以助產(chǎn)士為主體的保健指導(dǎo)對(duì)妊娠期合并糖尿病孕婦心身影響的研究

楊曉慧 時(shí)軍輝 賀 壘 陳小霞

1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第五臨床學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003；2.新鄉(xiāng)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，河南新鄉(xiāng) 453003

妊娠期合并糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）為首次發(fā)生在妊娠期的糖尿病或不同程度的葡萄糖不耐受，不包括糖尿病婦女在孕期出現(xiàn)的高血糖，屬于妊娠期特發(fā)疾病[1]。最新流行病學(xué)研究顯示：GDM 全球發(fā)病率為3.96%～6.8%，我國(guó)GDM 發(fā)病率高達(dá)18.9%[2]。GDM 屬高危妊娠，若不及時(shí)控制，會(huì)誘發(fā)妊高征、巨大兒、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局，威脅母嬰安全[3-4]。另外，約有50%的GDM 患者妊娠結(jié)束后會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為2 型糖尿病，且后代在青少年時(shí)期易出現(xiàn)糖耐量異常、肥胖，成年后易患高血壓、糖尿病、冠心病等[5-7]。現(xiàn)階段針對(duì)GDM 孕婦的主要護(hù)理干預(yù)措施是飲食、運(yùn)動(dòng)以及健康宣教，但根據(jù)實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，上述護(hù)理干預(yù)在實(shí)際臨床應(yīng)用中存在一定的局限性，如針對(duì)GDM患者的許多護(hù)理干預(yù)極容易受到孕婦本人、親朋及周邊環(huán)境等外部因素的影響，使妊娠結(jié)局沒(méi)有好的轉(zhuǎn)歸。因此，有必要采取科學(xué)有效的孕期保健措施提高GDM 孕婦的血糖控制水平，減輕焦慮，增強(qiáng)自我管理能力。本研究旨在探討以助產(chǎn)士為主導(dǎo)的保健指導(dǎo)以提高GDM 孕婦自然分娩率，為改善分娩結(jié)局提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2022 年4—8 月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第五臨床學(xué)院（本院）定期產(chǎn)檢的GDM孕婦作為研究對(duì)象，共60 例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30 例。觀察組平均年齡（26.87±2.97）歲，對(duì)照組平均年齡（27.56±2.92）歲；觀察組平均體重指數(shù)（body mass index，BMI）（20.67±2.61）kg/m2，對(duì)照組平均BMI（20.19±2.54）kg/m2；觀察組平均空腹血糖（6.36±0.57）mmol/L，對(duì)照組平均空腹血糖（6.47±0.60）mmol/L。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。孕婦及家屬均知情同意并簽署“知情同意書(shū)”，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批號(hào)：2019（006）]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠24～28 周行常規(guī)75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）呈陽(yáng)性且單胎妊娠的初產(chǎn)婦；②年齡18～34 歲；③文化程度初中及以上，理解并愿意配合；④既往無(wú)任何疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神認(rèn)知功能障礙者；②身體活動(dòng)受限者；③合并心臟病及子癇前期等其他產(chǎn)科合并癥者；④糖尿病家族史；⑤高齡產(chǎn)婦。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途因各種原因終止妊娠者；②中途退出與失訪者；③需要使用降糖藥物治療者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)孕期保健模式。常規(guī)進(jìn)行孕期保健指導(dǎo)，由圍產(chǎn)期保健門診人員向孕婦及家屬講解妊娠分娩相關(guān)知識(shí)，且進(jìn)行相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)應(yīng)的健康教育。