特發性視神經炎60例臨床特點及激素沖擊治療效果觀察

黃為　馬萍萍　吳小祺

【摘要】? 目的? ? 分析特發性視神經炎（ION）病例特點并觀察激素沖擊治療效果。方法? ? 回顧性分析東莞市人民醫院2016年4月—2020年7月收治的60例（77眼）ION患者基線資料、血清學檢查、眼科常規檢查，評估激素沖擊治療效果。結果? ? ION表現為雙眼發病、女性居多，發病年齡集中在30～60歲，多無明確發病誘因，首發癥狀為突發或短時間內漸進性視力下降與視物遮擋；血清視神經脊髓炎抗體（NMO）、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體（MOG）與水通道蛋白4抗體（AQP4）陽性率分別為10.00%、8.33%、20.00%；視覺誘發電位（VEP）可見患眼視神經傳導延遲，眼眶磁共振成像（MRI）多為患側神經不同節段形態信號異常；患眼8個方位的視網膜神經纖維層（RNFL）厚度均高于健眼，患眼杯盤面積比、杯盤垂直比、杯盤水平比、杯容積小于健眼，而盤沿面積、視盤面積大于健眼（P<0.05）；甲潑尼龍沖擊治療總有效率為42.86%，不同劑量下的療效差異無統計學意義（P>0.05），治療前視力為光感、無光感患者總有效率高于治療前視力為指數、手動患者（P<0.05）。結論? ? ION有雙眼發病、女性居多、無明顯誘因等特點，借助血清學、常規眼科檢查、MRI等方法可進行診斷，且甲潑尼龍沖擊治療對本病有較好療效。

【關鍵詞】? 特發性視神經炎； 臨床特點； 激素沖擊治療； 療效

Features of 60 patients with idiopathic optical neuritis and effect of steroid pulse therapyHuang Wei，Ma Pingping，Wu Xiaoqi.The Dongguan People's Hospital，Dongguan，Guangdong? ?523000

【Abstract】? Objective? ? To analyze the features of idiopathic optical neuritis （ION），and observe the effect of steroid pulse therapy. Methods? ? The baseline data，serological examination results and conventional ophthalmologic examination results of 60 patients（77 eyes）with ION admitted to the hospital from April 2016 to July 2020 were retrospectively analyzed. The effect of steroid pulse therapy was evaluated. Results? ? ION occurred in both eyes at the same time. Most of the patients were female and aged 30-60. The predisposing factors were unknown， but the initial symptom was sudden or short-term progressive vision loss and visual shadow. The positive rates of serum neuromyelitis optica （NMO） antibody， myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody （MOG） and aquaporin 4 antibody （AQP4） were 10.00%， 8.33% and 20.00%， respectively. Visual evoked potential （VEP） showed delayed optic nerve conduction in the affected eye， and orbital magnetic resonance imaging （MRI） mainly showed abnormal morphological signals in different segments of the affected nerve. The retinal nerve fiber layer （RNFL） thicknesses in 8 directions of the affected eye were larger than those of the healthy eye. The cup-to-disc area ratio， vertical cup-to-disc ratio， horizontal cup-disc ratio and cup volume of the affected eye were smaller than those of the healthy eye， while the rim area and disc area were larger than those of the healthy eye（P<0.05）.The total effective rate of methylprednisolone pulse therapy was 42.86%，and there was no significant difference in therapeutic effects of different doses（P>0.05）.The total effective rates in patients with and without light perception before treatment were higher than those in patients with index vision and manual vision before treatment （P<0.05）. Conclusion? ? ION is characterized by binocular onset，females as the majority， and no significant predisposing factors. Serological examination， conventional ophthalmologic examination and MRI can be used for diagnosis. Methylprednisolone pulse therapy is effective to treat this disease.

【Key Words】? Idiopathic optical neuritis； Feature； Steroid pulse therapy； Therapeutic

