氣陰兩虛型2型糖尿病自我血糖監測與持續葡萄糖監測在評估血糖控制方面的比較及相關因素

陸施婷 張 晟 陳 月

上海市寶山區中西醫結合醫院內分泌科，上海 201900

2 型糖尿病是一種以慢性血清葡萄糖水平升高、體內脂代謝異常為特征的常見代謝性疾病，據國際糖尿病聯盟（The international diabetes federation，IDF）發布的數據顯示[1]，2019 年全球成人（20～79 歲）的糖尿病患病率約為9.3%，而我國成人糖尿病患病率高達12.8%，患病人數位居全球第一[2]。越來越多的研究顯示血糖波動是糖尿病患者發生大血管、微血管、周圍神經及認知功能障礙等并發癥的危險因素，推動糖尿病并發癥的發生發展[3]。基于此，國際上提出“精細降糖，平穩達標”的糖尿病治療新理念，即在關注糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖達標率的同時，盡量減少血糖波動的幅度及頻率[4]。血糖監測在糖尿病精細化管理中的重要性可見一斑，目前血糖波動的監測包括長期血糖波動監測及短期血糖波動監測。糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c）、測定血糖的標準差（standard deviation，SD）及變異系數（variation coefficient，CV）可作為長期血糖波動監測的評估指標，而短期血糖波動監測包括動態血糖監 測（continuous glucose monitoring system，CGM）和自我血糖監測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）。HbA1c 作為評價長期血糖控制的“金標準”，存在評估“延遲效應”，尚不能全面及時地反應高、低血糖的變化，臨床具有局限性，動態血糖監測應運而生[4-5]。2020 年中國2 型糖尿病防治指南將24 h 內葡萄糖在目標范圍內時間（time in Range，TIR）作為評估血糖波動的新指標，CGM 作為TIR的最佳計算工具，可直觀并全面反映血糖情況[6-7]。

由于目前連續葡萄糖監測技術無須指尖葡萄糖校驗，相應皮下組織液血糖較指尖血糖滯后3～5 min，受藥物、水腫、操作技術要求影響，且價格偏高，尚未全面普及，而TIR 的計算尚可通過SMBG進行，探索更經濟的TIR 計算方法有其必要性。有研究表明，血糖波動的產生以脾氣虧虛、脾不散精為使動環節，進而致五臟生克逆亂，全身氣機升降出入失常，氣化聚合離散失司，水谷精微代謝失衡，從而導致血糖波動幅度增大[3]。本研究通過比較氣陰兩虛型2 型糖尿病患者分別使用SMBG 與CGM來評估血糖控制相關指標的差異及分析血糖波動相關因素，以期為今后的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2022 年7 月至2023 年2 月于上海寶山區中西醫結合醫院內分泌科住院確診的氣陰兩虛型2 型糖尿病患者66 例，其中男33 例，女33 例，平均年齡（62.38±14.72）歲，平均病程9.50（3.00，12.00），平均9.50 年。根據預估糖化血紅蛋白（estimated hemoglobin A1C，eHbA1c）水平分為eHbA1c ≥7%組51 例及eHbA1c 水平＜7%組15 例，兩組性別、病程、體重指數（body mass index，BMI）、腰圍比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會通過。

表1 患者一般資料比較

1.2 診斷標準

（1）糖尿病診斷標準：符合1999 年WHO 糖尿病診斷標準[6]。（2）中醫辨證診斷標準：參照《糖尿病中醫防治指南》[8]制訂。氣陰兩虛證主癥：①咽干口燥；②口渴多飲；③神疲乏力；④氣短懶言；⑤形體消瘦。次癥：①腰膝酸軟；②自汗盜汗；③五心煩熱；④心悸失眠。舌象：舌紅少津，苔薄白干或少苔。脈象：脈弦細數。具備主癥2 項，或主癥1 項+次癥2 項，結合舌脈即可診斷。

1.3 排除標準

合并糖尿病急性并發癥患者：糖尿病性酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、高血糖高滲狀態患者；嚴重感染患者。

