PVI在評估重度顱腦損傷患者圍術期補液量的價值研究

馮 微,楊 莉,鄭 艷,朱志華

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033)

創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)發(fā)病率僅次于肢體損傷,但致殘率和死亡率居首位,給社會、經濟和醫(yī)療帶來巨大負擔[1]。在顱腦損傷中,20%為重度創(chuàng)傷性腦損傷(sTBI)[2]。大約50%～70%的sTBI患者會出現明顯的顱內高壓,這可引起繼發(fā)性腦損傷,如腦組織灌注不足、腦缺氧和缺血[3]。隨著患者顱內壓升高,腦灌注壓降低,腦血管受壓,導致局部缺血和腦血管自身調節(jié)喪失,加重腦壓-血流關系[4]。有效緩解顱內高壓,減少腦水腫,對幫助sTBI患者尤為重要。灌注變異指數( pleth variability index,PVI)是一種突破性的測量技術,它能夠方便醫(yī)生應用無創(chuàng)的方法診斷和評估患者的輸液狀態(tài),因其具有敏感性好、操作簡便和容量反應性高等特點,已廣泛應用于臨床[5-6]。本研究通過比較以PVI監(jiān)測數據作為液體管理指標與傳統CVP及血壓作為液體管理指標在重度顱腦損傷圍術期補液過程中的價值,報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選擇全身麻醉下行開顱血腫清除術的58例患者,年齡20～70歲。隨機分為A組(PVI指導補液組)和B組(CVP指導補液組)各29例,患者ASA分級Ⅱ～ Ⅲ級。患者納入標準:通過CT檢查確認嚴重顱腦損傷的患者;格拉斯哥昏迷評分(GCS)為3～12的患者;沒有合并損傷的患者。患者排除標準:心臟、肝臟、腎臟等重要器官器質性病變患者;急慢性傳染病并發(fā)患者;免疫缺陷病患者(如HIV等);惡性腫瘤患者(如各種腫瘤等)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準,與患者或患者家屬進行溝通并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉誘導與維持 患者入室前常規(guī)肌注鹽酸戊乙奎醚注射液1 mg。室溫在24～26℃,術前禁食水6～8小時,入室后監(jiān)測ECG、SPO2、PetCO2、體溫等(保證血氧儀的脈搏氧探頭連接患者食指,然后應用避光物包裹患者食指同時固定),對每名患者進行連續(xù)監(jiān)測PVI。應用1%利多卡因進行局部麻醉,然后進行右頸內靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置管術連續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓,并行左橈動脈穿刺置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓,接壓力傳感器,固定于腋中線水平,連接監(jiān)護儀并校零行持續(xù)測壓,頭部貼BIS,應用如下麻醉藥物進行誘導:分別為0.8～1.0 μg/kg的舒芬太尼、0.05 mg/kg的咪達唑侖、0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨以及0.2 mg/kg的依托咪酯,120 s后經口氣管內插管,機械通氣。機械通氣參數:容量控制(VCV)模式,患者通氣量為6～8 ml/kg,調整通氣速率以維持PetCO2在 35～40 mmHg之間。麻醉藥物進行維持:持續(xù)泵注100～150 μg/(kg·min)的丙泊酚、0.1～0.2 μg/(kg·min)的瑞芬太尼以及復合2.0%～2.5%七氟烷,間斷注入0.2 mg/kg的順式阿曲庫銨和0.8～1.0 μg/kg舒芬太尼維持麻醉。體溫維持在36～37℃之間,手術結束前30 min給予5 mg地佐辛注射液。

1.2.2麻醉容量管理 A組監(jiān)測PVI以指導液體復蘇:將患者置于仰臥位,將Radical-7監(jiān)測探頭連接于左側無名指上。麻醉誘導期靜脈輸注6～8 ml/kg的乳酸鈉林格[麻醉維持期背景輸注2 ml/(kg·h)的乳酸鈉林格]。當PVI仍然>14%(且持續(xù)時間≥5 min)時追加6%羥乙基淀粉注射液3 ml/kg(注意,該方法最多重復3次),當PVI≤14%,如果當MAP仍低于80 mmHg時,則給予去甲腎上腺素,起始滴速設置為10 μg/min,隨后以2 μg/min為增量,直到達到MAP目標。血氣分析Hb<80 g/L時補充濃縮紅細胞懸液。B組測量CVP以指導液體復蘇:將患者置于仰臥位,并在鎖骨中線的第5肋間監(jiān)測CVP,CVP的上限設定為8 mmHg以5 ml/(kg·h)速度輸注復方氯化鈉注射液。當CVP<8 mmHg時,快速靜脈輸注250 ml 0.9%NaCl溶液,直到CVP≥8 mmHg。如果此時MAP仍低于80 mmHg,則給予去甲腎上腺素10 μg/min的起始劑量,隨后以2 μg/min維持,直到達到MAP目標。