中圖分類號：R774? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）25-0029-05

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.010

視神經炎為眼科較常見疾病，在青壯年中發生率較高，起病迅速。雙側視神經炎患者主要表現為視力下降、眼球運動疼痛、瞳孔反應遲鈍、視野充血、廣泛性視盤腫脹和中心暗點[1]。2014年我國發布的《視神經炎診斷和治療專家共識（2014）》[2]中根據病因將視神經炎分為特發性視神經炎（idiopathic optical neuritis，ION）、感染性或感染相關性視神經炎、自身免疫性視神經炎和其他無法歸類的視神經炎4類，其中ION可再被分為多發性硬化相關性視神經炎（multiple sclerosis related optic neuritis，MS-ON）、神經脊髓炎相關性視神經炎（neuromyelitis optica-related optic neuritis，NMO-ON）和其他中樞神經系統脫髓鞘疾病相關性視神經炎[如急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）等]3型。水通道蛋白-4抗體（aquaporin-4 antibody，AQP4-Ab）是視神經脊髓炎的標志性抗體。近年來發現視神經脊髓炎譜系疾病中有部分血清AQP4-Ab抗體陰性患者的血清髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體（myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody，MOG-Ab）陽性，MOG-Ab介導的視神經炎流行病學、臨床特征、預后、影像學表現、生物學標志物和病理學過程與NMO-ON和MS-ON均有所差異，可能成為一種新的特發性視神經炎亞型[3]。ION有較高風險最終發展為多發性硬化（MS）或視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）。目前特發性視神經炎的治療主要有糖皮質激素、免疫球蛋白、免疫抑制藥物、血漿置換與多發性硬化疾病修正藥物（disease modifying agents，DMA）等，各有優缺點，其中糖皮質激素為最佳治療藥物，如甲潑尼龍應用較廣泛；但對于ION，仍缺乏較大樣本、多中心的研究數據分析。早期進行鑒別診斷對病情監測與治療方案的制定有重要意義[4]。本研究主要分析了ION患者的臨床特點及對其進行激素沖擊治療效果，旨在提高臨床對該病的認知。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析2016年4月—2020年7月東莞市人民醫院確診為ION的60例（77眼）患者臨床資料。納入標準：符合ION診斷標準[5]，且經東莞市人民醫院眼底病科確診；ION病史在2周以內，伴或不伴眼痛的急性視力下降，視神經纖維束損害相關的視野異常，有相對性傳入性瞳孔障礙或視覺誘發電位異常；臨床資料完整，可供分析。以視神經損害為首發癥狀表現而符合MS診斷標準的病例、NMO患者和MOG-Ab介導的視神經炎歸入ION病例組。排除標準：合并壓迫性、缺血性、感染性、中毒性、遺傳性、代謝性或浸潤性視神經病變；合并急性視力下降的視網膜疾病或其他眼病、系統性疾?。∕S除外）；受累眼既往有神經炎病變史。

1.2? ? 方法? ? 研究方法具體如下。

1.2.1? ? 資料收集? ? 搜集所有入組對象臨床資料。（1）基線資料包括性別、年齡、眼部病史、眼部主訴癥狀與伴隨癥狀、發病時間、治療經過。（2）血清學檢查包括視神經脊髓炎抗體（NMO）、髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體（MOG）與AQP4。（3）眼科常規檢查包括最佳矯正視力（best corrected visual acuity，BCVA）、視覺誘發電位（visual evobed potential，VEP）、視盤光學相干斷層掃描（optical colerence tomograply，OCT）、30°視野（矯正視力>0.1者進行此項檢查）、眼眶磁共振成像（magretic resonance imaging，MRI，平掃與增強）。其中視力檢查采用國際標準視力表檢測視力，視力按≥0.6、0.5、0.4、0.3、0.25、0.2、0.15、0.12、0.1、0.05、0.02分級，相鄰級別間視為1行，如視力損傷達到不能檢測視力表的患者（視力低于0.02），分為眼前指數、眼前手動、光感和無光感；光相干斷層掃描（OCT）檢查采用Cirrus HD-OCT 4000（美國Carl Zeiss Meditec公司），經計算機分析程序整合出視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL），連續取3次平均值為準，RNFL包括鼻上方、上方鼻側、上方顳側、顳上方、顳下方、下方顳側、下方鼻側、鼻下方，患眼與健眼視盤參數包含杯盤面積比、杯盤垂直比、杯盤水平比、盤沿面積、視盤面積、杯容積。

1.2.2? ? 激素沖擊治療方法及效果評估? ? 均依據中華醫學會眼科學分會神經眼科學組制定的《視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）》[2]進行相關治療，患者予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉G-甲潑尼龍（Pfizer Manu-

facturing Belgium NV，進口藥品注冊證號H20170199，規格0.5 g）沖擊治療，甲潑尼龍劑量為0.5 g/d或1 g/d治療3 d，根據視力恢復情況減量至0.5 g/d或0.25 g/d，連續應用3～5 d后予以糖皮質激素，口服甲潑尼龍片-美卓樂1 mg/（kg·d）序貫減量，若滿足NMO或MS診斷標準則需在神經內科醫師協助下進行診斷與治療。隨訪時間為6個月，3個月內每月隨訪，出院3個月后每3個月隨訪1次，若有再次發作則及時門診隨訪。治療效果評定[5]，顯效為視力較治療前明顯提高

