氟脫氧葡萄糖PET/CT在原發性胃腸道淋巴瘤化療中期預后評估中的價值

鄭立春，張歡，2，顧程，劉麗云，張曉明，歐陽向柳

（1.唐山市工人醫院核醫學科，河北 唐山 063000；2.華北理工大學研究生學院，河北 唐山 063210；3.唐山市工人醫院病理科，河北 唐山 063000；4.唐山市工人醫院超聲醫學科，河北 唐山 063000）

原發性胃腸道淋巴瘤 （primary gastrointestinal lymphoma，PGIL）為最常見的結外淋巴瘤，約占結外淋巴瘤的30%～40%，PGIL是指原發于胃腸道黏膜下層和黏膜固有層淋巴組織的惡性腫瘤［1-2］。中華醫學會指南均推薦在淋巴瘤治療中期采用正電子發射體層攝影技術/計算機體層攝影技術 （positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）氟脫氧葡萄糖 （18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG） 顯像進行療效評估，并指導下一步治療［3-4］。指南建議采用Deauville 5分法進行治療中期評估，臨床應用中半定量指標病灶的最大標準化攝取值 （maximum standardized uptake value，SUVmax） 的變化情況ΔSUVmax法對評估療效也有一定價值，本文對PGIL治療中期18F-FDG PET/CT顯像中Deauville評分法及病灶ΔSUVmax法進行研究，旨在探討兩者對預后評估的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2012年1月至2019年12月于唐山市工人醫院行18F-FDG PET/CT顯像經病理診斷為PGIL的患者54例，其中男23例，女31例，年齡40～86歲，平均 （62.43±9.082） 歲。患者治療前行基線18F-FDG PET/CT顯像，化療2～4周期后，在進行下一周期化療前1～3 d再次行18F-FDG PET/CT進行中期療效評價。排除標準：（1） 基線18F-FDG PET/CT顯像無陽性病灶；（2） 同時伴有其他惡性腫瘤；（3） 2次檢查前空腹血糖水平不一致；（4） 失訪或臨床資料不全。本研究方案經由唐山市工人醫院倫理委員會審批 （批號GRYY-LL-2018-54），并獲得患者知情同意。

1.2 PET/CT顯像劑及顯像儀

顯像劑18F-FDG由天津原子高科同位素有限公司提供，放化純度>95%，PET/CT為PHILIPS GEMINI TF機型。患者空腹6 h以上，血糖水平<7.8 mmol/L，按體質量3.7 MBq/kg靜脈注射18F-FDG，休息50～60 min后進行顯像，掃描范圍由顱底至股骨上段。圖像經處理工作站EBW進行PET/CT圖像融合，并勾畫病灶感興趣 （region of interest，ROI），自動得出SUVmax，并在降主動脈區域及肝右葉區域測的縱隔血池SUVmax、肝血池SUVmax，連續測量3次取平均值。

1.3 圖像分析及評分標準

由2名副主任醫師以上職稱的核醫學醫師對圖像進行綜合診斷，觀察病灶形態、大小及18F-FDG代謝分布情況。

1.3.1 Deauville評分標準：1分，無殘留病灶；2分，病灶SUVmax≤縱隔血池SUVmax；3分，病灶SUVmax>縱隔血池SUVmax～肝血池SUVmax；4分，病灶SUVmax>肝血池SUVmax；5分，病灶SUVmax明顯高于 （2倍） 肝血池SUVmax或有新發病灶出現。Deauville 1～3分為PET陰性，4～5分為PET陽性。

1.3.2 ΔSUVmax評估：化療前基線18F-FDG PET/CT中病灶SUVmax用SUVmax0表示，化療后中期病灶SUVmax用SUVmax1表示，ΔSUVmax為SUVmax0-SUVmax1，ΔSUVmax%= （SUVmax0-SUVmax1） / SUVmax0×100。

1.4 療效評價及生存標準

根據國際淋巴瘤工作組修訂標準分為完全緩解、部分緩解、疾病穩定、疾病復發或進展。以無進展生存 （progression-free survival，PFS） 作為生存評價指標，PFS定義為隨訪開始至首次發現疾病進展、復發、疾病相關死亡或隨訪截止的時間，隨訪方式主要為查詢患者每次住院病歷、門診就診電子病歷或電話隨訪。以3年PFS作為生存評估指標，即自隨訪開始3年內出現疾病進展或復發、疾病相關死亡或最終隨訪截止時停止隨訪，根據隨訪結果分為進展組和未進展組。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數據統計分析。符合正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25～P75） 表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以n（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗。對ΔSUVmax、ΔSUVmax%進行受試者操作特征 （receiver operating characteristic，ROC） 曲線分析，按最佳臨界值分組，進行Kaplan-Meier生存曲線和Cox回歸分析；以Deauville評分對患者分為陰性組與陽性組，進行Kaplan-Meier生存曲線和Cox回歸分析。對Deauville評分與ΔSUVmax進行Spearman相關分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

