基于家庭遠程康復平臺的延續性康復改善手燒傷患者抗瘢痕治療的療效

史娜，金曉燕，趙凱平，王潔，趙春月，楊磊，沈余明

（1.北京大學護理學院基礎教研室，北京 100191；2.首都醫科大學附屬北京積水潭醫院病案統計科，北京 100035；3.首都醫科大學附屬北京積水潭醫院燒傷科，北京 100035）

燒傷是常見的意外傷害，手燒傷約占燒傷病例的一半［1］。對于深Ⅱ°及以上的燒傷創面，即使早期進行積極治療，仍有超過50%的患者愈合后可見病理性瘢痕［2］。一項10年以上的隨訪研究［3］發現，燒傷后瘢痕導致的手功能嚴重受損會對患者的生活質量產生長久的負面影響。手燒傷康復過程漫長，患者對康復治療的依從性差。通過延續性康復提高患者的康復治療依從性是目前的研究熱點，電話隨訪是患者出院后的常規隨訪方式。近2年來，本課題組采用家庭遠程康復 （home tele-rehabilitation，HTR）平臺對手部深度燒傷患者進行遠程隨訪，通過HTR平臺進行手部延續性康復，并與電話隨訪的效果進行比較，從而為改善患者手部瘢痕和關節總主動活動度 （total active movement，TAM） 提供依據。

1 材料與方法

1.1 研究對象和分組

本研究為前瞻性隨機對照研究。選取2019年10月1日至2021年3月31日北京積水潭醫院燒傷科收治的出院后居家的手燒傷患者。采取區組隨機分組的方法，按照納入和排除標準，將每10位符合入組條件的患者順次與10個不重復的隨機數字對應，按隨機數字的大小選取前5位患者入HTR組，后5位患者入電話組，以此方法進行多次分組。

納入標準：手部深Ⅱ°～Ⅲ°燒傷，1只手燒傷面積≥0.5%總體表面積，至少有1根手指的創面跨越3個關節，愈合后需使用伸直位支具；已完成治療，創面愈合并出院；年齡18～64歲；無精神病史及其他嚴重軀體疾病；對本研究知情，自愿參與研究并簽署同意書。排除標準：患側肢體有肌腱、肌肉、神經、骨骼損傷；采用非手術治療且愈合時間超過21 d者，植刃厚皮或網狀皮者，植中厚皮或全厚皮術后21 d尚未愈合者；成批燒傷患者；存在溝通、理解或交流困難者；在燒傷后半年內接受除含洋蔥提取物類抗瘢痕外用藥、硅酮制劑、壓力治療以外的其他抗瘢痕治療者。

本研究最終納入80例患者，其中HTR組42例，電話組38例。本研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會審批合格。

1.2 手燒傷患者康復整體方案

1.2.1 居家期間康復指導內容和具體步驟：第1步，抬高肢體，高于心臟水平。第2步，清洗后選用含洋蔥提取物類抗瘢痕藥治療瘢痕［4］，將藥物涂在瘢痕處，用指腹適度按壓、按摩，由指端向腕部，由尺側向橈側，由掌側向背側，時間3～5 min，藥量以按摩結束后沒有殘留為度。第3步，根據瘢痕大小，剪裁硅酮瘢痕貼片貼于愈合的皮膚處，早期循序漸進增加使用時間，最終達到持續使用［2，5］。第4步，使用量體定制的彈力手套進行壓力治療，治療時間與步驟3同步［5］。第5步，每日早中晚共3次，每個時段各關節被動和主動運動10～30次，以關節活動最大化為度，保持時間10～20 s。隨著手部肌力增強，指導患者進行日常生活能力訓練和職業訓練，使其盡快生活自理和重返工作崗位。為對抗瘢痕攣縮導致的關節畸形和功能障礙，在活動間歇期使用量體定制的矯形支具［6］。

1.2.2 電話組：患者出院后采用電話隨訪指導的形式進行延續性康復。由經過統一培訓的具有中級及以上職稱的燒傷科醫護人員監督并指導患者完成上述康復方案中的基礎抗瘢痕治療和功能鍛煉，注意傾聽患者主訴，關注有無不良事件發生。

1.2.3 HTR組：患者出院后使用華為云會議即時視頻通話軟件作為HTR平臺的載體，采用基于HTR平臺的手燒傷患者延續性康復模式。由經過統一培訓的具有中級及以上職稱的燒傷科醫護人員，通過視頻評估愈合皮膚的完整性和自我康復各步驟的準確性，對患者出現的問題或提問給予糾正和解答，對第5步功能鍛煉進行詳細講解和演示，確保功能鍛煉準確。

