腫瘤患者化療間歇期癥狀管理的研究進展

吳媛媛　李春燕　周靜倩　洪慧敏　曹玲麗

【摘要】? 化療是惡性腫瘤治療的重要手段之一，可提高惡性腫瘤患者的生存率。但由于化療藥物對正常細胞的損傷，使得惡性腫瘤患者在治療過程中除了承受疾病相關的癥狀負擔，還不可避免地承受著化療不良反應相關的癥狀負擔，導致腫瘤患者在治療期間遭受較大的困擾，影響其日常生活，甚至可能會導致化療不得不中止，增加非計劃入院的可能，也會影響治療效果。在化療間歇期進行癥狀管理，可以幫助腫瘤患者應對相應的癥狀，提高其化療耐受性，提高治療效果，提高患者的生活質量。因此，就腫瘤患者化療間歇期癥狀管理的現有進展進行綜述。

【關鍵詞】? 腫瘤； 化療間歇期； 癥狀管理； 研究進展

Research progress in symptom management of tumor patients during intermission of chemotherapyWu Yuanyuan，Li Chunyan，Zhou Jingqian，Hong Huimin，Cao Lingli.The Jinhua Polytechnic of Medical College， Jinhua，Zhejiang? ?321000

【Abstract】? Chemotherapy is an important method in the treatment of tumor. For the patients，they not only experience the disease-related symptom burden， but also inevitably bear the symptom burden related to the side effects of chemotherapy during the course of treatment. The symptom management during the intermission of chemotherapy can reduce the symptom burden， improve the therapeutic effect and improve the quality of life of patients. This article reviews the current progress in symptom management of cancer patients during the Intermission of chemotherapy.

【Key Words】? Neoplasms； Chemotherapy； Symptom management； Research progress

中圖分類號：R473.5? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）25-0113-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.25.037

化療是惡性腫瘤治療過程中重要的手段之一，在提高惡性腫瘤患者生存率、改善疾病癥狀等方面發揮著重要作用。化療藥物會不同程度地損傷正常細胞，出現各種不良反應。隨著惡性腫瘤診治水平的提高，化療新藥物的研發和使用，腫瘤患者的生存率有所提高，但是伴隨疾病及治療所出現的一系列癥狀也對腫瘤化療患者造成極大的困擾。目前病床周轉率加快的總體形勢明顯，臨床上腫瘤化療患者的住院時間逐漸縮短，出現當天化療當天出院的情況，住院化療時間較短，在家休養時間較長。化療間歇期是指2次化療的相隔時間，是化療周期的調整期、修養期。惡性腫瘤患者在化療期間所承受的生理癥狀、心理癥狀等，都會使患者承受巨大的痛苦，對患者后續的治療產生影響，部分患者出現非計劃入院的情況，甚至不得不中止化療[1]。因此，在化療間歇期對治療的效果進行保障顯得尤為重要。患者在化療間歇期缺乏專業的醫學指導和有效的心理支持，迫切需要醫護人員提供一系列延續護理，滿足其健康照護及支持性需求。鑒于此，本文就惡性腫瘤患者在化療間歇期的癥狀管理進行綜述。

1? ? 惡性腫瘤患者化療間歇期的癥狀負擔

癥狀是患者主觀感受到的某些異常感覺或病態改變[2]。癥狀負擔是指患者在患病過程中出現的癥狀數量，包括癥狀總體個數、發生率、癥狀出現頻率、嚴重程度及困擾程度等。有研究表明，睡眠障礙、疲乏、疼痛、焦慮等是肺癌化療常見癥狀，且多以癥狀群形式存在，其發生率高達85.2%，帶給患者嚴重困擾[3]。徐一玲等[4]在160例非小細胞肺癌患者的調查中發現，

晚期非小細胞肺癌患者存在的癥狀困擾主要有情感癥狀群、疲乏癥狀群、病感癥狀群和胃腸道癥狀群，且胃腸道癥狀群和疲乏癥狀群是影響生活質量的主要因素。罹患惡性腫瘤疾病對患者來說是一種強烈的應激源，會使患者產生情緒應激反應。惡性腫瘤患者在整個化療過程中承受著較大的痛苦，精神處于持續緊張的狀態。王婭囡等[5]研究發現，惡性腫瘤患者在軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性等方面評分均高于常模水平，因此需要關注患者的心理健康管理。

1.1? ? 化療相關不良反應的癥狀負擔? ? 除癥狀負擔外，化療相關并發癥的出現會使得患者對化療產生疲乏，不愿繼續接受化療。例如，患者化療后會出現味覺變化、食欲不振、吞咽困難等改變，影響營養攝入，合理的營養咨詢和心理疏導等可以改善患者的營養攝入情況，提高化療耐受性、生存率和生活質量。蔣妮等[6]在對1 011例惡性腫瘤化療患者的調查中發現，惡性腫瘤患者化療相關癥狀發生率最高依次是胃口差、疲勞、惡心、睡眠不安、苦惱，嚴重程度顯著的分別是疲勞、惡心、嘔吐、睡眠不安、苦惱、胃口差。