54例PGIL中18例發生于胃 （33.33%，18/54），34例發生于腸道 （62.96%，34/54），2例（3.70%，2/54） 同時發生于胃及腸道。其中1例為彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），累及胃、降結腸；1例為套細胞淋巴瘤，累及胃、回腸、結腸。54例PGIL具體病理類型為35例DLBCL （64.81%，35/54）、5例黏膜相關淋巴組織 （mucosa-associated lymphoid tissue，MALT） 淋巴瘤 （9.26%，5/54）、2例套細胞淋巴瘤 （3.70%，2/54）、5例B細胞非霍奇金淋巴瘤 （9.26%，5/54）、2例腸道外周T細胞淋巴瘤 （3.70%，2/54）、2例單形性嗜上皮腸病T細胞淋巴瘤 （3.70%，2/54）、2例T細胞非霍奇金淋巴瘤 （3.70%，2/54）、1例NK/T細胞淋巴瘤 （1.85%，1/54）。隨訪時間3～68個月，中位隨訪時間38個月。13例在化療后2周期行18F-FDG PET/CT中期評價，16例在化療后3周期行18F-FDG PET/CT中期評價，25例在化療4周期后行18F-FDG PET/CT中期評價。

2.2 ΔSUVmax及ΔSUVmax%結果

按評價標準3年內是否進展分組，其中21例患者病情進展 （21/54，38.89%），未進展33例 （33/54，61.11%）。進展組ΔSUVmax均值為5.37±4.19，未進展組ΔSUVmax均值為8.14±5.29，組間差異有統計學意義 （t= 2.134，P= 0.038）。進展組ΔSUVmax%為44.12% （15.41%～67.465%），未進展組ΔSUVmax%為73.53% （64.245%～78.93%），組間差異有統計學意義 （Z= -3.380，P= 0.001）。對ΔSUVmax和ΔSUVmax%進行ROC曲線分析，ΔSUVmax曲線下面積為0.651（95%CI：0.502～0.800，P= 0.064），當ΔSUVmax為10.35時靈敏度為33.3%，特異度為95.2%；ΔSUVmax%曲線下面積為0.775 （95%CI：0.641～0.909，P= 0.001），臨界值為64.86%時靈敏度為75.8%，特異度為76.2%（圖1）。按ΔSUVmax<10.35和ΔSUVmax≥10.35將患者分為2組，Kaplan-Meier生存分析曲線結果顯示，3年PFS分別為52.4%、91.7%，2組比較差異有統計學意義（χ2=5.243，P= 0.022），見圖2；按ΔSUVmax%<64.86%和ΔSUVmax%≥64.86%將患者分為2組，Kaplan-Meier生存分析曲線結果顯示，3年PFS分別為36.4%、78.1%，2組3年PFS比較差異有統計學意義 （χ2=11.456，P= 0.001），見圖3。

圖1 ΔSUVmax及ΔSUVmax% ROC曲線Fig.1 The ROC curve of ΔSUVmax and ΔSUVmax%

圖2 Kaplan-Meier生存分析曲線Fig.2 Kaplan-Meier survival analysis curve

圖3 Kaplan-Meier生存分析曲線Fig.3 Kaplan-Meier survival analysis curve

2.3 Deauville評分結果

54例PGIL患者中期評估Deauville評分1分2例（2/54，3.70%）、2分2例 （2/54，3.70%）、3分21例 （21/54，38.89%）、4分12例 （12/54，22.22%）、5分17例 （17/54，31.49%）。按Deauville評分<4分和Deauville評分≥4分為Deauville評分PET陰性組 （46.30%） 和Deauville評分PET陽性組 （53.70%），Kaplan-Meier生存分析結果顯示，2組患者的3年PFS分別為92.0%和34.5%，差異有統計學意義 （χ2=19.302，P< 0.001），見圖4。

圖4 Kaplan-Meier生存分析曲線Fig.4 Kaplan-Meier survival analysis curve

2.4 Spearman相關分析

Spearman相關分析結果顯示，ΔSUVmax與Deauville評分存在負相關 （rs= -0.298，P= 0.029）、ΔSUVmax%與Deauville評分存在負相關 （rs= -0.679，P< 0.001）。

