牙源性角化囊腫惡變1例

鞠 昊,柳 康,馮 婧,閆弘靜,董美辰,蔡 研*

(吉林大學口腔醫院 1.放射科; 2.口腔頜面外科;3.病理科,吉林 長春130021)

牙源性角化囊腫(odontogenic keratocyst,OKC)具有潛在的侵襲性和浸潤性生長的生物學行為,是口腔常見的頜骨囊腫,術后容易復發,但發生惡變的病例較少見。現將本院收治的1例起源于牙源性角化囊腫的原發性骨內癌(primary intraosseous carcinoma,PIOC)病例報道如下。

1 臨床資料

患者,男性,53歲。6個月前,自覺右下后牙區咬合時疼痛不適,牙床內偶爾流出酸臭味的血紅色液體。該處牙齦長出一“黃豆粒”大小的小包,舌舔無疼痛,小包幾天后消失,隨即出現外生性腫物,自覺表面粗糙,自發現以來腫物無明顯增大,無疼痛。口內可見右下后牙區牙齦一外生型腫物,呈菜花樣,向外至前庭溝,向內至頜舌溝,向后至47近中,頰側向前至44遠中,舌側向前至43遠中,邊界欠清,質韌,無蒂,頰側及牙槽嵴側觸壓痛,舌側無明顯觸痛,44牙根位于病變內,45、46牙缺失,下唇無麻木,舌體無麻木。

影像學檢查:(1)曲面斷層示右下頜體后部可見類圓形骨質密度減低影,邊界清楚,邊緣光滑,大小約3.0 cm×2.0 cm,牙槽嵴側骨質局部缺失,向下累及右下頜管上壁,44牙根位于病變內,45、46缺失。(2)螺旋CT層掃(圖1)示右下頜體后部病變區域CT值約45Hu,呈軟組織密度。病變局部邊緣欠光滑,骨質略有膨隆,頰舌側骨密質變薄,舌側骨密質局部變薄缺失,右下頜管上壁骨質局部吸收,周圍骨質可見增生硬化,44牙根未見吸收。

a:橫斷面(骨窗);b:橫斷面(軟組織窗);c:斜矢狀面(骨窗);d:斜矢狀面(軟組織窗)

術前病理診斷為鱗狀細胞癌。手術采取右側改良根治性頸淋巴清掃+右下頜牙齦癌擴大切除+右下頜骨部分切除+游離腓骨肌皮瓣切取移植+下頜骨重建+顯微血管吻合+鈦板植入術。術后病理(圖2)骨內可見腫瘤細胞巢及團片(圖2a),腫瘤細胞突破骨皮質,累及黏膜,黏膜處腫物呈外生性,上皮呈重度異常增生(圖2b),增生的上皮團呈團片狀、條索狀浸潤性生長,可見異常核分裂象,可見角化珠,其內可見大量炎細胞浸潤(圖2c),部分區域可見纖維結締組織囊壁、內襯復層鱗狀上皮,表面不全角化(圖2d)。病理診斷為非特異性原發性骨內癌,多系牙源性角化囊腫惡變。本病例患者術后 6 個月復診,未見腫瘤復發。

a:鱗狀細胞癌(×40);b:早期浸潤(×100);c:炎癥細胞浸潤(×200);d:牙源性角化囊腫上皮(×400)

2 討論

牙源性角化囊腫認為來源于頜骨內的牙板上皮剩余或Serres上皮島,囊壁薄而易碎,常有塌陷和折疊,手術難以徹底刮除,術后復發率較高,可達到5%～62%,但臨床發生惡變的病例較少見,惡變率約在0.1%～2%之間,是原發性骨內癌的來源之一。根據2005年WHO頭頸部腫瘤分類,原發性骨內鱗狀細胞癌(primary intraosseous squamous cell carcinoma,PIOSCC)分為三個亞類,(1)侵犯骨髓腔并導致頜骨吸收的實性腫瘤;(2)起源于牙源性囊腫的鱗狀細胞癌;(3)起源于其他良性牙源性病變的鱗狀細胞癌[1]。2017年WHO頭頸部腫瘤分類中,原發性頜骨內鱗狀細胞癌名稱變更為原發性骨內癌[2]。本病例患者來診前6個月下頜患區已有偶而流出液體的表現,后牙齦發現腫塊時來診,在病理診斷過程中首先確定是鱗狀細胞癌,其來源是上皮的癌變,可能是頜骨內殘留的上皮剩余或是囊腫襯里上皮的癌變,結合臨床表現、影像學表現和病理取材確認為囊腫襯里上皮,表現為不全角化的復層鱗狀上皮,上皮厚度較一致,為牙源性角化囊腫襯里上皮,最后病理診斷為來源于牙源性角化囊腫的原發性骨內癌。惡變的發病機制目前尚不清楚,一些學者[3-4]認為在囊腫上皮中存在角化尤其是不全角化,是導致牙源性角化囊腫發生癌變的重要原因。還有一些學者[5-7]認為長期的慢性炎癥刺激可能是上皮惡變的主要誘因,主要機制是活性氧代謝物的形成對DNA、蛋白質和細胞膜的損傷,通過調節酶的活性和基因表達促進癌變。而且炎癥能夠加速正常細胞的凋亡,導致細胞的代償性增殖反應來對抗凋亡從而加速了DNA的損傷。本病例病變區域曾流出液體后出現軟組織團塊,考慮囊腫破裂后繼發感染,上皮細胞長期受到炎性環境刺激,發生了上皮惡變。同樣在臨床上有較長時間囊腫開窗史或術后有反復復發感染的患者也要高度重視是否有惡變的可能。

從影像學的角度觀察,牙源性角化囊腫的典型影像表現包括:X線表現為類圓形的、邊界清楚、邊緣光滑的低密度單囊或多囊透射影。CT表現為病變沿下頜骨長軸生長,頰舌向膨脹不顯著,或可向舌側發展更多,病變壓迫神經管向下或向外側移位,CT值為水或軟組織密度。原發性骨內癌的典型影像表現包括:X線表現為形狀不規則、邊緣模糊,呈蟲蝕狀改變的低密度溶骨狀破壞區,CT表現為病變破壞下頜神經管和頜骨骨密質,CT值為軟組織密度[8]。但繼發于牙源性角化囊腫的原發性骨內癌與牙源性角化囊腫的影像學表現區分不明顯,尤其是當癌變處于早期時缺乏頜骨惡性病變的特征性影像表現,X線片評估病變的價值有限,而CT檢查可以清晰顯示病變的邊緣情況及內部密度改變,對囊腔內有實性腫塊或者邊界局部不清,周圍骨質呈蟲蝕樣改變者,需警惕牙源性角化囊腫惡變的可能。本病例的曲面體層片傾向診斷為頜骨囊腫繼發感染,加拍螺旋CT提示病變局部邊緣欠光滑,右下頜管上壁骨質破壞吸收,CT值呈軟組織密度,結合患者病史影像科醫生考慮有牙源性角化囊腫惡變的可能。

綜合本病例報告和文獻回顧,臨床醫生對病史較長,伴有持續性炎癥、較大的軟組織腫塊、近期發生侵襲性行為如麻木和淋巴結腫大這些表現的病例進行診斷時應提高警惕性,結合病史、臨床表現和影像學表現綜合判斷,對懷疑有囊腫惡變的病例,需要早期做病理學檢查,早期發現惡變,早期進行臨床治療。