1.2.4 訓練指導和監督時限：2組干預頻次均為每2周1次，15～30 min/次，連續12周；之后每4周1次，15～30 min/次，連續12周。

1.3 觀察指標和評估工具

隨訪的4個時間點分別為創面愈合后第0、4、12、24周（W0、W4、W12、W24），對瘢痕和關節TAM進行全面評定，同時對患者進行進一步的面對面康復指導。

1.3.1 溫哥華瘢痕量表 （Vancouver Scar Scale，VSS）：該量表［7］對瘢痕色澤、血管分布、厚度和柔韌性4個方面進行評估，由不清楚患者分組情況的一名副主任醫師采用專用玻片按壓瘢痕2 s后觀察并打分。量表最高分15分，最低分0分。分數越高，瘢痕越重，反之則輕。

1.3.2 手指關節TAM評定［8］：由一名主管康復技師測量傷情最重的手指各關節的主動屈伸活動范圍，并計算該手指關節TAM。手指關節TAM =掌指關節屈曲度+近位指間關節屈曲度+遠位指間關節屈曲度-總欠伸度。傷情最重的手指為拇指時，為保證計算結果同質化，選擇次重傷的手指計算手指關節TAM。

1.4 統計學分析

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。計數資料用頻數、構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料用±s表示，如符合正態分布滿足方差齊性，組間比較采用獨立樣本t檢驗。在數據無極端值的情況下，部分重復測量資料近似正態分布或不完全符合正態分布及方差齊性的情況下，仍選用參數檢驗方法，即組內不同時間點的連續性數值型重復測量資料采用重復測量方差分析［9］。當交互效應差異有統計學意義時，進一步采用簡單效應分析。組內不同時間點間，簡單效應分析采用Sidak法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較

2組患者比較，性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、費用類別、燒傷總體表面積、燒傷較重手的差異均無統計學意義 （P> 0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of patient characteristics between the two groups

2.2 2組患者不同時間點瘢痕評分的比較

W0、W4時2組比較，瘢痕評分的差異無統計學意義 （均P> 0.05），W12、W24時2組比較，HTR組瘢痕評分均明顯低于電話組 （均P< 0.001）。2組患者瘢痕評分整體差異有統計學意義 （F組間=30.160，P<0.001），時間對瘢痕評分的影響有統計學意義 （F時點=168.159，P< 0.001），時間和研究分組對瘢痕評分的影響有交互效應 （F交互=17.712，P< 0.001）。時點走勢的簡單效應分析結果顯示，電話組中，W0、W4、W12、W24各時點間兩兩比較，瘢痕評分的差異均有統計學意義 （均P< 0.05）；HTR組中，W0與其他3個時點比較，W4與W12、W24比較，瘢痕評分的差異均有統計學意義 （均P< 0.05），但W12與W24比較，瘢痕評分的差異無統計學意義 （P= 0.725）。見表2。

表2 2組患者不同時間點瘢痕評分的比較Tab.2 Comparison of scar scores at different time points between the two groups

2.3 2組患者不同時間點手指關節TAM的比較

W0時2組比較，關節TAM的差異無統計學意義（P> 0.05）；W4、W12、W24時2組比較，HTR組關節TAM均明顯大于電話組 （均P< 0.05）。2組患者關節TAM的整體差異有統計學意義 （F組間=16.988，P< 0.001），時間對關節TAM的影響有統計學意義 （F時點=76.034，P< 0.001），時間和研究分組對關節TAM的影響有交互效應 （F交互=7.791，P< 0.001）。電話組中，W0與其他3個時點比較，關節TAM的差異均有統計學意義 （均P< 0.05），W4與W24比較，關節TAM的差異有統計學意義 （P< 0.05），但W4與W12、W12和W24比較，關節TAM的差異均無統計學意義 （P= 0.373和0.282）。HTR組中，W0、W4、W12、W24各時點間兩兩比較，關節TAM的差異均有統計學意義 （P< 0.05）。見表3。

表3 2組患者不同時間點手指關節TAM的比較 （°）Tab.3 Comparison of joint TAM at different time points between the two groups （°）

3 討論

HTR是通過通訊技術在個人家庭中提供延續性康復指導的方法，患者使用電視、電腦、智能手機等可視化設備，接受來自設備終端專業康復人員的遠程指導，以期達到面對面康復訓練的效果［10-11］。研究［12］表明，與燒傷患者進行遠程視頻可以增加燒傷專家診治患者的機會，但其研究中患者燒傷面積偏小，程度較輕，康復困難較少，因此失訪率較高。我國燒傷住院患者的燒傷面積偏大，深度偏深，創面愈合后的康復難度較大。根據我國情況，本研究評價了基于HTR平臺的延續性康復對手部深度燒傷患者抗瘢痕治療的影響。

