎功能指標比較

2.2 兩組患者營養狀況指標比較

護理干預前，兩組患者血清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者血清蛋白、血紅蛋白水平均高于干預前，且觀察組患者血清蛋白、血紅蛋白水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者營養狀況比較（g/L）

2.3 兩組患者心理狀態比較

護理干預前，兩組患者SAS、SDS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者SAS、SDS評分均低于干預前，且觀察組患者SAS、SDS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評分比較（分）

2.4 兩組患者自我護理能力和睡眠質量

護理干預前，兩組患者ESCA、RCSQ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；護理干預后，兩組患者ESCA、RCSQ評分均高于干預前，且觀察組ESCA、RCSQ評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者ESCA、RCSQ評分比較（分）

2.5 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥總發生率為2.17%，低于對照組的17.39%，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較

3 討論

3.1 腎功能并發癥

本研究采用基于風險防控的全方位護理干預用于老年慢性腎功能衰竭腹膜透析患者中，結果顯示，干預后，觀察組患者血肌酐、尿素氮水平低于對照組，并發癥總發生率低于對照組。與孫錦珠等[10]研究結果相似，表明基于風險防控的全方位護理干預可進一步減少并發癥的發生，改善患者的腎功能。可能是因為，老年慢性腎功能衰竭患者本身腎功能和免疫功能均較差，易發生各種并發癥，加上腹膜透析時間較長，易發生出血、感染等多種并發癥。常規護理中因并發癥風險防控意識薄弱，部分護理人員的護理經驗不足，并發癥發生的風險較高。而本研究提前論證腹膜透析中存在的潛在風險問題，并采取有效風險防控策略，護士長通過集體授課、案例分析等方式講解腹膜透析常見并發癥，并通過模擬演練進行考核，以增強護理人員并發癥防護意識。同時將并發癥護理效果與績效掛鉤。并加強對患者腹膜透析知識宣教，可有效提升護患風險防控認知水平及主觀能動性，促使護患積極參與并發癥風險防控中，在一定程度上降低患者并發癥發生率，促進患者疾病康復，進而改善患者腎功能。

3.2 營養狀況

王冰等[11]在其研究中指出，腹膜透析患者營養不良發生率為44.5%，臨床應重視改善腹膜透析患者營養狀況，以促進病情恢復。本研究結果還證實，干預后，觀察組血清蛋白、血紅蛋白水平高于對照組，與秦菁[12]研究結果相似，表明基于風險防控的全方位護理干預可較好地改善患者的營養狀況。可能是因為，常規護理僅依照臨床經驗對患者進行飲食指導，難以滿足患者個性化營養需求。本研究實施飲食護理時，則根據每個患者的營養狀況為其制訂個性化飲食方案，嚴格控制碳水化合物、鹽、蛋白質、微量元素、糖等的攝入，及時滿足患者營養需求，改善患者營養狀況。

3.3 心理狀態自我護理能力和睡眠質量

本研究中觀察組患者護理干預后SAS、SDS評分低于對照組，ESCA、RCSQ評分高于對照組，表明基于風險防控的全方位護理干預可進一步改善患者的焦慮、抑郁等負性心理狀態，提升患者自護能力，改善睡眠質量。可能是因為，本研究進行腹膜透析知識宣教時，首先與患者溝通交流，了解患者對腹膜透析的了解程度，采用院內自制腹膜透析動畫展示腹膜透析過程、注意事項、配合要點等內容，并根據患者文化水平，借助視頻、圖片等工具針對性解答患者疑問，糾正其錯誤認知，加強患者對腹膜透析的正確認識，從而幫患者快速了解疾病、腹膜透析相關知識，消除內心擔憂與恐懼。且本研究根據患者認知不足之處進行針對性講解，可充分滿足患者認知需求，幫助患者以積極平和的心態面對疾病，配合治療。通過與患者溝通交流可明確患者所存在的身心問題，再采取個性化、針對性心理干預措施，可最大程度滿足患者心理需求，改善患者情緒狀態。此外，高原等[13]在其研究中指出，有力的社會支持可改善患者負性情緒。本研究通過護理人員、病友、家庭相結合，可進一步增強患者社會支持力度，從而進一步減輕患者負性情緒[14-17]。此外，本研究還利用視頻講解、仿真模型、模擬練習等方式教授患者及其家屬腹膜透析的操作方法，以滿足患者自我實現的需求，提升患者自護能力及配合度，從而進一步保障治療效果，促進病情恢復。生理、心理等各方面需求的滿足可有效改善患者睡眠質量[18-21]。

綜上所述，基于風險防控的全方位護理干預可改善老年慢性腎功能衰竭腹膜透析患者腎功能和營養狀況，調節負性心理狀態，提升患者自護能力，改善睡眠質量，降低并發癥發生率，促進病情康復。但本研究存在觀察時間短、樣本量不足等缺陷，之后仍應擴大樣本量，延長觀察時間，以做進一步研究。