4行及以上，有效為視力較治療前提高2～3行，無效為治療前后視力僅變化1行內或未見明顯變化。

1.3? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 23.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ²檢驗或連續校正χ²檢驗，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 基線資料分析? ? 60例患者中，單眼發病43例（71.67%），雙眼發病17例（28.33%），發病季節集中在冬季，其中男性21例24眼（18例單眼，3例雙眼），女性39例53眼（25例單眼，14例雙眼），男性女性比為1∶1.86，男性女性患者單雙眼發病占比對比，差異無統計學意義（χ²=2.166，P>0.05）；患者年齡15～85歲，平均年齡（50.24±5.18）歲，其中15～30歲7例（11.67%），31～60歲35例（58.33%），61～85歲18例（30.00%）；50例（83.33%）無明確發病誘因，6例（10.00%）發病前有感冒病史，4例（6.67%）有勞累、熬夜、失眠病史；55例（91.67%）發病時首發癥狀為突發或短時間內漸進性視力下降與視物遮擋，首發癥狀為眼前黑影遮擋、色覺異常分別為3例（5.00%）、2例（3.33%）。

2.2? ? 血清學檢查結果? ? 血清NMO、MOG、AQP4陽性分別為6例（10.00%）、5例（8.33%）、12例（20.00%），不同性別、年齡患者NMO、MOG、AQP4陽性率比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3? ? 眼科常規檢查結果比較? ? 治療前BCVA判斷為指數28眼，手動20眼，光感13眼，無光感16眼。VEP主要表現為患眼視神經傳導明顯延遲，且波幅有不同程度降低；視野多呈不同程度缺損，可為彌散性視野缺損、中心暗點或環形視野缺損，也可為各象限視野缺損，重者全視野缺損；眼眶MRI多為患側神經不同節段形態信號異常，長T2信號伴T1增強掃描強化，部分NMO脊髓病灶增強掃描、呈點狀、線樣、環樣強化，矢狀位圖像多為連續分布的條狀T2WI高信號病灶，見圖1。

2.4? ? 患眼與健眼RNFL比較? ? 本研究共77只患眼、43只健康眼，患眼8個方位的RNFL厚度均高于健眼，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.5? ? 患眼與健眼視盤參數比較? ? 患眼杯盤面積比、杯盤垂直比、杯盤水平比、杯容積小于健眼；而盤沿面積、視盤面積大于健眼，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.6? ? 激素沖擊治療效果評估? ? 77只病眼均予以注射用甲潑尼龍沖擊治療，顯效9眼，有效24眼，無效44眼，總有效率42.86%（33/77）；不同劑量甲潑尼龍患者治療效果比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療前視力為光感、無光感患者的總有效率高于治療前視力為指數、手動的患者（P<0.05），見表4、表5。

3? ? 討論

典型的視神經炎為一種特發性脫髓鞘疾病，通常與多發性硬化癥有關，非典型視神經炎即ION，可由炎癥、感染性或自身免疫性疾病引起。ION可分為IDON及NMO。IDON患者髓鞘的脫失可使視神經視覺電信號傳導減慢，從而引起明顯視覺障礙[6]。有關NMO及視神經脊髓炎譜?。╪euromyelitis optica spectrum disorder，NMOSD）的研究[7]顯示，二者在疾病的生物學特征及治療策略方面相比，差異無統計學意義，且多數NMO-IgG陽性的局限型NMOSD患者最終可發展為NMO。國際NMO診斷小組于2015年明確了NMOSD的定義與診斷標準，將診斷時間明顯提前，進一步明確其特點有重要意義。糖皮質激素甲潑尼龍可減輕視神經反應與水腫，從而改善視神經軸漿流及血液循環，繼而恢復視神經功能，其中甲潑尼龍尤其適用于大劑量沖擊治療。

本次收集的60例ION患者中，單眼、雙眼發病分別為43例、17例；男性女性比為1∶1.86，男性女性患者單雙眼發病占比差異無統計學意義（P>0.05）；整體發病年齡集中在30～60歲（58.33%）。且多數患者發病無明顯誘因，發病時首發癥狀多為突發或短時間內漸進性視力下降與視物遮擋，這與早期張琳等[8]報道的82例ION患者男性女性比為1∶1.34，大部分（85.4%）無明顯誘因，首發癥狀為急性視力下降、眼前黑影遮擋、色覺異常的結果有相似之處，表明ION患者有強烈的女性傾向，這可能與女性生活工作等壓力大、體質相對于男性弱等因素有關。