1.4 方法

收集兩組性別、年齡、身高、體重、BMI、糖尿病病程、腰圍、超敏C 反應蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）、肝腎功能、血脂。研究開始前為患者佩戴CGM 持續監測血糖，佩戴3～14 d。在此期間，SMBG 采用以葡萄糖脫氫酶為檢測原理的強生穩悅智優血糖儀測定指尖血糖，每日監測空腹血糖、三餐后2 h 血糖、臨睡前血糖、凌晨3 點血糖共7 次血糖，患者住院期間由護士完成，三餐均是由醫院營養科提供的糖尿病飲食。根據患者住院時間出具動態血糖監測報告，其中血糖控制目標設定為3.9～10.0 mmol/L，讀取監測報告中TIR、24 h 葡萄糖高于目標范圍時間（time above Range，TAR）、24 h 葡萄糖低于目標范圍內時間（time below range，TBR）和平均血糖（mean blood glucose，MBG）。以相同的血糖控制目標，計算SMBG 所測得的指尖血糖TIR、TAR、TBR 及MBG，比較SMBG 與CGM 在上述指標中的差異。

1.5 統計學處理

采用Epidata 軟件建立數據庫，雙人雙機獨立錄入數據。采用統計學軟件SPSS 22.0 進行統計分析，定性資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，定量資料服從正態分布時，采用（）表示，采用獨立樣本t檢驗，配對設計使用配對t檢驗；定量資料不服從正態分布時，配對設計使用Whilcoxon 符號秩和檢驗，兩指標之間的相關性使用Pearson 相關性分析，P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SMBG與CGM在MBG、TIR、TAR、TBR比較

SMBG 與CGM 在血糖控制水平相關的指標中，MBG、TIR、TAR、TBR 差異具有統計學意義（P＜ 0.05），且SMBG 法測得的MBG、TAR 高于CGM 法；SMBG法測得的TIR、TBR 低于CGM 法。見表2。

表2 SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

表2 SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

注 MBG：平均血糖；TIR：24 h 葡萄糖目標范圍內時間；TAR：24 h葡萄糖高于目標范圍時間；TBR：24 h 葡萄糖低于目標范圍內時間

2.2 按eHbA1c水平分組后SMBG與CGM在MBG、TIR、TAR、TBR比較

為進一步分析潛在信息，根據CGM 報告中的eHbA1c 7.0% 為切點進行分組。eHbA1c ≥7.0%組中男24 例，女27 例，平均年齡（65.20±12.19）歲；eHbA1c＜7.0% 組中男9 例，女6 例，平均年齡（52.80±18.65）歲，兩組性別、病程、BMI、腰圍比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05）。

eHbA1c ≥7.0% 組SMBG 和CGM 兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR 比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），且SMBG 法測得的MBG、TAR 高于CGM法；SMBG 法測得的TIR、TBR 低 于CGM 法（表3）。eHbA1c＜7.0%組SMBG 和CGM 兩種方法在TIR 方面一致（P＞ 0.05），在MBG、TAR、TBR 比較，差異有統計學意義（P＜ 0.05），且SMBG 法測得的MBG、TAR 高于CGM 法；SMBG 法測得的TBR 低于CGM 法。見表4。

表3 eHbA1c≥7.0%組SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

表3 eHbA1c≥7.0%組SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

注 MBG：平均血糖；TIR：24 h 葡萄糖目標范圍內時間；TAR：24 h葡萄糖高于目標范圍時間；TBR：24 h 葡萄糖低于目標范圍內時間

表4 eHbA1c＜7.0%組SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

表4 eHbA1c＜7.0%組SMBG與CGM兩種方法在MBG、TIR、TAR、TBR比較（）

注 MBG：平均血糖；TIR：24 h 葡萄糖目標范圍內時間；TAR：24 h葡萄糖高于目標范圍時間；TBR：24 h 葡萄糖低于目標范圍內時間

2.3 SD、CV、TIR的相關因素分析

本研究結果顯示，SD 與BMI、甘油三酯（Triglyceride，TG）的相關性，差異有統計學意義（P＜ 0.05），且SD 與BMI、TG 呈負相關，隨著SD 的增加，BMI、TG 逐漸降低，且r=-0.243、-0.247；CV 與TG 呈負相關，隨著CV 的增加，TG 逐漸降低，r=-0.265；TIR 與BMI 呈正相關，隨著TIR 增加，BMI 也逐漸增加。見表5～7。

