雙下肢氣壓治療儀聯合低分子肝素鈣在剖宮產術后的應用

劉敏君

【摘要】? 目的? ? 分析雙下肢氣壓治療儀聯合低分子肝素鈣在剖宮產術后的應用效果。方法? ? 以南昌三三四醫院2020年12月—2021年12月期間收錄且符合標準的116例剖宮產產婦作為研究對象，按治療方式的不同分為對照組和聯合組，每組各58例，術后均給予補液、抗感染、下肢功能訓練等常規治療。對照組給予雙下肢氣壓治療儀治療，聯合組施以雙下肢氣壓治療儀聯合低分子肝素鈣治療。持續治療5 d，比較2組應用效果。結果? ? 聯合組下肢深靜脈血栓形成率3.45%明顯低于對照組13.79%（P<0.05）。2組不良反應發生率、術后第4天血小板計數比較差異無統計學意義（P>0.05）。2組術后第4天凝血功能指標較術前均有所降低（P<0.05），其中聯合組D-二聚體、纖維蛋白原水平低于對照組（P<0.05），活化部分凝血酶時間、凝血酶原時間與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。聯合組術后第3天、第5天，大、小腿圍差均低于對照組（P<0.05）。結論? ? 雙下肢氣壓治療儀聯合低分子肝素鈣能調控患者D-二聚體、纖維蛋白原水平，改善患者下肢腫脹，對預防下肢深靜脈血栓形成有積極意義，且具有一定安全性。

【關鍵詞】? 剖宮產； 低分子肝素鈣； 雙下支氣壓治療儀； 下肢深靜脈血栓； 不良反應

中圖分類號：R719.8? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）25-0068-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.022

隨著社會及醫學技術的進步，人們的觀念也逐漸發生改變，剖宮產成為許多女性分娩的首選方式。再加上三孩政策的實施，剖宮產產婦數量明顯增多，隨之而來的術后并發癥也引起廣泛關注，尤其是作為剖宮產術后較為嚴重的并發癥——下肢深靜脈血栓，若不及時處理，將危及產婦生命。而孕期女性由于激素水平變化，血液處于相對高凝狀態；妊娠晚期子宮壓迫腹腔及腹腔靜脈，致腹腔壓力升高；剖宮產手術操作導致靜脈壁損傷，在凝血機制改變及術后臥床等諸多因素的共同作用下，下肢靜脈血液回流受阻，全血黏度改變，血流減慢，易促進血栓形成，進而影響術后康復[1-2]。現階段臨床主要采取氣壓治療儀或抗凝藥物對剖宮產產婦進行術后干預，但單一使用效果不佳，仍有部分產婦發生下肢深靜脈血栓。為降低該癥狀的發生概率，本研究對符合標準的116例剖宮產產婦施以雙下肢氣壓治療儀聯合低分子肝素鈣干預，取得較好效果。

1? ? 資料與方法

1.1一般資料? ? ?嚴格按照入組標準，篩選出南昌三三四醫院2020年12月—2021年12月收錄的116例剖宮產產婦，按治療方式的不同分為2組，每組各58例。對照組，年齡22～36歲，平均（28.78±1.45）歲；孕周37～41周，平均（39.10±0.76）周；孕前體質量指數18.5～24.9 kg/m²，平均（22.13±1.30） kg/m²；手術時間41～65 min，平均（54.14±5.20）min；合并癥，妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常依次為7例、4例。聯合組，年齡21～38歲，平均（28.09±3.11）歲；孕周37～41周，平均（39.38±1.01）周；孕前體質量指數17.8～25.5 kg/m²，平均（28.01±2.56） kg/m²；手術時間43～69 min，平均（55.19±6.11） min；合并癥，妊娠高血壓綜合征、糖耐量異常依次為3例、1例。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2? ? 病例選擇標準? ? 納入標準：均為剖宮產；足月妊娠；已知曉研究目的，并簽字確認。排除標準：雙下肢皮膚破損或潰瘍；雙下肢存在重度感染且未得到良好控制；嚴重肝腎等功能不全；既往下肢深靜脈血栓史，并持續應用抗凝藥物；對研究藥物不耐受；凝血功能異常。

1.3? ? 方法? ? 2組均給予抗感染、補液、下肢按摩等治療。下肢按摩從術后2 h開始，從上到下，由輕到重，反復揉捏雙下肢，1次/d，10 min/次。鼓勵患者盡早下床活動，可視情況指導產婦開展活動操，如踩關節活動、雙下肢抬高運動等。