1.3 觀察指標術前一般資料觀察包括患者性別、年齡、身高、體重、ASA分級、血紅蛋白數值、乳酸等;分別于麻醉誘導前(T0)、手術開皮前(T1),血腫清除時(T2)、手術完畢(T3),記錄每個患者的補液量(晶體/膠體)及種類、術中失血總量、尿液總量、手術總時長、麻醉總時長和血管活性藥的使用情況;手術后記錄內容包括但不限于如下指標:腦水腫、顏面部水腫、肺部并發(fā)癥及消化道并發(fā)癥(惡心、嘔吐)等。

2 結果

2.1 兩組患者術前一般資料比較

兩組患者的一般資料(包括年齡、性別、體重和身高等)、ASA 分級、Hb數值和Scr值等比較差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者術前一般資料

2.2 PVI 指導補液組與對照組術中補液監(jiān)測的比較

A組術中補液總量和晶體輸入量與B組比較顯著減少,膠體輸入量卻顯著增多(P<0.05)。見表2。

表2 各患者術中一般情況

2.3 PVI 指導補液組與對照組術后并發(fā)癥比較

A組術后顏面部水腫與B組比較明顯減少(P<0.05),術后腦水腫和肺部并發(fā)癥的發(fā)生率降低但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后隨訪資料對比

2.4 PVI 指導補液組與對照組術中基本生命體征及CVP和PVI不同時間點的比較

A組和B組分別依據PVI和CVP指導補液,T1、T2、T3時點的收縮壓、舒張壓、心率、BIS與T0比較均有所下降(P<0.05),在全麻狀態(tài)下,能夠維持較穩(wěn)定的狀態(tài),減少繼續(xù)出血的風險。A組監(jiān)測PVI值在T2,T3兩個時點與T0、T1比較都降到14以下,差異有統計學意義(P<0.05)。B組監(jiān)測CVP值在T2時明顯高于T0(P<0.05),表明補液量較多,有發(fā)生水腫的風險。見表4。

表4 各時間點患者血流動力學參數比較

3 討論

血容量是診斷與評估患者循環(huán)功能的最重要指標,在臨床麻醉中對于危重病人,只有更好地評估患者血容量,才能實現有效的液體復蘇。臨床上通常監(jiān)測患者血容量的血流動力學指標,包括靜態(tài)指標和動態(tài)指標。靜態(tài)指標采用CVP和肺動脈楔壓(PAWP)等,而古老的容量負荷試驗是判斷容量反應的“金標準”,但干擾因素較多[7]。已有研究[8]表明靜態(tài)壓力性指標對容量負荷反應較差,并不能準確反應患者容量狀態(tài),可能誤導醫(yī)生的判斷同時受到患者心肺功能、胸壁順應性、胸腔壓力變化等多種因素影響,靈敏性及特異性均較差。傳統的動態(tài)指標包括有創(chuàng)血壓、CI、SVV 等對技術要求高,創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,限制了應用范圍,因此麻醉醫(yī)生的臨床經驗、血流動力學的監(jiān)測、患者液體出入總量計算、患者臨床癥狀等綜合判斷格外重要。PVI 是一種非侵入性動態(tài)測量指標,可幫助臨床醫(yī)生評估患者的容量狀態(tài)并管理其液體反應性(FR)。在連續(xù)測量整個呼吸周期中發(fā)生的灌注指數(PI)變化具有較高的敏感度與特異度,但是 PVI 為計算值,受多種因素影響。PI變異性高意味著PVI數值較高,因此時患者對輸液反應較大。不同的文獻得出患者的 PVI 診斷閾值不盡相同,有研究認為 PVI>14%是液體復蘇的診斷閾值(靈敏度81%,特異性 100%)[9],另有文獻報道 PVI>20%是液體復蘇的診斷閾值(靈敏度 84%,特異性 90%)。多數重度顱腦損傷的患者行開顱手術且圍術期多數都存在不同程度的意識障礙、顱內壓增高,導致手術出血量大,術前禁食水增加水電解質紊亂風險,對患者生存及術后康復存在嚴重影響[10]。重度顱腦損傷的患者術后腦水腫及顱內高壓等并發(fā)癥與腦循環(huán)灌注不足或過量密切相關,因此,手術過程中維持有效循環(huán)血容量、穩(wěn)定腦灌注壓是保證患者預后的重要因素。

本研究比較用CVP指導患者液體復蘇和用PVI指導液體復蘇的臨床效果,差異沒有統計學意義(P>0.05)。PVI具有持續(xù)監(jiān)測完整呼吸周期內的PI最大差值百分比的臨床價值,監(jiān)測PVI能夠及時反應患者容量反應性,具有無創(chuàng)性的優(yōu)勢,保證患者液體復蘇的同時降低了腦脊液乳酸水平,保護患者重要器官和神經功能。然而CVP需要進行中心靜脈穿刺置管,增加術后感染的風險。

總之,PVI指導下的補液對于重度顱腦損傷開顱手術的患者而言,能更好地預防水腫,保護患者重要器官功能,減少各種不良反應的發(fā)生,降低神經功能缺失的程度并顯著改善患者生活質量,更好地促進術后恢復。