脾臟原發神經內分泌癌1例

王 爽,段 鵬,劉 晗,馮佳晨,李 京

(吉林大學白求恩第一醫院 普通外科中心肝膽胰外一科,吉林 長春130021)

1 臨床資料

患者女性,61歲,2020年2月1日在吉林大學白求恩第一醫院體檢時發現“脾占位性病變“,于當日住院。病史:丙型肝炎10年,規律服用抗病毒藥物。入院時查體:未見陽性表現。血常規:白細胞3.45×109/L,血小板80×109/L;凝血常規:活化部分凝血活酶(APTT)34.5 s;腫瘤標志物:非小細胞肺癌相關抗原21-1 4.21 ng/mL,甲胎蛋白(AFP)2764 ng/mL,糖類抗原125(CA125)136 U/mL;HCV核酸檢測:HCV RNA為陽性。其余檢查基本正常。肝膽胰脾增強CT提示:(1)肝臟形態改變,不除外慢性肝損害;肝囊腫;(2)脾內前下緣見團塊影,5.7 cm×6.6 cm大小,其內實質區輕度強化,中央不規則無強化區(圖1),與脾臟分界不清,包繞部分脾門血管,脾內后緣見類圓形稍低密度影,大小1.5 cm×1.9 cm,輕中度均勻強化,與周圍結構界限清晰,脾門區見多發迂曲增多血管影。脾臟占位性質不明確,需要進一步檢查。綜合上述病史以及檢查,臨床診斷為:丙型肝炎肝硬化伴脾功能亢進,脾臟占位性病變。擬行腹腔鏡下脾切除術,2月3日,按既定術式順利完成手術,術中切除脾臟,清掃脾門淋巴結一枚。患者術后第4天順利出院。出院當天血小板129×109/L。病理回報:脾臟惡性腫瘤,符合神經內分泌癌(圖2);脈管可見腫瘤浸潤,神經未見明確腫瘤侵及;無淋巴結轉移。免疫組化:Ki-67(+50%),CK-pan(部分+),CgA(部分+),Syn(+),LCA(-),S-100(-),Vimentin(-),CD34(-),CD31(-),FLI-1(-)。因無法排除遠處轉移可能性,術后1個月復查全身PET-CT未見惡性腫瘤。

圖1 增強CT各時期脾臟占位影像(箭頭所指處為脾臟占位性病變)

圖2 脾臟原發神經內分泌癌病理切片(HE染色,×100)

2 討論

本病例患者有慢性丙型肝炎病史,并繼發肝硬化、脾功能亢進,而且AFP明顯升高,所以在影像學檢查中需著重警惕肝臟占位存在的可能性,但是通過反復閱片以及腹部彩超檢查,未見肝臟存在占位性病變。而術后病理認為脾臟占位為惡性腫瘤且符合神經內分泌癌的病理表現,術前影像學檢查、術后PET-CT以及術中均未發現其他病灶或轉移。通過查閱既往文獻,僅在 2018年北京協和醫學院腫瘤醫院發表過一篇此腫瘤的病例報道[1]。

神經內分泌腫瘤(NENs) 的發生率很低,為一種神經內分泌細胞異質性腫瘤[2],相關研究發現其大部分出現于消化系統和肺[3],本文原發自脾臟神經內分泌癌很罕見。增強CT技術對這種腫瘤有較高適用性,可用于明確腫瘤位置、體積、密度等[4]。

肝臟神經內分泌癌增強CT表現主要為肝臟內單發或多發結節、團塊影,較小病灶邊界不清,病灶較大時邊界清晰,病灶內可觀察到明顯的壞死囊變,沒有發現出血、脂肪、鈣化相關異常。病灶平掃可觀察到明顯的低密度影,病灶大則內部的壞死區密度更低,增強后可檢測到環形強化[5],門脈期對應的強化漸進性改變,總體上都表現為低密度,未發現包膜強化[6]。因為腫瘤的動脈血供十分豐富,而門靜脈期及延遲期出現的不同強化模式與神經內分泌瘤分泌的血管活性物和纖維活性之間的平衡有關[7],此外,這兩種活性之間的平衡可能會隨著腫瘤大小而改變,持續強化的病灶被發現有更多的纖維成分。

胰腺神經內分泌癌增強CT表現主要為腫瘤多呈均勻強化,腫瘤很少囊變,并且腫瘤的鈣化率較低,可能因為胰腺神經內分泌癌的腫瘤體積比較小,一般為2 cm以內,很少發生缺血和壞死[8]。一般呈浸潤性生長是分化差的腫瘤,并且有很高的惡性程度,很容易出現癌栓,這樣的腫瘤有很少的血供,增強期其強化水平顯著低于高度分級的內分泌腫瘤,而胰腺血供差,因而腫瘤與其對比不明顯[9]。根據以上結果可判斷出胰腺增強CT平掃為低密度,可觀察到明顯的邊界;增強掃描可發現邊緣清晰且強化明顯。

結合本病例,脾臟為富血供器官,血運豐富,而患者有肝硬化,門靜脈壓力增高,脾門區見多發迂曲增多血管影應為門脈高壓所致,因此不是脾臟神經內分泌癌的影像學特點。所以脾臟神經內分泌癌的CT表現為:平掃期腫瘤與脾臟欠規則,多呈囊實混合密度;動脈期腫瘤邊緣的強化特點呈不規則的環形,病灶可發現一定大小的壞死囊變;門脈期強化明顯改變,可觀察到一定范圍的低密度區。鑒于患者存在門脈高壓,考慮若門脈壓力正常,造影劑流動可能更快,門脈期和延遲期的強化程度可能進一步減低,這還需有更多的此類病例進行驗證。

診斷神經內分泌癌的主要免疫組織化學檢查項目為Ki-67指數、突觸素(Synapsin,Syn)、嗜鉻粒蛋白(chromogranin,Cg)A等[10]。Ki-67指數主要為判斷神經內分泌腫瘤良惡性的標準之一,參考 2010 年第四版《WHO消化系統腫瘤分類》的部分內容和分級標準[11]。

本病例Ki-67指數>50%,支持惡性腫瘤診斷。結合免疫組化和特異性標記物表達情況進行分析[12],本病例CgA和Syn表達均為陽性,同樣支持惡性腫瘤診斷,因而在診斷過程中可以據此作出明確的判斷。在胃腸胰神經內分泌腫瘤中,因為消化系統特異性分泌如胰島素、生長抑素、胰高血糖素、胃泌素等激素[10],這些可能對胃腸胰神經內分泌腫瘤的診斷和鑒別診斷提供證據和幫助,因而在臨床診斷過程中應對這些參數予以重視,進行綜合判斷分析。而脾臟缺乏這些特異性的激素分泌,所以其他的免疫組化項目以及激素等是否對脾臟原發神經內分泌癌診斷起到幫助作用,還有待更多病例的對比分析,為更準確的診斷提供支持。

脾臟原發神經內分泌癌是極其罕見的一種疾病,目前尚無明確的診斷標準及指南。目前診斷此病主要依據與其他好發部位的神經內分泌癌的特點,從影像學檢查到術后病理免疫組化檢查來證實該腫瘤為神經內分泌來源的惡性腫瘤。鑒于此病例經驗,今后應進一步完善相關檢查,如肺大細胞神經內分泌癌的基因圖譜改變[13],對這些方法所得結果進行組合,逐漸形成完整、成熟的脾臟原發神經內分泌癌的診療體系。