OCT為一種利用相干光原理設計的可透射組織的超聲成像技術，能測量視盤周圍RNFL、中央凹陷及黃斑厚度等。RNFL由視網膜神經節細胞的軸索組成，其厚度可直接評估視覺通路軸索損傷及神經元丟失，有助于精確描述視覺通路損害及其相關發病機制。有研究[9]發現NMOSD患者鼻側RNFL厚度較MS及IDON患者顯著變薄，可能有助于不同類型ION的鑒別。本研究中，患眼8個方位的RNFL厚度均高于健眼，患眼杯盤面積比、杯盤垂直比、杯盤水平比、杯容積小于健眼，而盤沿面積、視盤面積大于健眼（P<0.05）。證實ION患者早期因視盤水腫，RNFL增厚，盤沿面積、視盤面積增大，杯容積、杯盤比減小。早期也有學者[10]發現，NMOSD患者RNFL變薄及視功能損害較IDON組明顯。本研究未作此方面的對比，后期值得進一步深入分析。

MRI在ION的診斷及鑒別診斷中仍發揮重要作用，尤其對AQP4陰性患者，且NMO的MRI中存在特征性的腦、脊髓與視神經病灶。本研究眼眶MRI多為患側神經不同節段形態信號異常，長T2信號伴T1增強掃描強化，這與吳子旭等[11]報道的67例視神經炎患者眼眶MRI均異常，表現為視神經不同節段形態信號異常，長T2信號與T1增強掃描可見強化的結果一致，因此視神經炎嚴重影響患者視功能，眼眶MRI可作為視神經炎診斷與鑒別診斷方法，國外學者PEKCEVIK等[12]也認為，長節段橫貫性脊髓炎（longitudinally ex-tensive transverse myelitis，LETM）為NMO最具特征性的影像學表現，矢狀位圖像多為連續分布的條狀T2WI高信號病灶，縱向延伸超過3個椎體節段以上，且累及頸髓與腦髓，頸髓病灶可向上與延髓病灶相連。本研究也發現，VEP中ION主要表現為患眼視神經傳導明顯延遲，且波幅有不同程度降低，而30°視野檢查多呈不同程度缺損，可為彌散性視野缺損、中心暗點或環形視野缺損，也可為各象限視野缺損，重者全視野缺損。因此VEP結合視野檢查有助于準確評估視神經病變損傷程度。

MOG抗體及AQP4抗體不僅在ION的分型及診斷中發揮重要作用，也對疾病的預后及治療有較好指導意義，本研究發現NMO、MOG、AQP4檢出率分別為10.00%、8.33%、20.00%，不同性別、年齡患者血清學NMO、MOG、AQP4陽性檢出率差異無統計學意義（P>0.05），表明檢測NMO、MOG、AQP4對診斷ION有一定意義。本研究結果顯示，在治療效果方面，60例ION患者均予以甲潑尼龍沖擊治療，總有效率為42.86%。表明甲潑尼龍對ION有較好療效。但研究治療效果相比于王琴等[13]報道的甲潑尼龍治療急性視神經炎有效率（71.43%）略低，可能與患者年齡、耐受性、治療依從性等因素有關。郭思彤等[14]發現，靜注甲潑尼龍僅對50%的AQP4抗體陽性NMO-ON患眼有效，采用劑量為500 mg/d與1 000 mg/d的甲潑尼龍治療效果相近。本研究也發現，不同劑量甲潑尼龍患者的治療效果比較差異無統計學意義（P>0.05），與上述研究結論相一致，不同之處在于本次搜集的病例治療前不同視力患者甲潑尼龍治療效果對比，差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量小、患者年齡較分散等有關。本研究也發現，治療前視力為光感、無光感患者的總有效率高于治療前視力為指數、手動的患者，與上述郭思彤等的報道結果相似，表明治療前視力為手動以下的患者治療效果較光感、無光感患者差。對視力為手動及以下的49只患眼進行進一步分析，在治療前視力為無光感和光感患者29只患眼中，雖有65.52%（19/29）眼治療有效，但其中僅3只眼視力提高到0.05及以上，占10.34%（3/29）；治療前視力為手動的20只患眼中，視力提高至0.05及以上者僅3眼，占15.00%（3/20），且發病時視力在手動及以下的患眼，經甲潑尼龍沖擊治療后，87.76%（43/49）的患眼視力仍在0.05以下。這一結果表明ION患者發病時視功能損傷嚴重，如治療前視力在手動及以下者，甲潑尼龍沖擊治療視力改善程度非常有限。此外邱懷雨等[15]發現，成人血清MOG陽性與AQP4陽性視神經炎患者相比，MOG陽性患者更易表現為激素依賴，但視力預后較好，AQP4視神經炎更易累及視交叉與視束，發生脊髓炎的比例較高。本文因樣本量有限，且MOG、AQP4陽性檢出較少，未作此方面的研究，后期值得深入探討。

