術中快速免疫組化在乳腺良惡性易混淆腫瘤診斷中的價值

王楊楊,汪 鋒,武 慧,釵麗干,蘇依圖

(1.內蒙古科技大學包頭醫學院,內蒙古 包頭014010;2.內蒙古自治區人民醫院 病理診斷中心,內蒙古 呼和浩特010000)

中國女性乳腺癌發病率和死亡率居世界首位,且近年來呈上升趨勢[1]。術中冷凍診斷是乳腺腫物辨別良惡性的重要方法[2]。研究發現,術中冷凍延遲診斷的主要原因包括:浸潤癌分化良好,難以與腺病鑒別;癌組織分化差或癌細胞胞質稀少,酷似淋巴瘤,干擾診斷;硬化性腺病造成假浸潤與浸潤性癌難以區別;導管不典型增生及導管原位癌與導管上皮普通型增生難以鑒別等[3]。術中快速免疫組化不需經抗原修復的過程,染色時間大大減少,且可提高術中快速病理診斷的符合率,能為冷凍診斷提供較為可靠的參考[4-9]。本研究針對乳腺良惡性易混淆病變,選用CK5/6、CK7、SMA三種抗體,應用術中快速免疫組化染色輔助診斷,分析該方法在此類疑難病例中的應用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2021年12月至2022年4月內蒙古自治區人民醫院病理診斷中心接收乳腺術中冷凍標本78例,均為單側乳腺。患者均為女性,中位數年齡46歲(29～73歲)。既往無乳腺惡性腫瘤手術病史。診斷標準參照第5版《WHO乳腺腫瘤分類》[10],由兩名副主任醫師以上人員對病理診斷及組織學分級進行再確認。本組良惡性易混淆病例包括導管原位癌29例、低級別浸潤性癌11例(包括小管癌、篩狀癌、微浸潤性乳腺癌)、高級別浸潤性癌6例、浸潤性小葉癌7例、硬化性病變13例(包括硬化性腺病、放射狀瘢痕/復雜硬化性病變)、普通型導管上皮增生3例、炎癥性病變9例。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 方法

采用單純術中冷凍制片、術中快速免疫組化法制片、常規石蠟及免疫組化制片。免疫組化抗體為CK7、CK5/6、SMA(抗體均購自福州邁新生物技術有限公司),操作按試劑盒說明進行。

1.3 統計學分析

使用統計學軟件SPSS23.0處理所有數據,計數資料采用率或者例數表示,率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3種方法診斷乳腺腫瘤結果比較

本組78例乳腺病變常規冷凍診斷及結合快速免疫組化冷凍診斷與石蠟診斷的結果比較見表1、表2。本組病例中2例小葉癌常規冷凍延遲診斷,結合快速免疫組化明確診斷(圖1)。2例硬化性病變常規冷凍延遲診斷,結合快速免疫組化診斷。2例常規冷凍診斷普通型導管上皮增生,結合快速免疫組化診斷為導管原位癌(圖2),與常規免疫組化診斷結果一致。1例炎癥性病變,組織細胞增生活躍,常規冷凍延遲診斷,結合快速免疫組化明確診斷(圖3)。

圖1 浸潤性小葉癌冷凍HE、快速免疫組化染色及石蠟HE病理圖像[a為浸潤性小葉癌冷凍HE切片,乳腺間質中散在腫瘤細胞呈組織細胞樣(×200);b為術中快速免疫組化腫瘤細胞CK7陽性(×200);c為術中快速免疫組化腫瘤細胞CK5/6陰性(×200);d為石蠟HE切片腫瘤細胞呈組織細胞樣散在間質中(×200)]

圖2 導管原位癌快速免疫組化染色圖像

圖3 乳腺炎癥較重病變術中冷凍及快速免疫組化染色圖像

表1 78例乳腺腫瘤術中冷凍診斷與石蠟診斷比較

表2 78例乳腺腫瘤術中冷凍+快速免疫組化診斷與石蠟診斷比較

2.2 診斷符合性評價

與常規冷凍診斷相比較,結合快速免疫組化的冷凍診斷符合率顯著提高、延遲診斷率下降,差異均具有統計學意義(P<0.05),見表3。與常規冷凍診斷相比較,結合快速免疫組化診斷的假陰性率有下降趨勢,但差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 78例乳腺腫瘤冷凍診斷與快速免疫組化診斷符合性比較