觀察組在對(duì)照組常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上實(shí)施由助產(chǎn)士主導(dǎo)的針對(duì)GDM 孕婦的孕期保健干預(yù)措施，具體步驟如下：①根據(jù)孕前的BMI 值、孕期增重及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等數(shù)據(jù)，測(cè)算出GDM 孕婦每日所需能量，制訂合理科學(xué)飲食計(jì)劃：GDM 孕婦飲食應(yīng)涵蓋各類營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，15%～20%優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、20%脂肪及50%～60%碳水化合物，并增加適量的蔬菜、豆類、堅(jiān)果等膳食纖維食物比例，有助于維持降糖效果。同時(shí)，多攝入維生素及微量元素豐富的食物，并適當(dāng)增加攝入富含鉻、鈣和鐵豐富食物，嚴(yán)格限制食鹽攝入量。按照每餐七分飽的原則合理分配每餐飲食所含能量（早餐含10%、午餐含30%、晚餐占30%）；中間加餐1～2 次，并在睡前合理加餐一次，以便孕期目標(biāo)體重增長(zhǎng)控制在10～12 kg，從而促進(jìn)自然分娩。②結(jié)合孕婦自身情況，常選擇飯后1 h 運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生低血糖。選擇安全運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目如孕婦操、慢走及瑜伽等，運(yùn)動(dòng)時(shí)間及強(qiáng)度范圍：每天運(yùn)動(dòng)30 min，每周至少進(jìn)行5 d 運(yùn)動(dòng)，或者每周進(jìn)行90 min 的中等強(qiáng)度鍛煉，同時(shí)參考目標(biāo)心率，29 歲以下的目標(biāo)心率為102～124 次/min，39 歲以下的目標(biāo)心率為101～120 次/min；同時(shí)運(yùn)動(dòng)前后喝大量水補(bǔ)充體液。③強(qiáng)化GDM 患者自我管理意識(shí)，加強(qiáng)血糖自我監(jiān)測(cè)力度，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)水平及時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)，28 周后的每天早、中、晚在固定時(shí)間自數(shù)胎動(dòng)3 次，每周堅(jiān)持孕檢。并交代注意事項(xiàng)。此外，還應(yīng)全面評(píng)估孕婦整體狀況，合理選擇終止妊娠的時(shí)間和方式。④孕早期助產(chǎn)士根據(jù)孕婦的心理狀況制訂心理干預(yù)方案，以最大程度樹(shù)立孕產(chǎn)婦及家屬心理抗壓能力，以便積極面對(duì)各種狀況。孕中后期建立一對(duì)一的心理干預(yù)策略，緩解孕婦心理壓力，其次，在孕婦住院期間，營(yíng)造一個(gè)溫馨、舒適與安靜的分娩環(huán)境。最后，增強(qiáng)孕婦自信，積極地面對(duì)孕期和分娩，從而改善妊娠結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[8]是由Zung 編制的，共20 個(gè)條目組成，該量表采用4 級(jí)評(píng)分，主要評(píng)定項(xiàng)目所定義的癥狀出現(xiàn)的頻度，其標(biāo)準(zhǔn)為：“1”為沒(méi)有或很少時(shí)間；“2”為小部分時(shí)間；“3”為相當(dāng)多的時(shí)間；“4”為絕大部分或全部時(shí)間（其中1、2、3、4 均指計(jì)分分?jǐn)?shù)）。該量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α 系數(shù)為0.806，將20 個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得，再乘以1.25 以后取得整數(shù)部分，就得到標(biāo)準(zhǔn)分。標(biāo)準(zhǔn)分越高，癥狀越嚴(yán)重。焦慮總分＜50 分者為正常；50～60 分者為輕度，61～70分者是中度，＞70 分者是重度焦慮。②GDM 患者自我管理：采用祁夢(mèng)君[9]編制的妊娠期糖尿病自我管理能力問(wèn)卷，共26 個(gè)條目，包括4 個(gè)維度：GDM 相關(guān)知識(shí)、管理方法與行為、態(tài)度與信念及社會(huì)支持，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，1 分為非常不同意，5 分為非常同意，各維度得分為所屬各條目得分之和，得分越高與自我管理能力成正比，Cronbach’s α 系數(shù)為0.93。③每周選取固定一天測(cè)量三餐前、三餐后2 h 血糖值，使用固定的血糖儀進(jìn)行測(cè)量，分娩后收集患者妊娠結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組GDM孕婦分娩結(jié)局比較