1.2? ? 不同化療階段的癥狀負擔變化? ? 惡性腫瘤患者在化療后經歷著各種癥狀，不同階段出現的癥狀有所不同，癥狀的嚴重程度也有所不同。盧才菊等[7]在研究中著重關注到了肺癌患者化療間歇期癥狀及延續護理的認知需求，研究表明，隨著化療的進行，肺癌患者的癥狀負擔出現改變，例如肺癌患者在化療間歇期間癥狀困擾發生率最高的是情緒困擾，且化療次數越多癥狀負擔會越重。韓燕紅等[8]通過治療相關性列表、卡式評分量表對肺癌患者進行調查，發現各個（第1、3、5）化療周期后患者承擔的味覺改變、食欲下降、惡心、嘔吐、體質量下降等25 種化療相關癥狀的發生率呈現上升趨勢，而食欲下降、惡心、嘔吐、感覺疲乏、抑郁、瘀傷、脫發、靜脈給藥化療處疼痛、睡眠困難和便秘10種癥狀在第5化療周期后的嚴重程度顯著高于第1化療周期后，惡心、感覺疲乏、抑郁及睡眠困難在第3化療周期后的嚴重程度也顯著高于第1化療周期后。陳依琳等[9]在對結腸癌化療患者的調查中發現，在化療早期，惡心和食欲不振發生率較高；化療中期，以惡心、食欲不振、疲乏和手足麻木的發生為主，其中疲乏發生率最高；化療晚期，手足麻木、疲乏和食欲下降的發生率均在50%以上，其中手足麻木的發生率最高。

2? ? 惡性腫瘤患者化療間歇期的癥狀管理工具

目前對于惡性腫瘤患者的癥狀評估工具較為多樣，如普適性癥狀測評量表、安德森癥狀評估量表、記憶癥狀評估量表等。其中，安德森癥狀評估量表目前在我國有多個特異性模塊的開發，如中文版安德森腦腫瘤癥狀評估量表、安德森癥狀評估量表大腸癌模塊、肺癌模塊。

中文版安德森腦腫瘤癥狀評估量表由安德森癌癥中心漢化，并由蒲樹英等[10]于2021年進行信效度檢驗。該量表共2個部分，28個條目。其中第一部分為22個癥狀評估條目，包括13個核心癥狀和9個腦腫瘤特異性癥狀；第二部分為6個癥狀干擾評估條目，用以評估癥狀對患者日常生活的干擾程度。該量表采用10級評分法，0分表示無癥狀和癥狀未帶來干擾，10分表示癥狀達到能想象的最嚴重程度和癥狀帶來嚴重干擾。總分越高說明癥狀越嚴重，癥狀困擾度越高。探索性因子分析結果顯示，22個癥狀評估條目提取了6個公因子，累計方差貢獻率為63.14%；6個癥狀干擾條目提取了1個公因子，累計方差貢獻率為63.37%。總量表的Cronbach's α系數為0.920。

安德森癥狀評估量表（大腸癌模塊）由顧銘[11]于2019年在原有胃腸道癌癥模塊基礎上修正而來，并進行了信效度檢驗。該量表主要包含9個條目，包括腹瀉、便秘、腹脹、大便形狀改變（血便/黏液便）、大便習慣改變（大便變細/大便次數增多）、里急后重、體質量下降、恐懼、情緒低落。0～10分評級，0分代表沒有該癥狀，10分代表該癥狀達到了能想象的最嚴重程度，分數越高代表癥狀越嚴重。總分1～3分為輕度，不影響睡眠；4～6分為中度；7～9分為重度，由于該癥狀無法入睡或由睡眠中驚醒。該模塊提取了3個公因子，分別為“消化-吸收”“排泄”和“心理”，累計方差貢獻率為65.30%。大腸癌模塊的Cronbachs α系數為0.880。

國內修訂版安德森癥狀評估量表（肺癌模塊）在安德森癌癥中心研制的肺癌模塊基礎上進行修訂，并進行信效度檢驗[12]。該修訂量表主要包含6個癥狀條目，包括咳嗽、咳痰、咯血、胸悶、體質量下降和氣短。0～10分進行評級，0分代表沒有該癥狀，10分代表該癥狀達到了患者能想象的最嚴重程度，分數越高代表癥狀越嚴重。修訂版肺癌模塊的Cronbachs α系數為0.773，安德森癌癥中心研制的肺癌模塊的Cronbachs α系數為0.914，兩者結合的總量表Cronbachs α系數為0.922。

部分學者探索通過其他類型的工具進行癥狀評估與管理。例如，王艾君等[13]以奧馬哈系統為框架構建惡性腫瘤患者化療間歇期延續護理敏感指標體系，通過Delphi專家咨詢法對指標進行檢測，該評價指標主要集中于惡性腫瘤患者的共性問題，覆蓋面較廣。彭健等[14]以COSMIN為指導，開發胃腸道惡性腫瘤患者化療期間自我管理測評工具，具有良好的信效度，用以測評胃腸道腫瘤化療患者的自我管理情況，包括軀體癥狀管理、用藥相關管理、營養管理、醫療合作與信息獲取、情緒管理、角色管理6個方面。鄒寶華等[15]在研究中探索了癥狀日記應用于惡性腫瘤患者癥狀調查中的可行性，通過患者每天填寫癥狀日記，分析惡性腫瘤患者的癥狀變化，并由患者及主管醫生對癥狀日記的使用作出評價，大部分患者認可該日記，并表示不會造成負擔，大多數主管醫生認為癥狀日記設計合理，能提高查房效率。