表5 SD的相關因素分析

表6 CV的相關因素分析

表7 TIR的相關因素分析

3 討論

本研究結果顯示，總體上SMBG 和CGM 得出的數據在MBG、TIR、TAR、TBR 方面不完全一致。eHbA1c＜7%組，TIR 指標較一致，但eHbA1c ≥7%組，MBG、TIR、TAR、TBR 仍不完全一致。結合患者SMBG 數據情況，eHbA1c＜7%組患者血糖控制尚佳且低血糖發生風險較低，初步考慮當血糖控制良好且低血糖發生風險較低時，SMBG 與CGM 在計算TIR 方面較一致。TIR 反映24 h 內葡萄糖在目標范圍內（3.9～10.0 mmol/L）時間或其所占百分比，目前最為評價血糖波動指標被列入指南。作為TIR 的兩種不同算法，比較兩者計算的差異可指導今后的臨床評估。CGM 通過皮下置入傳感器監測組織間液血糖，無須掃描，實時在手機上顯示血糖數值，每5 分鐘更新1次，每天記錄288 個血糖值，最長連續監測14 d，具有監測頻率高、持續時間長的特點，而SMBG 仍是目前大部分2 型糖尿病患者主要監測血糖的方式。本研究總結得出SMBG 法測得的MBG、TAR 高于CGM 法；SMBG 法測得的TBR 低于CGM 法；除eHbA1c＜7%組TIR 一致外，SMBG 法測得的TIR 低于CGM 法。有研究顯示，當血糖水平較低時，因神經系統損傷或者低腎上腺素等原因，發生低血糖風險增高，但SMBG可能無法識別許多低血糖[9]，CGM 可發現更多的低血糖，因此TBR 高于SMBG 法。本研究結果顯示，CGM平均血糖結果低于指尖血糖[10]。

糖尿病發病病程遷延，病機以陰虛為本，燥熱為標，病位在肺、脾胃、腎。《素問·通評虛實論》曰：“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，病久人體正氣耗傷，病初之肺胃津液耗傷逐漸轉為肝腎精血不足，氣陰兩虛證為糖尿病常見的證型。血糖波動與機體陰陽失衡密切相關，其表現為高血糖與低血糖交替出現，與糖尿病慢性并發癥的發生發展息息相關。臨床研究發現氣陰兩虛型患者的餐后血糖波動更為明顯，黎明現象也較為突出[11]，氣陰兩虛證日內與日間血糖波動較高，且血糖波動幅度越大，因此，臨床上也更關注糖尿病氣陰兩虛證的診治。糖尿病病程遷延，久病必虛，陰損及氣，氣損及陰，陰氣互損，為樞機階段，氣虛漸之，陰損及陽則必致陰陽兩虛，病進益甚。陰陽消長，互有爭勝，其病時好時壞，時進時退，時寒時熱，平穩狀態失調，血糖波動易于增加[12]。當血糖變異大或外周組織灌注不足時，結果存在偏差，因此TIR、TAR 不一致，TAR 偏低，TIR 偏高。

本研究顯示SD 與BMI、TG 呈負相關；CV 與TG呈負相關；TIR 與BMI 呈正相關，與部分研究結果一致。研究發現2 型糖尿病患者血糖波動與BMI、TG 有關，較大BMI 患者的血糖波動幅度更低[13-15]，且隨血糖波動幅度的增大，血漿TG 濃度逐漸增加[16]。考慮BMI 較大的患者，血糖控制穩定性更佳，因而TIR 達標率更高。

本研究入組患者樣本量較小，選取的患者血糖變異比較大，且通過預估糖化血紅蛋白分組后，未達標的患者偏多，結果可能存在局限性，今后將進一步擴大樣本量，完善入組患者的結構，以進一步驗證兩種評價方法的比較結果及分析相關因素。

綜上所述，2 型糖尿病患者在評價血糖控制情況時，仍應綜合考慮糖化血紅蛋白、指尖血糖、血糖波動指標等因素。BMI 較大、TG 較低的患者血糖波動相對較低，提示我們同時關注糖脂代謝、內臟脂肪等情況，以期全面管理患者。