3 討論

術中冷凍診斷結果是臨床決定手術方案的重要方式,但有些病例會因為各種原因在冷凍診斷中只能給出傾向性診斷或延遲診斷,這就增加了患者二次手術的可能,同時病理醫師及臨床醫師承擔較高的診斷及治療決策的壓力。文獻報道,乳腺乳頭狀病變等疑難病變利用快速免疫組化診斷符合率(98%)較術中冷凍診斷符合率(71%)顯著升高,快速免疫組化假陰性率(0%)較術中冷凍診斷(65%)下降、快速免疫組化延遲診斷率(2%)較術中冷凍診斷(14%)下降,能為術中疑難病例提供較為可靠的診斷依據[11]。本研究針對良惡性易混淆疑難病變進行研究,發現本組病例快速免疫組化診斷符合率(98.71%)較單純HE術中冷凍診斷符合率(87.18%)升高。快速免疫組化假陰性率(0%)較術中冷凍診斷(4.34%)有下降趨勢。結合快速免疫組化延遲診斷率(1.28%)較術中冷凍診斷(10.26%)下降。與宋欣等[11]的文獻報道較為一致。本組病例中,疑難病例原因主要在于:①低級別的惡性腫瘤的良惡性鑒別診斷;②高級別惡性腫瘤與淋巴瘤等化療及靶向治療為主的其他類型腫瘤的鑒別;③一些良性病變如炎癥,因為術中冷凍自身特點導致組織細胞、血管內皮細胞及纖維母細胞等核增大深染,與腫瘤性病變鑒別困難;④乳腺硬化性病變結構復雜程度遠遠超過其他器官類似病變,易誤診為浸潤性病變等。故本組選用CK5/6、CK7、SMA三種抗體。CK5/6一方面能提示低級別腫瘤的單克隆性增生,另一方面能較好標記原位癌周圍的肌上皮,對比清晰,第三可以除外低級別化生性癌(如纖維瘤病樣化生性癌[12-13]等)的存在,可謂一抗多用。CK7可以提示腫瘤的上皮屬性,除外淋巴瘤、炎癥等非上皮源性腫瘤及病變。SMA是乳腺肌上皮敏感性標記,對原位病變及浸潤性病變鑒別診斷具有一定價值。且三種抗體均有容易得到的乳腺內對照,可以較好保證診斷的質量。

據報道少數分化差的乳腺癌,冷凍時很難排除淋巴瘤的可能,需與外科醫生溝通,待石蠟切片及免疫組化進一步確診,勿勉強診斷[14]。本組病例中,高級別浸潤性癌中癌巢與周圍組織界限不分明,周圍炎細胞多時,與高級別導管原位癌及淋巴瘤不易鑒別,尤其是將淋巴瘤誤診為高級別浸潤性癌,則導致乳腺切除及腋窩淋巴結的清掃。本組結合快速免疫組化指標CK7陽性明確了病變上皮來源屬性,明確診斷,提高了冷凍符合率。

冷凍未明診斷的乳腺病變的病理特點,診斷最大的難點是導管上皮增生程度的把握和一定程度的導管上皮非典型增生,當病灶超過一定范圍是癌非癌的問題[15]。本組病例中導管原位癌主要與普通型導管上皮旺熾性增生鑒別,有時導管原位癌也會出現部分旺熾性增生的特征,如細胞大小較不一致,不規則開窗,出現鑒別診斷困難,本組病例中2例單純HE染色冷凍診斷不除外普通型導管增生,結合快速免疫組化CK5/6染色陰性后,診斷為導管原位癌(圖2)。提高了冷凍診斷符合率。宋欣等[11]報道了8例乳頭狀瘤合并癌的冷凍診斷假陰性病例結合快速免疫組化的CK5染色后,均得到明確診斷。本組研究結果與此報道一致。

李巧稚等[16]的研究認為,硬化性腺病與浸潤性導管癌的鑒別是冷凍切片的難點之一,延遲診斷中有4例冷凍診斷用了描述性語言,歸納為“導管上皮增生呈條索狀排列并向周圍組織呈浸潤性生長,考慮硬化性腺病或浸潤癌”,石蠟診斷均為浸潤癌。本研究中2例硬化性病變術中冷凍需延遲診斷,經快速免疫組化染色CK5/6、SMA陽性排除了惡性病變,避免了過度診斷。

綜上所述,術中冷凍診斷直接關系到乳腺患者手術方式的選擇。而單純HE染色冷凍切片診斷存在一定的延遲診斷率,尤其是在良惡性易混淆病例中。本研究通過三個抗體的術中冷凍組織快速免疫組化染色,大大提高此類病變診斷準確率,避免了過度治療及治療不足導致的二次手術。為術中快速免疫組化在良惡性易混淆病變中的臨床應用,提供一定的實驗參考。