觀察組妊高征、剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、羊水異常、羊水污染、胎膜早破、產(chǎn)后出血及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。兩組前置胎盤發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組GDM孕婦分娩結(jié)局比較[n（%）]

2.2 兩組GDM孕婦干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較

干預(yù)前兩組孕婦SAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后兩組孕婦SAS 評(píng)分均明顯降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組GDM孕婦干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較（分，）

表2 兩組GDM孕婦干預(yù)前后焦慮評(píng)分比較（分，）

2.3 兩組GDM孕婦血糖控制情況比較

干預(yù)后孕28～38 周兩組孕婦空腹血糖逐漸降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組GDM孕婦血糖控制情況比較（mmol/L，）

表3 兩組GDM孕婦血糖控制情況比較（mmol/L，）

2.4 兩組GDM孕婦干預(yù)前后自我管理得分比較

兩組患者干預(yù)前GDM 相關(guān)知識(shí)、管理方法與行為、態(tài)度與信念及社會(huì)支持四個(gè)維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后觀察組上述四個(gè)維度得分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組GDM孕婦干預(yù)前后自我管理得分比較（分，）

表4 兩組GDM孕婦干預(yù)前后自我管理得分比較（分，）

注 GDM：妊娠期合并糖尿病

3 討論

GDM 嚴(yán)重威脅母嬰健康，GDM 孕婦及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平及自我管理能力直接影響血糖的控制、妊娠分娩結(jié)局及生存預(yù)后。本研究應(yīng)用助產(chǎn)士主導(dǎo)的孕期保健對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。統(tǒng)計(jì)分析兩組GDM 孕婦妊娠結(jié)局，結(jié)果顯示，觀察組妊娠高血壓、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、羊水污染、胎膜早破、產(chǎn)后出血及胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。羊水指數(shù)異常和胎膜早破是GDM患者常見(jiàn)的不良妊娠結(jié)局，羊水異常可增加GDM 孕婦早產(chǎn)、引產(chǎn)及胎膜早破等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。胎膜早破不僅增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，而且增加剖宮產(chǎn)及母嬰感染概率[13]，導(dǎo)致上述不良妊娠結(jié)局的原因就是因?qū)m內(nèi)高血糖。同時(shí)，觀察組剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，究其根本原因是觀察組孕婦通過(guò)助產(chǎn)士制訂的健康教育方案，提高了患者自我管理能力，重視體質(zhì)管理。此外，孕婦面對(duì)將要產(chǎn)生的分娩宮縮痛易產(chǎn)生恐懼，面對(duì)將要經(jīng)歷的不確定的產(chǎn)程時(shí)間及經(jīng)過(guò)極易發(fā)生焦慮。而GDM 孕婦還要面對(duì)血糖升高帶來(lái)母嬰并發(fā)癥，其焦慮程度更甚，而焦慮若持續(xù)存在不僅影響睡眠質(zhì)量，還會(huì)加劇血管收縮，使子宮動(dòng)脈的阻力增加，不利于胎兒的生長(zhǎng)，進(jìn)而導(dǎo)致早產(chǎn)、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)率升高、胎兒窘迫及產(chǎn)后出血等不良結(jié)局[14]。魏小清等[15]研究顯示心理行為干預(yù)可較好控制GDM 孕婦血糖水平，孕婦心理狀態(tài)佳，且自我護(hù)理能力提升，妊娠并發(fā)癥率低，妊娠結(jié)局良好，值得應(yīng)用及推廣。本研究顯示，干預(yù)前兩組孕婦均則存在一定焦慮程度，而干預(yù)后兩組患者SAS 評(píng)分均明顯下降，而觀察組SAS評(píng)分則下降更為明顯，同時(shí)中重度焦慮程度所占比例亦下降更為明顯，主要是由于助產(chǎn)士主導(dǎo)的孕期保健能夠耐心解答孕婦各種疑惑，有助于緩解焦慮抑郁情緒。因此，通過(guò)科學(xué)有效的心理疏導(dǎo)，能讓患者及家屬以一種積極心態(tài)自然冷靜地面對(duì)現(xiàn)實(shí)，并逐漸培養(yǎng)出健康生活方式，從而減少孕婦產(chǎn)前焦慮情緒。

自我管理方式的加強(qiáng)對(duì)GDM 孕婦良好的妊娠結(jié)局轉(zhuǎn)歸起到事半功倍的作用，提高患者自我管理能力有利于推動(dòng)GDM 患者改變不良生活方式，從而更加積極接受干預(yù)措施，改善分娩結(jié)局[16-17]。本研究比較GDM 自我管理能力得分，觀察組自我管理能力提升更為顯著，表明助產(chǎn)士主導(dǎo)的孕期保健能夠顯著提升GDM 患者自我管理能力，從而幫助患者建立良好的生活方式，控制血糖水平，促進(jìn)母嬰健康。

綜上所述，助產(chǎn)士為主體的保健指導(dǎo)應(yīng)用于GDM 患者可減少妊娠合并癥的發(fā)生，提高自然分娩率，有效控制血糖水平，減輕焦慮，建立健康生活方式，改善分娩結(jié)局，促進(jìn)了母嬰健康，值得臨床推廣。