對照組僅用雙下肢氣壓治療儀治療。儀器為空氣肢體壓力治療儀AP1200b，壓力40～200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），使用時間1～40 min。使用方法為接通電源，將治療套筒套入患者下肢，壓力強度宜循序漸進，加壓方向從腳踝至大腿。術后8 h開始，每隔10 s加壓充氣1次，充氣時間1 min。2次/d，10～20 min/次，治療時間持續5 d。

聯合組采用雙下肢氣壓治療儀聯合低分子肝素鈣治療。氣壓治療同對照組，皮下注射低分子肝素鈣（海南通用同盟藥業有限公司，國藥準字H20010300，1 mL∶5 000 U）。用法用量為術后24 h，注射部位為臍周上下5 cm或左右10 cm，1次/d，2 500 U/次，或遵醫囑。治療時間為連續5 d。注意事項為定期檢測產婦血常規、凝血功能。

1.4? ? 觀察指標? ? （1）下肢深靜脈血栓發生情況及不良反應。下肢深靜脈發生情況包括形成率和持續時間。根據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[3]及下肢深靜脈造影或超聲檢查，出現下述癥狀及征象即可確診：肢體突發腫脹、疼痛，按壓時疼痛加劇；淺靜脈曲張；血栓部位充盈缺損等。由專人統計2組不良反應。（2）血小板計數。觀察時點為術前及術后第4天。參考值（100～300）×10⁹/L，全自動血液分析儀檢測。（3）凝血功能指標。觀察時點為術前及術后第4天。D-二聚體，參考值<0.5 mg/L；纖維蛋白原，參考值2.2～3.8 g/L；活化部分凝血酶時間，參考值32～43 s；凝血酶原時間11～13 s。第1項采用免疫比濁法檢測，后3項運用血凝儀檢測。（4）大、小腿圍差。記錄2組術后第3天、第5天的肢體腫脹程度（大、小腿圍差）。

1.5? ? 統計學方法? ? 使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組下肢深靜脈血栓及不良反應情況? 如表1所示，聯合組下肢深靜脈血栓形成率低于對照組（χ²=3.940，P<0.05）。聯合組僅1例出現皮下出血，經處理后好轉；對照組無不良反應出現。2組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2? ? 2組血小板計數? ? 2組術前及術后第4天血小板計數比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組凝血功能? ? 2組術前D-二聚體、纖維蛋白原等凝血功能指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）；2組術后第4天凝血功能指標較術前均有所下降，差異有統計學意義（P<0.05）。聯合組術后第4天D-二聚體、纖維蛋白原水平低于對照組（P<0.05），活化部分凝血酶時間及凝血酶原時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 2組大、小腿圍差? ? 2組術后第3天、第5天大小腿圍差比較，聯合組均低于對照組（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

下肢深靜脈血栓是行剖宮產產婦發生風險較高的并發癥之一，主要是由以下因素綜合所致。（1）血液高凝狀態。妊娠期女性體內雌激素大量增多，孕晚期可增至非孕期的1 000倍，從而導致凝血機制改變，血液流速減慢，血液處于高凝狀態。此種狀態可一直持續到產后數周[4]。（2）血流減慢。在增大子宮的壓迫下，下腔靜脈血液回流受阻。有研究表示，從妊娠25～29周開始至產后6周內，孕產婦下肢靜脈血流速可降低50%[5]。再加上剖宮產手術中麻藥的使用及術后臥床等，使得下肢靜脈叢壁松弛，靜脈叢內淤血，加劇血栓形成。（3）靜脈管壁損傷。剖宮產手術導致靜脈管壁損傷，使膠原纖維暴露，抗凝蛋白減少，血小板凝聚作用增強，促進血液凝固。上述因素綜合作用，使產婦剖宮產術后下肢深靜脈血栓形成率較高。若不盡早預防和治療將引發肺栓塞，進而威脅產婦生命健康。