綜上所述，ION患者主要為女性、雙眼發病，且在30～60歲人群中發病率高，常無明顯誘因，突發或短時間內漸進性視力下降與視物遮擋是其首發癥狀，結合血清學檢測、眼科檢查、MRI檢查等可進行診斷，采用甲潑尼龍沖擊治療療效較好，但對于治療前視力在手動及以下者，甲潑尼龍沖擊治療視力改善程度非常有限。

參考文獻

[1] SINGH P，KARMACHARYA S，RIZYAL A，et al.Idiopathic bilateral optic neuritis[J].Kathmandu Univ Med J （KUMJ），2019，17（65）：66-69.

[2] 中華醫學會眼科學分會神經眼科學組，解放軍總醫院眼科，首都醫科大學附屬北京同仁醫院神經內科，等.視神經炎診斷和治療專家共識（2014年）[J].中華眼科雜志，2014，50（6）：459-463.

[3] 翁歡，汪茜，陸肇曾.視神經炎的分類及臨床特征[J].上海醫藥，2020，41（1）：3-5，14.

[4] 郭思彤，李眾，姜利斌，等.靜脈注射甲潑尼龍沖擊治療復發性AQP4抗體陽性視神經脊髓炎相關視神經炎的效果分析[J].中華眼科雜志，2020，56（7）：509-513.

[5] BROWNLEE W J，HARDY T A，FAZEKAS F，et al.Diagnosis of multiple sclerosis：progress and challenges[J].Lancet，2017，389（10076）：1336-1346.

[6] 戴玉洋，李嘉靜，倪四陽，等.腺苷三磷酸結合盒轉運體B1基因C3435T多態性與急性視神經炎激素沖擊療效的相關性研究[J].中國臨床藥理學雜志，2019，35（10）：957-959.

[7] ABEL A，MCCLELLAND C，LEE M S.Critical review：typical and atypical optic neur itis[J].Surv Ophthalmol，2019，64（6）：770-779.

[8] 張琳，高艷斌，馬靈軍，等.回顧性分析82例特發性視神經炎臨床特點[J].中國實驗診斷學，2018，22（9）：1588-1590.

[9] 張祥，俞海，張瑜，等.RNFL厚度檢測在不同類型特發性視神經炎鑒別診斷中的應用[J].中國神經免疫學和神經病學雜志，2018，25（4）：231-235.

[10] ZHAO X，QIU W，ZHANG Y，et al.A prospective case-control study comparing optical coherence tomography characteristics in neuromyelitis optica spectrum disorder-optic neuritis and idiopathic optic neuritis[J].BMC Ophthalmol，2018，18（1）：247-247.

[11] 吳子旭，鄭東萍，潘陸平.視神經炎67例臨床特征分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（8）：1248-1250.

[12] PEKCEVIK Y，MITCHELL C H，MEALY M A，et al.Differentiating neuromyelitis optica from other causes of longitudinally extensive transverse myelitis on spinal magnetic resonance imaging[J].Mult Scler，2016，22（3）：302-311.

[13] 王琴，白寧艷，顏學梅，等.大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊療法治療急性視神經炎56例體會[J].中國實用眼科雜志，2016，34（3）：270-272.

[14] 郭思彤，李眾，姜利斌，等.AQP4抗體陽性視神經脊髓炎相關視神經炎糖皮質激素沖擊治療效果分析[J].中華眼科雜志，2019，55（3）：180-185.

[15] 邱懷雨，劉洪娟，程康鵬，等.成人血清髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體陽性與水通道蛋白4抗體陽性視神經炎的臨床特征及預后分析[J].中華眼底病雜志，2019，35（5）：465-469.

（收稿日期：2023-06-15）