3.1 基于HTR平臺的延續性康復可以控制手燒傷患者的瘢痕生長，減少手部瘢痕增生和攣縮畸形

本研究中，W0和W4時2組患者瘢痕評分均較低，且差異無統計學意義 （均P> 0.05）。重復測量方差分析結果顯示，2組患者瘢痕評分隨時點的變化趨勢因為組別不同而不同。簡單效應分析結果顯示，HTR組中W12與W24比較瘢痕評分的差異無統計學意義 （P= 0.725），即瘢痕評分在W12～W24時增長趨勢不明顯，說明瘢痕生長得到了有效控制。而電話組中各時點間比較，瘢痕評分的差異均有統計學意義 （P< 0.05），瘢痕評分增長趨勢明顯，瘢痕生長并未得到有效控制。出現上述結果的原因在于W0～W4時瘢痕尚未形成，W0～W12時皮膚角質層薄，在抗瘢痕治療早期的壓力治療磨合階段及功能鍛煉時常出現水皰和小創面，W4時瘢痕組織開始生長，W12～W24時是瘢痕增生、攣縮的高峰期［13］。燒傷患者抗瘢痕治療時間長，需要1年左右，前期出現的各種問題增加了康復難度。本研究中，HTR組通過視頻的方式與患者進行面對面交流，視頻中能直接發現患者存在的問題，并針對問題給予個性化指導，保證患者出現的問題在每個階段都被及時解決。多數患者能夠不中斷使用抗瘢痕藥物、硅酮制劑，并堅持壓力治療、功能鍛煉，輔以支具，因此抗瘢痕治療有效性顯現。而電話組患者出現的問題在電話隨訪中不容易被發現，得不到及時、正確的處理。有些患者不得不減少壓力治療的壓力值，甚至停止壓力治療等一系列抗瘢痕措施，以促進創面愈合，忽略了抗瘢痕治療的時效性，從而影響了抗瘢痕治療的效果。

3.2 基于HTR平臺的延續性康復幫助患者恢復手關節活動，改善瘢痕攣縮導致的手部畸形

本研究中，W0時2組患者手指關節TAM均較低，說明手指關節活動功能障礙，這是由于手術植皮或換藥包扎、手指固定不動、關節短暫僵硬影響了關節活動［14］。重復測量方差分析結果顯示，2組患者手指關節TAM均增加，但關節TAM隨時點的變化趨勢卻不同。簡單效應分析結果顯示，HTR組中各時點比較手指關節TAM的差異均有統計學意義 （P<0.05），說明關節TAM增長趨勢明顯，手指關節活動持續改善。電話組中，W4和W12比較、W12和W24比較，手指關節TAM的差異均無統計學意義 （P= 0.373和0.282），即關節TAM在W4～W12和W12～W24時增長趨勢不明顯，說明電話組患者手指關節活動改善不明顯。這與醫護人員無法觀察到患者具體情況有關，由于缺乏面對面的交流和指導，難以保證患者對指導的依從性，從而導致療效不理想。盡管如此，電話組中關節TAM在W24時較W4時有所改善 （P=0.045），這是因為隨著時間推移，患者由于生活自理的壓力，不得不進行日常生活能力訓練，迫使關節活動改善。2組患者手指關節TAM在W4時均改善，之后HTR組恢復更好，其原因在于W4時瘢痕的增生和攣縮尚未進入高峰階段，瘢痕組織有彈性，通過非持重狀態下的功能鍛煉，2組患者關節TAM都有改善。隨著瘢痕生長，逐漸進入瘢痕增生和攣縮高峰階段，HTR組對患者功能鍛煉進行詳細講解和演示，保證其康復鍛煉、抗瘢痕治療的適度和有效性，輔以支具的正確佩戴，使得手指關節TAM持續改善。

綜上所述，手部深度燒傷需要長期康復，基于HTR平臺的延續性康復對抗瘢痕治療起積極促進作用，控制瘢痕生長，恢復關節活動范圍。瘢痕增生和攣縮問題會在生長高峰期后逐漸回落，然后進入一個相對穩定的階段，多數增生和攣縮性瘢痕在傷后1年左右趨于成熟穩定。本研究隨訪時間至創面愈合后第24周，未來研究將把研究時間延長至燒傷后1年，以提供更有意義的數據。