D-二聚體是反映機體高凝狀態的常用標志物之一，濃度增高提示血栓前狀態。在健康人體血漿中含量很低，只有纖溶活性亢進和高凝狀態時才會大量產生[6-7]。作為纖維蛋白前體的纖維蛋白原是構成纖溶系統的重要成分之一，不僅參與血小板聚集，而且分解形成的纖維蛋白單體是血栓的重要成分。當機體纖溶活性增強時濃度上升。妊娠女性由于生理性變化凝血系統亢進，血液呈現高凝狀態，引發纖溶亢進，進而導致血漿內D-二聚體、纖維蛋白原含量增高[8]。通過觀察上述指標含量變化，可了解靜脈血栓的治療效果。本研究中術前2組D-二聚體水平、纖維蛋白原均高于正常值，符合上述推論。術后第4天該指標下降，但聯合組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），這與龐迤[9]的研究一致。血栓形成與凝血酶活性強弱有密切聯系。低分子肝素鈣分子量小，抗凝血活性因子Xa（FXa）作用強，不僅能抑制凝血酶活性，還參與血小板聚集，并降低暫時性血小板凝塊轉變為永久性血小板纖維蛋白凝塊的發生率，以達到抗血栓的目的，是臨床治療靜脈血栓的常用藥物。與普通肝素相比較，抗FXa與抗凝血酶的活性高達2～4倍，抗血栓作用遠大于普通肝素。而氣壓治療是從遠心端到近心端依次加壓放氣，能夠促進內皮細胞中一氧化氮的釋放，使血管舒張，肢體血液回流速度加快，改善下肢水腫的情況[10-11]。兩者聯合使用，可加快血液回流，抗血栓效果更強。因而接受低分子肝素鈣治療的聯合組下肢深靜脈血栓發生率低于單純氣壓治療的對照組，術后第3天、第5天聯合組產婦大、小腿圍差均低于對照組（P<0.05），提示對剖宮產術后產婦實施雙下肢氣壓治療儀聯合低分子肝素鈣治療可改善下肢腫脹情況，有效預防下肢深靜脈血栓形成。

本研究結果顯示，2組不良反應比較差異無統計學意義（P>0.05）。說明低分子肝素鈣不會增加不良反應發生率。分析原因，低分子肝素鈣對抗凝血因子Ⅱa 及其他抗凝血酶作用較弱，在抗血栓過程中不會被血小板Ⅳ因子所中和，并對纖維蛋白原的結合抑制作用影響較弱，因而不會增加出血等不良反應的發生率。2組術后第4天，活化部分凝血酶時間及凝血酶原時間比較差異無統計學意義（P>0.05），這是因為前者雖反映內源性凝血系統，但根據低分子肝素鈣的藥理作用特點，按規定劑量服用，造成影響較小。凝血酶原時間反映外源性凝血系統，而低分子肝素鈣主要作用于內源性凝血系統，在推薦劑量下，對其影響可忽略[11]。2組術后第4天血小板計數比較差異無統計學意義，猜測可能與觀察時間有關。低分子肝素雖可誘導血小板減少癥，但多發生于用藥5 d后，而本研究評估了術后第4天的2組血小板計數情況，在此時間血小板減少可能尚未出現。

綜上所述，雙下肢氣壓治療儀聯合低分子肝素鈣能夠有效預防剖宮產術后產婦下肢深靜脈血栓形成，且安全性好。

參考文獻

[1] 劉宏艷，阮仕珍.健康教育模式護理在子宮全切術后并發下肢深靜脈血栓形成的效果[J].血栓與止血學，2020，26（2）：321-322.

[2] 史作磊，王輝，于劍，等.孕產婦下肢深靜脈血栓形成的診治策略分析[J/CD].中國血管外科雜志（電子版），2021，13（2）：150-152.

[3] 喬艷妮，楊潔.拜阿司匹林聯合氣壓治療儀預防剖宮產后下肢靜脈血栓形成的效果[J].海南醫學，2019，30（15）：1956-1959.

[4] 黑國真，蔡蕊，李昱，等.血小板聚集率對產后下肢深靜脈血栓形成的預測價值及其可能機制[J].中國婦幼保健，2020，35（17）：3147-3150.

[5] 杜燕平.妊娠合并下肢靜脈血栓孕產婦的護理[J/CD].心血管外科雜志（電子版），2019，8（1）：134-135.

[6] ITOGA N K，ROTHENBERG K A，DESLARZES-DUBUIS C，et al.Incidence and risk factors for deep vein thrombosis after radiofrequency and laser ablation of the lower extremity veins[J].Ann Vasc Surg，2020，62：45-50.

[7] ZHANG W J，SU Y，LIU L，et al.Fibrinolysis Index as a new predictor of deep vein thrombosis after traumatic lower extremity fractures[J].Clin Chim Acta，2020，511（2）：227-234.

[8] 張雯，楊慧，羅青清，等.常用實驗室指標與產后靜脈血栓栓塞癥相關性研究[J].中國實用婦科與產科雜志，2021，37（1）：117-121.

[9] 龐迤.低分子肝素對剖宮產術后患者下肢深靜脈血栓形成的預防作用[J].中國婦幼保健，2019，34（19）：4448-4450.

[10] 朱夢春，楊玉金，王蘋，等.間歇充氣加壓裝置治療時長對關節置換術后深靜脈血栓形成的預防效果[J].護理研究，2020，34（2）：329-332.

[11] 張峰，陳雁南，楊立，等.低分子肝素預防婦科術后深靜脈血栓形成的Meta-分析[J].藥物評價研究，2018，41（4）：676-681.

（收稿日期：2023-06-11）