3? ? 遠程醫療在化療間歇期癥狀管理中的應用

惡性腫瘤患者的健康管理能較好地監測其身體素質，改善身體狀況。結合其癥狀負擔，處于不同治療階段的腫瘤化療患者，其癥狀管理的側重點可能有所不同。惡性腫瘤患者化療間歇期的癥狀管理是動態的、全面的。目前對惡性腫瘤患者化療間歇期的癥狀管理大多采取隨訪的形式進行，包括電話隨訪、網絡隨訪等方式。電話隨訪可以為患者提供個體化指導，優勢在于經濟、方便，但失訪率高、拒訪率高、效果存在爭議。在電話隨訪的過程中，醫務人員僅僅依靠患者或患者家屬的描述即作出判斷，并不能很好地對患者的情況作出客觀的評價。門診訪視作為一種常用的、通用的、有效的延續護理方式，具有比較高的專業性，患者能得到醫務人員有效的指導，但他們的主動性、地域性等都會對訪視的效果產生較大影響。家庭隨訪可以實地考察患者具體情況，當場發現問題、解決問題，從而實施針對性的健康教育與指導，可以有效解決患者疾病及護理相關問題，效果較好。但我國社區護士、專科護士的人才隊伍缺口較大，做到全覆蓋的家庭訪視難度較大。而網絡隨訪的優勢在于能夠科學地保留數據，醫務人員在特定時間里統一處理反饋的問題，可基于QQ、微信等網絡平臺進行，還可利用“延續護理APP”等軟件系統進行。

網絡隨訪作為新興起的隨訪方式，受到了較為廣泛的關注，遠程醫療的相關應用逐步興起，往往通過網絡健康管理平臺對腫瘤化療患者進行癥狀管理。戴維等[16]建立基于電子化患者報告結局（ePRO）的癥狀管理系統，通過癥狀監測、預警和干預系統，對擬行手術治療的肺癌患者進行癥狀管理，該系統在癥狀干預方面相對欠缺，以醫生手動干預為主，在一定程度上可能增加個體醫生的負擔，考慮進一步改善，將癥狀進行分級處理。顧玲俐等[17]通過文獻查閱、質性訪談和專家咨詢，構建化療相關惡心嘔吐（CINV）癥狀管理信息平臺（主要通過微信公眾號實施信息管理），借助“化療助手”“健康教育”模塊對惡性腫瘤化療患者惡心嘔吐癥狀進行管理，主要包括癥狀的自我評估和宣教，醫護人員可通過電腦端實時查看患者信息、掌握患者疾病動態、采集數據資料，實現醫、護、患多維度管理。

MOONEY K H等[18]在研究中通過家庭癥狀照護系統（symptom care at home，SCH）監測惡性腫瘤化療患者的相關癥狀。該家庭癥狀照護系統主要有4個部分：每天自動監測11個化療相關癥狀、根據癥狀自動提供自我管理指導、不良癥狀的自動報警系統以及癥狀指南。對整個化療療程（或以6個月為療程）進行監測后，發現疲勞是最常見的癥狀，其次是疼痛、睡眠困難和惡心等，通過家庭癥狀照護系統提供自我管理指導，可以顯著減輕患者在化療間歇期的癥狀負擔。ZHU J M等[19]也在研究中探討了以學習中心、討論中心、專家咨詢和你的故事4個板塊構成的乳腺癌電子支持項目APP（the breast cancer e-support program，BCS）來進行乳腺癌患者的癥狀管理。CODLBRANOT A等[20]研究指出，癥狀日記也是幫助惡性腫瘤患者在化療間歇期進行癥狀管理的有效措施，大部分患者認為癥狀日記能幫助他們與醫務人員進行更好地溝通，幫助他們在家能及時處理癥狀。

4? ? 小結

基于現有的醫療環境，惡性腫瘤患者化療住院時間越來越短，在家休養時間越來越長。為了減輕患者的癥狀負擔，提高生活質量，惡性腫瘤患者在化療間歇期的癥狀管理十分必要。惡性腫瘤患者在化療期間承受的癥狀負擔主要有惡心嘔吐、情緒困擾、疲乏等，他們主要的癥狀管理需求在于改善癥狀、提高身體素質、尋求專業幫助等。隨著網絡技術的應用廣泛，多數學者不斷探究如何依托網絡平臺來對腫瘤患者化療間歇期的癥狀進行監測，如何依托網絡平臺對患者進行癥狀管理，并取得了一定的研究成果。在后續的研究中，可以考慮如何應用于腫瘤患者的癥狀管理中。除此之外，考慮針對不同類型的惡性腫瘤患者、不同的化療方案、不同程度的癥狀負擔，如何進行分類、分級的癥狀管理不失為一個研究方向。

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（收稿日期：2023-06-16）