2.5 Cox回歸分析

將患者年齡、性別、基線SUVmax0、中期SUVmax1、ΔSUVmax、ΔSUVmax%及Deauville評分進行Cox回歸多因素分析，結果顯示，18F-FDG PET/CT顯像中ΔSUVmax及Deauville評分為獨立預測因素，其指標分別為HR= 0.823 （95%CI：0.705～0.962），P= 0.014，HR=2.254 （95%CI：1.032～4.921），P= 0.041，其余因素均無統計學差異 （均P> 0.05）。見表1。

表1 PGIL患者PFS的Cox多因素分析結果Tab.1 Results of the Cox multivariate analysis of PFS in PGIL

3 討論

18F-FDG PET/CT可顯示病灶代謝信息，在多種腫瘤的診治方面具有較高的臨床價值，尤其是淋巴瘤［5-6］。PGIL在結外淋巴瘤中發生率較高，其中發生在胃部時以胃體多見，腸道淋巴瘤則小腸最多見、其次為結腸、最少見的為直腸［7］。PGIL最常見的病理類型為DLBCL，其次為MALT，本組病例中DLBCL占64.81%，與文獻［8-9］報道一致。

國內新版指南［3］中推薦對于基線陽性的PGIL治療中期 （化療2～4個療程后） 采用18F-FDG PET/CT顯像進行中期療效評估，可采用Deauville 5分法。Deauville 5分法對PGIL患者有較高的預后預測價值，以18F-FDG PET/CT陽性和陰性分組，結果顯示18F-FDG PET/CT陰性組較陽性組具有更長的PFS和總生存時間，差異均有統計學意義［10-12］。

本研究Deauville評分陰性組3年PFS明顯高于陽性組 （92.0% vs 34.5%），差異有統計學意義 （P<0.01），表明Deauville評分對于PGIL患者的PFS具有預測價值，與以往研究［13］結論一致。Deauville評分未考慮治療前病灶SUVmax情況，存在一定的假陽性率，有學者對淋巴瘤患者化療后中期采用Deauville 5分法進行評估，當Deauville 4～5分設為陽性組時，陽性組與陰性組的PFS差異無統計學意義，但當以Deauville 5分為陽性標準時，2組的PFS差異有統計學意義，陽性預測值明顯提高［14］。

18F-FDG PET/CT顯像半定量指標SUVmax也被廣泛應用于淋巴瘤預后的評估［15］。ΔSUVmax通過病灶基線與中期18F-FDG PET/CT比較要求2次顯像注射劑量、采集時間及參數一致［16-17］。本研究未進展組ΔSUVmax明顯高于進展組，差異有統計學意義（P< 0.05），表明化療中期病灶SUVmax較基線降低越多，即ΔSUVmax越大，治療后發生進展的概率越小；未進展組患者ΔSUVmax%中位數明顯高于進展組（73.53% vs 44.12%，P< 0.01），提示ΔSUVmax%越高，化療中期病灶SUVmax較基線降低比例越大，預后越好。本研究對ΔSUVmax和ΔSUVmax%進行ROC曲線分析，發現兩者曲線下面積分別為0.651、0.775，均具有良好的診斷效能，且ΔSUVmax%診斷效能高于ΔSUVmax，分別以ΔSUVmax最佳界值10.35、ΔSUVmax%最佳界值64.86%為標準進行分組，Kaplan-Meier生存分析結果顯示2組的3年PFS均有統計學差異 （P均<0.01），表明ΔSUVmax和ΔSUVmax%對于PGIL患者3年PFS均有較好的預測價值。

Deauville評分與SUVmax進行了Spearman相關分析結果顯示，兩者存在負相關 （rs= -0.298，P< 0.05）、ΔSUVmax%與Deauville評分存在負相關 （rs= -0.679，P< 0.01），提示ΔSUVmax及ΔSUVmax%越大，則Deauville評分越低，預后也越好。Cox回歸多因素分析結果顯示，ΔSUVmax及Deauville評分為PGIL患者3年PFS的獨立預測因素 （P均<0.05），說明18F-FDG PET/CT顯像中Deauville評分及ΔSUVmax在預測PGIL患者治療后3年PFS具有相同的預測價值。

綜上所述，本研究證實18F-FDG PET/CT顯像中Deauville 5分法和ΔSUVmax法在PGIL患者中期化療后預測預后均有較高價值，Deauville評分及ΔSUVmax對PGIL患者3年PFS具有獨立預測價值。